RESUMEN
El presente trabajo es un estudio observacional descriptivo de un paciente con labio y paladar hendido, el cual es tratado con un conformador nasal bilateral. El uso de los conformadores nasales en la ortopedia prequirúrgica ayuda a manipular la depresión del área nasal, da proyección a la punta nasal y simetría a las mismas, así como pueden lograr una elongación de la columnela. Este tipo de conformador se puede utilizar desde el momento del nacimiento en aquellos pacientes con fisura palatina bilateral y se puede seguir utilizando en pacientes después de la queiloplastia. El uso del conformador ayuda a manipular la depresión nasal, simetría de las fosas nasales y producir elongación de la columnela. Materiales y métodos. El conformador está elaborado con acetato rígido del número 60, alambre de acero 0.028, acrílico transparente rápido, pistola de silicón térmica y elásticos para tracción del conformador.
ABSTRACT
This work is a descriptive study of a patient with cleft lip and palate, which is treated with a bilateral nasal former. Nasal molding use in presurgical orthopedics helps manipulate depressed nasal area, gives the nasal tip projection and symmetry thereto, and can achieve an elongation of the columella. Such shaping can be used from the time of birth in patients with bilateral cleft palate and can still be used in patients after cheiloplasty. The use of the shaping aid to manipulate the nasal depression symmetry produce nostrils and columella elongation. Materials and methods. The former is made from rigid acetate 60th, 0.028 steel wire, fast clear acrylic, silicone gun thermal and elastic traction of the former.
El labio y paladar hendido (LPH) es una alteración en el desarrollo y fusión de los tejidos que dan lugar al labio superior y al paladar durante la etapa embrionaria. Existen muchas posibles causas del LPH, la morfología puede variar desde una deformación de ambos lados hasta el desarrollo incompleto de un solo lado.1 Es una de las deformaciones craneofaciales más comunes, y el tratamiento temprano de esta deformación es esencial para la reintegración social. Una de las principales metas de la terapéutica completa es la corrección del aspecto estético de la cara, ayudando de esta manera a una mejor aceptación social del paciente2,3. Mientras más rápido se realice el tratamiento, más rápido el paciente podrá incorporarse a la sociedad y/o a sus actividades cotidianas sea el caso.4
Las características típicas del labio hendido bilateral son alas nasales extendidas, la premaxila rotada o protuberante, la longitud de la columnela insuficiente o inexistente y los segmentos labiales separados3.
Usualmente, los conformadores nasales se aplican en un recién nacido, alrededor del primer y segundo mes de vida y debe concluirse la terapéutica antes del cierre del paladar primario, aproximadamente a los 5 meses de vida. Sin embargo, no todos los padres de los pacientes acuden a un centro de salud o con un especialista desde el nacimiento del niño con labio y paladar hendido, ya sea por cuestiones económicas entre otras. Aun así, es importante el uso de conformadores mientras la edad del paciente lo permita, y poder llevar a cabo las primeras cirugías5.
Los resultados postoperatorios no son siempre satisfactorios debido a la memoria de los tejidos y los musculos6. Y son estos mismo músculos y tejidos los cuales van a moldear las estructuras óseas, razón por la cual comenzar cuanto antes con el tratamiento ortopédico inicial7. Es importante comenzar el tratamiento lo antes posible, con el fin de tomar ventaja de la elasticidad de los tejidos 8,9.
La ortopedia prequirúrgica es parte indispensable para obtener un mejor cierre de las fisuras. Los conformadores nasales. Los conformadores nasales prequirúrgicos no solo reducen la severidad del defecto alveolar, sino que también reducen la deformidad, acercándola a la normalidad.8
Los conformadores nasales comunes presentan apoyo únicamente del lado de la hendidura, en el caso de ser una fisura unilateral. El conformador nasal bilateral presentado, lleva soporte en ambas fosas nasales, con el fin de mantener mayor simetría y lograr proyección de la punta de la nariz y elongar la columnela.10
Conformados nasal bilateral.
La idea de crear un conformador nasal bilateral surgió con el fin de utilizarlo sobre una bigotera y ejecutar dos vectores de fuerza; dos olivas en dirección del vértice de la nariz y una tracción posterior para bajar la premaxila en dirección al hueso palatino. De esta forma se reduce el tamaño de la fisura, se acerca la premaxila al hueso palatino posterior y se levanta un poco la punta nasal.
El conformador nasal presentado en este trabajo está elaborado con acetato calibre 0.60 rígido, alambre de acero calibre 0.028, pinza de dos picos #139, acrílico autopolimerizable transparente, pistola de silicón térmica y elásticos para tracción del conformador. Se recorta el acetato siguiendo la forma del defecto del paciente (Fig. 1), se elabora el esqueleto del aparato con el alambre, haciendo resortes en zeta de ambos lados, los cuales dirigirán las fuerzas hacia la punta nasal y acercando la premaxila a los procesos maxilares laterales. Se adhieren los alambres al acetato para posteriormente colocar el acrílico transparente. Se colocan los botones de silicón con la pistola térmica.
La cantidad de fuerza puede varias, dependiendo del objetivo clínico y de la tolerancia de la mucosa a la presión. La retracción de la premaxila requiere mayor fuerza que la usada para un cierre de hendidura palatina3.
Fig. 1
Fabricación del conformador nasal bilateral. Presentación de caso clínico.
Paciente masculino de 3 años de edad, raza latina en crecimiento quien acude a la Unidad de Especialidades Médicas de la SSA en Ciudad Valles S.L.P. Motivo de consulta: Presenta labio paladar hendido. En los antecedentes familiares, sus padres no presentan labio y paladar hendido. En los antecedentes personales se le diagnóstico, Hendidura labio palatina completa bilateral de labio y paladar.
Análisis extraoral.
Dentro del análisis facial, el paciente presenta, una cara cuadrada con presencia de una hendidura completa bilateral de labio y paladar. Protrusión de la premaxila, ensanchamiento de las alas de la nariz, de ambos lados. (Fig. 2)
Fig. 2
Paciente con presencia de Labio y Paladar Hendido bilateral. Puede notarse la falta de unión entre los procesos palatinos laterales y la premaxila. (Fotografías cortesía del Dr. José Víctor Avalos Rodríguez) Análisis Intraoral
En el análisis intraoral, es de apreciarse la hendidura bilateral completa la cual compromete tanto paladar duro paladar blando, mucosa labial, protrusión de la premaxila.
Fig. 3
Paciente con y paladar hendido bilateral. Puede apreciarse la franca proyección de la premaxila. Diagnóstico
Paciente de género masculino de 3 años de edad, que presenta una hendidura labio palatina bilateral completa, con protrusión de premaxila ensanchamiento de alas de la nariz, Dentalmente presenta dentición primaria.
Plan de tratamiento
Toma de impresión de ambas arcadas.
Conformador nasal bilateral.
Placa removible de retracción.
Primera fase. Conformador nasal bilateral creado por el Dr. Víctor Avalos, usado en conjunto con una placa removible de retracción. Se les dan indicaciones a los padres para que todos los días cambien los elásticos (Fig. 4). En el caso de fisuras unilaterales, primero se coloca el elástico fijado con cinta en el lado donde no tiene la fisura, después se tracciona y se fija el elástico del lado afectado, acomodando el filtrum y la columnela a la línea media3.
Fig. 4
Colocación del conformador nasal bilateral en conjunto con un aparato de retracción Segunda fase. Cita de control. El paciente no acude mes con mes a su consulta, tampoco se le puede hacer consultas semanales de revisión del aparato por motivo de que los padres son muy humildes y viven muy lejos del hospital. (Fig. 5).
Fig. 5
Cita de control después de 4 meses de no presentarse en la institución. Cita control. El paciente presenta un visible descenso de la premaxila, mientras se mantiene la simetría de las fosas nasales. (Fig. 6).
Fig. 6
Cita de control. Pueden observarse los cambios obtenidos mediante la tracción de la premaxila. Resultados.
Con el uso del conformador nasal junto con la bigotera se logró reducir la proyección de la premaxila, acercándola a los procesos palatinos y manteniendo la simetría de las fosas nasales.
Discusión.
Los resultados que se presentan en el paciente nos dan una visión de la importancia de llevar a cabo una mecánica funcional y estética, permitir un abordaje quirúrgico más eficiente y con resultados post operatorios que logren cumplir con las demandas sociales de una apariencia simétrica.
El conformador nasal bilateral es una herramienta de gran utilidad tanto en el tratamiento pre y post quirúrgico de pacientes con labio y paladar hendido, puesto que a la vez que acerca la premaxila y los procesos palatinos entre sí, también conforma y da una mejor función y estética al área nasal del paciente.
No hay que olvidar que gran parte de un resultado satisfactorio la dan los padres, deben estar comprometidos a seguir al pie de la letra las indicaciones dadas por el doctor, cumplir con sus consultas, hacer los cambios de los elásticos diariamente, etc.
Qi Wang y cols. Mencionan el uso del PENAM (Preformed Extraoral Nasoalveolar Molding) en pacientes recién nacidos con fisura nasoalveolar unilateral completa. El aparato se adhiere con cinta adhesiva en el labio superior, el cual consiste en un doblez con alambre de acero 0.5 mm. El aparato se activa mensualmente. Es un aparato simple con un protocolo de manejo sencillo.5
Ajay Bajaj y cols. Hablan del PNAM (Presurgical Nasoalveolar Molding) como una modificación que no solo reduce la severidad del defecto alveolar antes de la cirugía, sino que al mismo tiempo reduce la deformidad nasal, acercándolo a lo normal.8
Conclusión.
El conformador nasal bilateral es una herramienta de gran utilidad tanto en el tratamiento pre y post quirúrgico de pacientes con labio y paladar hendido, puesto que a la vez que acerca la premaxila y los procesos palatinos entre sí, también conforma y da una mejor función y estética al área nasal del paciente.
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