Pedro Miguel Zalec Domínguez residente de segundo año de la maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores (CESO), Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción

El concepto de retirar el incisivo inferior con el fin de aliviar la aglomeración se introdujo por primera vez por Hahn.¹ La decisión de extraer los dientes permanentes como una ayuda en la solución de las deficiencias de la longitud de arco presenta un desafío para el ortodoncista. Mientras que el clínico a menudo debate los méritos de una extracción frente a un enfoque sin extracciones, claramente algunos pacientes no son candidatos ideales para la extracción de un incisivo inferior. Un análisis del tamaño de los dientes como se describe por Bolton revela discrepancias entre la masa dental maxilar y la masa dental mandibular.² La extracción de un incisivo lateral se prefiere generalmente, pero el incisivo que esta mas fuera del arco y más cercano al apiñamiento es el mejor candidato. ³ De acuerdo con Kokich y Shapiro, la extracción deliberada de los incisivos inferiores en ciertos casos permite al ortodoncista mejorar la oclusión y la estética dental con una acción mínima de ortodoncia. Sin embargo, aparte de las ventajas, hay ciertas desventajas de la extracción del incisivo inferior. ⁴


Reporte de caso

Se presenta una paciente de 15 años de edad, cuyo motivo de consulta fue: "Tratar de enderezar los dientes", es clase I esquelética, normodivergente, clase I molar y canina bilateral, órgano dental 31 vestibularizado, apiñamiento severo en superior e inferior, mordida profunda. En los estudios iniciales se observa en la fotografía extraoral de sonrisa simetría facial y la línea facial coincidente con la línea media superior figura 1, el perfil es recto.

Estudios intraorales

En la fotografía intraoral de frente tenemos, las líneas: media dental inferior desviada 2 mm a la izquierda en la figura 2, en la intraoral derecha e izquierda, la clase I molar y canina bilateral figura 3 y figura 4.

Estudios radiográficos de inicio. En la radiografía lateral de cráneo vemos la clase I esquelética del paciente y la normodivergencia de la paciente en la figura 5.

En la radiografía panorámica en la evaluación diagnóstica, se ven 32 dientes permanentes presentes con terceros molares superiores e inferiores en formación, figura 7.

Los estudios de progreso, fueron tomados después de 14 meses de haberse iniciado el tratamiento; en la fotografía intraoral de frente nos muestra: la alineación, nivelación y la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular en la figura 8. El tratamiento consistió en corrección del apiñamiento severo maxilar y mandibular, corrección de overjet y overbite, alineación, nivelación, detallado y retención. La aparatología utilizada fue, brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6´ superiores e inferiores y 7´ superiores e inferiores.

Estudios finales El caso fue terminado al cabo de 1 año y 7 mes de tratamiento, teniendo como resultado una paciente con una sonrisa agradable y armónica, figura 9; perfil armónico, figura 10.

En sus estudios finales en la fotografía intraoral de frente se observa las líneas medias coincidentes, un adecuado overjet y overbite en la figura 11, en las fotografías laterales derecha e izquierda se mantiene la clase I molar y canina bilateral figura 12 y figura 13.

Resultados

La paciente termina en clase I canina y molar bilateral, overjet y overbite adecuado. Para la retención se le indicaron retenedores Hawley superior e inferior y fijos de canino a canino superior e inferior, figura 15.

Para finalizar el tratamiento se le realizo también las restauraciones necesarias en los incisivos anteriores superiores para mejorar su estética dental, figuras 16,17 y 18.

Discusión

El concepto de extracción de los dientes para aliviar el apiñamiento no es una práctica nueva. También extracción del incisivo inferior con el fin de aliviar el apiñamiento anterior inferior no es un concepto nuevo. En 1904, un caso se ha descrito, en el que dos incisivos inferiores fueron extraídos en diferentes momentos para aliviar el apiñamiento mandibular. ⁵ La terapia sin extracciones en los casos de apiñamiento por lo general se cree que conduce a una recidiva en el tiempo de la retención. ⁶. Es importante mencionar, que cuando se van a alinear los dientes de una arcada dental para corregir un apiñamiento, es necesario verificar que exista espacio suficiente en el arco, realizar las mediciones necesarias y determinar el incisivo a extraer y provocar con esto, una posición óptima de los dientes la cual nos brinde la función requerida, estabilidad y estética para el paciente.⁷ Sinclair y Little en sus estudios encontraron que el fenómeno del apiñamiento anteroinferior ocurre en sentido de la longitud del arco y se presenta con más frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida. ^{8 ,9,10} triángulos negros no sólo son comunes después de la terapia de la extracción de los incisivos inferiores, se han observado que se producen en el 40% de los adultos después de cualquier tipo de tratamiento de ortodoncia. ^11,12,13 Esto puede ser una consideración importante, especialmente en pacientes de edad avanzada, ya que la visualización del incisivo inferior aumenta con los años. Los pacientes adultos deben ser informados de la posibilidad de que tales efectos secundarios. ^14,15


Conclusión

El tratamiento de este paciente con extracciones en ambos arcos podría haber puesto en peligro el equilibrio facial. Manejarlo sin extracciones se habría producido una recesión gingival de los dientes anteriores mandibulares. La extracción del incisivo inferior fue aprovechar las ventajas de ambos enfoques de tratamientos y reducir al mínimo las desventajas. La clase I canina bilateral es difícil conseguir en los casos de extracción de un incisivo inferior mandibular, debido al exceso de Bolton en superior, tomando en cuenta que la mayoría de los casos terminados con este tipo de tratamiento finalizan con una clase canina II bilateral.