• Dra. Andrea Villegas, Residente del Instituto Mexicano de Ortodoncia
  
  
• Dr. J. David Ortiz, Ortodoncista. Docente del Instituto Mexicano de Ortodoncia
  
  www.imo.edu.mx

Introducción

La sonrisa es una de las expresiones más comunes del ser humano como muestra de satisfacción, alegría o felicidad. La sonrisa está conformada de 3 elementos que determinarán su esencia, estos son los labios, dientes y encía.¹

Para obtener una estética dental ideal es necesario proporcionar una sonrisa armoniosa, agradable y balanceada, por tal motivo es necesario, para tratar bioestéticamente a nuestros pacientes, realizar un análisis de todos los factores que intervienen en la sonrisa a fin de diagnosticar apropiadamente el problema estético y determinar las preocupaciones y las expectativas del paciente.²


Antecedentes

Existen personas que al sonreír muestran la encía por arriba de la base de los dientes, lo que ocasiona un aspecto antiestético. Esta situación repercute negativamente en el individuo, ya que altera la espontaneidad de la expresión facial. En el origen de la sonrisa gingival intervienen factores dentales, esqueléticos y de tejidos blandos.¹

En 1643 se menciona la sección del frenillo del labio superior y durante los siglos XVIII y XIX se planteó la extracción de los dientes como posible solución para la sonrisa gingival.³

En 1979 Lintton y Fournier desarrollaron una técnica simple para corregir la sonrisa gingival consistente en la resección de la mucosa del labio superior en forma de elipse, aproximando y suturando los bordes; los resultados fueron poco satisfactorios y todos los pacientes tratados con este procedimiento requirieron una segunda operación que consistió en miomectomía y nueva resección de mucosa gingival.³

En 1983, Miskinyar describió un procedimiento en el que se incide de manera transversal el fondo de saco gingivolabial, se localiza el músculo elevador del labio superior y se secciona por debajo de su inserción ósea, evitando la tracción que ejerce sobre el labio superior. Se considera que dicha cirugía altera de manera notable el movimiento del labio superior y la expresión facial.³


Marco teórico

Algunas personas al sonreír muestran la encía por encima de la base de los dientes, lo que ocasiona un aspecto antiestético. Esta situación repercute negativamente en el individuo, ya que altera la espontaneidad de la expresión facial. En el origen de la sonrisa gingival intervienen factores dentales, esqueléticos y de tejidos blandos.³

Los autores coinciden en afirmar que la estética está relacionada con los siguientes factores:⁴

• Las proporciones divinas en las medidas de los dientes.
  
  
• La línea de sonrisa debe ser una curva paralela al labio inferior.
  
  
• El labio superior debe llegar al margen gingival de los incisivos centrales superiores y subir hacia las comisuras, es la línea labial. La línea gingival debe ser paralela a la de la sonrisa, el espacio negro ha de ser visible y han de coincidir las líneas medias facial y dental superior.

La línea de la sonrisa se refiere a una línea imaginaria que se extiende a lo largo de los bordes incisales de los dientes anteriores maxilares, la que debería imitar la curvatura del borde superior del labio inferior al sonreir.⁵

La línea de la sonrisa en boca es una línea curva, como todas las estructuras del cuerpo humano. El plano dentario es considerado positivo o de mayor armonía cuando los incisivos centrales se visualizan ligeramente más largos que los caninos y el opuesto, negativo o de menor armonía, cuando los caninos son más largos que los incisivos centrales superiores a lo largo del plano incisal.⁵

La línea de la sonrisa alta fue definida como sonrisa gingival ésta comúnmente provoca gran relevancia clínica, ya que ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales están condicionados a ver una sonrisa gingival como estéticamente indeseable. Las alternativas del tratamiento de la sonrisa gingival incluyen varias combinaciones de terapia de ortodoncia, periodoncia y cirugía dependiendo del diagnóstico.⁶

Hay dos formas de sonrisa, la de agrado y la sonrisa posada o social. Los humanos aprendieron a posar la sonrisa durante su evolución. Las sonrisas posadas ganaron importancia en la ortodoncia y en la estética ya que son reproducibles. La sonrisa nos ayuda a expresar diversos sentimientos y sensaciones, por tanto no debe ser ignorada en nuestro diagnóstico y plan de tratamiento.⁷

La sonrisa gingival se ve y máss o menos gingival dependiendo no solo de las proporciones de dientes, encías y maxilar superior, sino también de la posiciónón del labio superior y su movilidad al sonreír.⁸

Dependiendo de la dirección de la elevación de los labios y del grupo muscular que participe en la sonrisa, esta se clasifica en tres categorías: la sonrisa canina, la cual se caracteriza por la acción de todos los elevadores del labio superior exponiendo dientes y tejido gingival. La sonrisa compleja caracterizada por la acción de los músculos elevadores del labio superior y depresores del labio inferior simultáneamente y la sonrisa comisural o de monalisa en donde actúan los músculos cigomáticos mayores llevando las comisuras hacia afuera y hacia arriba seguida por una elevación gradual del labio superior en forma de arco, lo que genera que el centro del labio sea más inferior que los aspectos laterales del mismo.⁹

Anatómicamente puede ser clasificada según la localización de la línea gingival teniendo como referencia la relación del borde inferior del labio superior con los incisivos superiores y su encía, en alta, media y baja. Si la línea gingival al sonreír permite ver el 100% del diente anterior e incluso la observación de una banda de encía se habla de una sonrisa alta, si la línea de sonrisa permite la exposición del 75% al 100% del diente se habla de sonrisa media y si por el contrario, solo se ve el 50% o menos del incisivo se habla de sonrisa baja.⁹

La sonrisa gingival es una alteración estética frecuente. Consiste en una exposición excesiva de la encía durante la sonrisa (más de 3mm desde el margen gingival), para solucionar este problema estético es fundamental conocer cuáles son las situaciones clínicas que la pueden provocar.¹⁰

La podemos definir como la excesiva exposición gingival maxilar al sonreír, aún en presencia de neutroclusión canina y molar bilateral. Al realizar una revisión casuística como de la literatura comprobamos que esta particular relación del labio superior con la encía que recubre el proceso dentoalveolar anterosuperior no es más que el testimonio de deformaciones dentoesqueletales o basiesqueletales y que frecuentemente conforman el cuadro denominado `Síndrome de exceso vertical anterior del rostro´.¹¹

Al sonreír, la posición del borde inferior del labio superior, va a delimitar la visibilidad de los dientes superiores y de la encía, es por eso que se ha clasificado a la sonrisa en tres tipos según sea el grado de exposición de estos elementos, por lo tanto tenemos que:¹²

• En una sonrisa baja solo serán visibles hasta un 75% de los dientes superiores.
  
  
• En la media se mostrara de un 75 a 100% de dientes y serán visibles las papilas.
  
  
• En la sonrisa alta se mostraran completamente los dientes superiores con una cantidad en promedio de 2mm de encía.¹²

El análisis de la Línea de la Sonrisa Interdental (ISL) se diferencia del análisis tradicional de la línea de la sonrisa, en que relaciona la posición postural del borde bermellón del labio superior a la longitud de la corona clínica de los dientes anteriores superiores.¹³

El ISL evalúa exclusivamente la posición relativa de los tejidos labiales a la posición relativa de los tejidos gingivales papilares interdentales.¹³

El que se muestre o no la papila interdental durante la sonrisa es un componente crítico para el diagnóstico y tratamiento del paciente que es sometido a un procedimiento estético restaurador.¹³

Debemos prestar especial atenciónón al curso que sigue la línea incisal de los dientes superiores e inferiores, la cual siempre es irregular y nunca debe parecer como si hubiera sido dibujada con una regla.²

Cuando la sonrisa es seguida de una risa amplia la boca se abre y se forma un espacio negro entre los dientes superiores e inferiores conocidos como espacio negativo. El espacio negativo es invadido por los dientes ausentes, fracturados, diastemas, dientes rotados. Cuando observamos la sonrisa debemos relacionar la misma con los ejes vertical y horizontal o ejes dentofaciales.²

Causas por las que se presenta una Sonrisa Gingival¹⁴

• Por un Crecimiento Vertical del Maxilar en Exceso
  
  
• Por una Extrusión Dentoalveolar
  
  
• Labio Superior Corto
  
  
• Hiperactividad del Labio Superior
  
  
• Erupción Pasiva Alterada
  
  
• Combinación de varios factores

Crecimiento vertical en exceso¹⁵

La sonrisa gingival con frecuencia es el resultado de una displasia esquelética, tal como un crecimiento hiperplásico de la base esquelética maxilar, dando como resultado dientes situados más lejos de la base esquelética del maxilar y una pantalla gingival por debajo del borde inferior del labio superior.¹⁵

Opciones de Tratamiento:

Existen diversos métodos para la corrección del exceso vertical del maxilar, entre ellos el ortopédico, el ortodóncico y/o quirúrgico. Dentro de las técnicas empleadas en ortodoncia se encuentra el uso de microtornillos, microimplantes u orto implantes. Este método fue introducido por Creekmore y Eklund. El tratamiento consiste en arcos continuos ligados a los dientes superiores. Los efectos e indicaciones de este sistema son similares a aquellos que propuso Burstone con los arcos de intrusión e igualmente Ricketts con los arcos utilitarios.¹⁶

Hiperactividad del Labio Superior¹⁷

Se debe a una hiperfunción de los músculos elevadores del labio y a menudo puede resultar en exceso de pantalla gingival.¹⁷

La HLS se considera el factor etiológico principal en la sonrisa gingival, cuando la longitud del labio superior está dentro del rango normal y el tercio inferior de la cara es proporcional a los tercios restantes.¹⁸

Erupción Pasiva Alterada¹⁵

Cuando el tejido gingival no migra apicalmente hasta posicionarse cerca de la unión cemento-esmalte.¹⁵

En estos casos, las proporciones faciales, la longitud y la movilidad del labio son normales por lo regular, sin embargo hay una gran exposición de encía, acompan?ada de coronas clínicas cortas.15

En ocasiones puede estar acompañada de un crecimiento vertical excesivo.¹⁵

La etiología es multifactorial, por lo que se deben tomar en cuenta factores dentales, esqueletales y genéticos para su diagnóstico y tratamiento. Diagnósticos diferenciales pueden ser fibromatosis gingival, agrandamiento inducido por fármacos o alguna alteración fisiológica.¹⁹

Una gingivitis de larga duración puede caracterizarse como hiperplasia gingival inflamatoria. Este tejido sufre un proceso de migración coronaria (falsa bolsa) dando clínicamente la ilusión óptica de diente corto o hasta de sonrisa gingival. En estos casos, la solución es la indicación de gingivoplastía.²⁰

Tratamiento para la Sonrisa Gingival:²¹

• Reposicionamiento del labio, mediante un colgajo mucoso reposicionado coronalmente
  
• Toxina Botulínica tipo A (Botox®)
  
• Implantación de silicona
  
• Bioplastia (metacrilato de polimetilo)

Método

Se realizó una revisión bibliográfica de diferentes artículos con diferentes autores donde explican la definición y la etiología de la sonrisa gingival. También se explica cómo tiene relación con la línea de la sonrisa y como la sonrisa gingival le da un aspecto diferente a nuestros dientes. Corrigiendo esta se puede tener una mejor estética dental. La búsqueda fue de artículos entre los años 1973 y 2014 encontrados en Internet.


Discusión

Ezquerra y colaboradores señalan que el aspecto más relevante para la corrección del defecto es identificar las variables que lo originan.³

Kawamoto, en 1982, diseño un método para corregir la sonrisa gingival producida por el crecimiento óseo vertical excesivo, disminuyendo la altura vertical del tercio medio facial con el recomido espontáneo de los músculos involucrados. En este tipo de deformación la sola manipulación de los tejidos blandos es insuficiente para corregir el problema.³

En 1983 Miskinyar propuso la miomectomía de los músculos elevadores del labio superior, pero la técnica era destructiva y ocasionaba alteraciones sensitivas y motoras.³

Hay que considerar la sonrisa para el diagnóstico y el plan de tratamiento ortodóntico, porque al no considerarla podríamos tener una sonrisa con menos estética y el arco de la sonrisa se puede ver aplanado.

Muchos de los pacientes consideran el labio corto como una variación de la anatomía sin importancia, pero en otros pacientes si les importa de manera significativa en su autoestima y personalidad, y al mismo tiempo puede ir afectando que el paciente ya no sonría de manera espontánea.


Conclusión

El tener una sonrisa atractiva dependerá de la interacción que hay entre la curva de la sonrisa y los corredores bucales.

Es importante analizar la cara y la sonrisa en sus diferentes aspectos antes de algún tratamiento para así saber qué es lo que tenemos que mejorar.

La exposición en exceso o sonrisa gingival se puede resolver de varias maneras, pero es necesario determinar qué es lo que la causa ya que al haber error, se podría causar un resultado insatisfactorio.

Es necesario que incorporemos a nuestro diagnóstico y plan de tratamiento parámetros que nos ayuden a conseguir un mejor resultado en nuestros tratamientos.