• Dra. Macarena Tapia Cirujano Dentista, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.
  
  
• Dra. Marcela Hernandez Cirujano Dentista, Ortodoncia, Profesor de la Facultad de Odontología, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.
  
  
• Dr. Francisco Muñoz Cirujano Dentista, Cirujano Oral y Maxilofacial, Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de los Andes, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN

La fisura labio palatina (FLP) corresponde a una de las malformaciones congénitas más comunes a nivel mundial, con una prevalencia de 1 cada 1.200 nacidos vivos. De los cuales un 75% presentan defectos óseos en el hueso alveolar, por lo que el injerto óseo es fundamental para la rehabilitación de estos pacientes ¹.

Los injertos más utilizados actualmente corresponden a los autólogos, siendo la cresta ilíaca el Gold Standard. Sin embargo su utilización requiere necesariamente un sitio donante, y puede estar acompañado de dolor, una cicatriz indeseable y dificultad para caminar entre otras complicaciones. Lo que ha llevado a una constante búsqueda de alternativas para reducir las complicaciones de este el tratamiento.


MATERIALES Y MÉTODO

Se realizó una búsqueda electrónica a través de las bases de datos COCHRANE, PubMed, EBSCO, Tripdatabase, utilizando las palabras claves: "cleft", "bone graft" y "alveolar cleft", y los términos booleanos AND y OR. Posteriormente una búsqueda manual de los artículos seleccionados.

Se incluyeron ensayos clínicos, estudios de caso y control, cohorte, revisiones narrativas y sistemáticas con o sin meta-análisis, que se encontraron disponibles en formato completo, en idiomas inglés y español publicados entre los años 2010 y 2015. Se excluyeron estudios realizados en animales, estudios preliminares, reportes de un caso y estudios en alguna otra alteración craneofacial. Todos los estudios fueron evaluados según su grado de recomendación y calidad del reporte, con las pauta de evaluación de la Universidad de Oxford, y CONSORT, PRISMA y STROBE, según corresponda.


RESULTADOS

Luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, el total de artículos fue de 26: 6 ensayos clínicos, 11 estudios retrospectivos, 6 estudios prospectivos y 3 revisiones sistemáticas.

Los artículos fueron divididos en aquellos que buscaban reemplazar al hueso de la cresta ilíaca y en aquellos que analizaban materiales con el objetivo de mejorar los resultados del injertos autólogos.

I. Alternativas al Injerto Óseo de la Cresta Iliaca (14 artículos).

Calota

Fue estudiado por K. Hudak et al.², obteniéndose una tasa de éxito clínico y radiográfico de 92,9% y 85% respectivamente, (siendo mayor en las fisuras unilaterales). Se observó una baja morbilidad del sitio, mínimo dolor post quirúrgico y una cicatriz fácil de disimular. Sin embargo el 20% de los pacientes experimentaron algún tipo de complicación. Se concluye que debe ser considerada más a menudo como una opción, ya que al ser un hueso de origen membranoso, mejora la revascularización del injerto, presentando aún mayores beneficios al utilizarse hueso particulado.

Proceso Olécranon

La publicación de E. Nadal et al.³ el 2010 propone evaluar el uso de un injerto en bloque, obteniéndose un 93,9% de éxito, con una deficiencia ósea mínima. Además la erupción espontánea del canino se observó en el 62,5% de los pacientes, y por medio de exposición quirúrgica y/o tracción ortodóncica fue necesaria en el 16,6% de los casos. Como complicaciones post operatorias mediatas hubo dos casos donde el injerto fue insuficiente para realizar movimientos dentales o para obtener un adecuado aspecto nasal. Se concluyó que la obtención del injerto es simple, con un bajo porcentaje de complicaciones y morbilidad y un post operatorio más sencillo, con menor tiempo de hospitalización.

Mentón

A. Rahpeyma et al.⁴ y T. Mikoya et al.⁵, evaluaron el uso de hueso de la sínfisis mandibular, obteniéndose resultados favorables. A. Rahpeyma et al.⁴ aseguró una recolección fácil y segura con una baja tasa de morbilidad en la zona, pero la recomienda sólo cuando el plan de tratamiento consiste en cerrar el espacio dentario o cuando se espera la erupción del canino a través del injerto. Y T. Mikoya et al.⁵ propuso que el empaquetamiento de hueso particulado no es necesario para la formación del puente óseo y erupción de los dientes a través del injerto, por lo que la técnica podría utilizarse en pacientes con grandes defectos óseos.

Tibia

Dos estudios evaluaron el hueso de la tibia para el relleno de la fisura alveolar. H. Al Harbi et al.⁶ obtuvo un éxito de un 97%, observándose una reabsorción completa del injerto en 2 casos (3,6%). Por su parte, S. Hussain et al.⁷ evaluaron el injerto ósea mediante imágenes de TC y panorámica, y obteniendo un relleno del defecto óseo de un 73,15% ± 9,9 y 74,32% ± 7,31 respectivamente.

Ambos estudios concluyeron que el uso de la tibia es una excelente opción, con un éxito similar al de otros injertos tradicionales, y una menor morbilidad del sitio donante.

Proteína Morfogenética Ósea (BMP)

Los artículos de L. W. Canan et al.⁸, N. Alonso et al.⁹ y E. Neovius et al.¹⁰ son ensayos clínicos en los que se estudió el uso de rhBMP-2 liberado mediante distintos vehículos. Los estudios publicados por S.M. Balaji ¹¹ y C. Francis et al.¹² corresponden a estudios observacionales, donde el primero compara el uso de la cresta iliaca, rhBMP-2 sola y rhBMP-2 con viruta de hueso cigomático; y el segundo usa matriz ósea desmineralizada como vehículo para la proteína morfogenética ósea, y lo compara con la cresta ilíaca.

Los 5 estudios obtuvieron resultados favorables al utilizar BMP y sostuvieron que se obtienen resultados exitosos, sin la necesidad de un sitio donante y con menor tiempo de cirugía. Además, N. Alonso et al. ⁹ observó que las alturas logradas fueron significativamente menores (8,5 mm) en comparación con las del grupo control (13,5 mm). Sin embargo, L. W. Canan et al.⁸ no obtuvo diferencias significativas en las alturas del hueso formado entre ambos grupos, tampoco en las densidades y volumen del hueso. S.M. Balaji ¹¹ sí vio una mayor formación ósea en sus grupos de estudio. Y C. Francis et al.¹² también obtuvo resultados significativamente mejores, en relación a la posición del puente óseo, relleno óseo del defecto y tasas de éxito, en el grupo de estudio. Finalmente, E. Neovius et al.¹⁰ vio una formación ósea suficiente en su grupo de estudio, con un relleno del defecto de un 46%, versus un 49% en el grupo control. Además, N. Alonso et al.⁹ y E. Neovius et al.¹⁰ dicen que el injerto permite una erupción satisfactoria del canino a través del injerto.

Sin embargo, actualmente se ha hablado mucho de los efectos adversos que puede tener el rhBMP-2 sobre los tejidos blandos: en los estudios de E. Neovius et al.¹⁰ y N. Alonso et al.⁹ se pudo observar inflamación gingival severa en algunos de los pacientes. Otro de las desventajas conocidas del uso de este material es el costo asociado a el, sin embargo C. Francis et al.¹² no vieron una diferencia significativa en los precios entre los grupos, ya que el costo inicial del material se ve compensado con el menor tiempo de cirugía en el grupo en estudio.

Matriz Ósea Desmineralizada (DBM)

El estudio de W. Sivak et al.¹³ el 2014 observó que al utilizar este material se obtienen resultados favorables, con puntajes significativamente mejores que los obtenidos con el grupo control. No presentó complicaciones y la erupción del canino fue similar en ambos grupo. El costo de uso de este material es compensado con la disminución de tiempo en el pabellón quirúrgico y en las noches de hospitalización. Se concluye que es un material seguro, eficaz y una opción factible en casos donde el injerto de la creta ilíaca falla.

Hidroxiapatita de Origen Bovino (BHA)

El estudio de M. Benlidayi et al.¹⁴ comparó el uso de un injerto óseo de origen animal con la cresta iliaca. La BHA presenta resultados semejantes con la cresta iliaca en relación al éxito clínico, erupción del canino y densidades ósea, con la ventaja de no utilizar injertos autólogos, evitando así las complicaciones asociadas a la obtención del hueso. Por lo que el BHA podría ser considerado como una alternativa.

Sulfato de Calcio

S. Lazarou et al.¹⁵ utilizó un injerto sintético bioabsorbible Y se obtuvo la erupción del canino primario en todos los pacientes y una formación ósea adecuada. Concluyeron que su uso puede ser una alternativa factible para el tratamiento de estos pacientes, con buenos resultados clínicos y radiográficos.

II. Materiales de complemento para los Injertos de Hueso Autólogo ( 9 artículos).

Plasma y Fibrina Rico en Plaquetas (PRP y PRF)

C. Gupta et al.¹⁶ el 2013 sostiene que el PRP pareciera mejorar la formación ósea, y E. Marukawa et al.¹⁷ el 2011 que el PRP pareciera reducir la reabsorción del injerto. Sin embargo R. Luaces-Rey et al.¹⁸ en el 2010 no encontró ningún beneficio post operatorio adicional al agregar PRP al injerto, pero si mencionó que el uso de PRP facilita la manipulación del injerto.

Por último F. Nadon et al.¹⁹ el año 2015, observó mediante CBCT que al combinar un concentrado plaquetario (PRF) con hueso autólogo de la cresta ilíaca todos los casos se retuvieron el injerto y las piezas dentarias se mantuvieron estables.

Matriz Ósea Desmineralizada (DBM)

Z. M. MacIsaac et al.²⁰ observó en sus resultados que el grupo de estudio tuvo puntajes estadísticamente superiores en la escala de Enemark (1,96 grupo control y 1,20 grupo en estudio), sin embargo, los caninos fueron más propensos a erupcionar por completo en el grupo que solo recibió el hueso autólogo, con una erupción completa en el 74,1% de los casos vesus el 27,3%. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en quienes recibieron DBM (111 minutos versus 147 minutos). Y se concluyó que la mezcla es segura y eficaz, con una baja tasa de morbilidad y mayores tasas de supervivencia del injerto.

Hidroxiapatita Sintética (HAS)

El estudio de A. Rashid et al.²¹ llegó a la conclusión de que la eficacia de este material combinado con hueso autólogo es comparable con la de hueso autógeno sólo, no hay diferencias significativas en relación a la densidad ósea, altura en la zona del defecto y erupción del canino. Los beneficios adicionales al uso de la HAS se ven en relación a los menores tiempos de hospitalización, menor tiempo requerido para caminar con normalidad y menores complicaciones en el sitio donante; lo cual se debió a la técnica utilizada para la recolección del hueso autólogo, la cual fue mediante un método menos invasivo gracias a los menores volúmenes óseos requeridos.

Hueso Bovino Desproteinizado (DBB)

Respecto al DBB se encontró un artículo realizado por N. Thuaksuban et al.²² en el cual se combinaba con hueso de la cresta ilíaca. No se vieron diferencias significativas al agregar o no el DBB al injerto autólogo en términos de tiempos operatorios, densidades y alturas óseas logradas tras 24 meses. La erupción dentaria se presentó en el 66,66% pacientes del grupo control y en el 80% del grupo en estudio. Donde sí encuentran beneficios al agregar un material al injerto autólogo es en que reduce significativamente la cantidad de hueso autógeno requerido, y con ello el tiempo de hospitalización y la morbilidad en el sitio donante, por lo que puede ser considerado como una alternativa de tratamiento para fisuras alveolares.

Fosfato Tricálcico ß

En el estudio de W. Weijs et al.²³ se realizó injertos de hueso autógeno del mentón y, cuando este era insuficiente para rellenar el defectos óseo, se les empaquetaba ß-TCP por vestibular y palatino del injerto, con el fin de no afectar la erupción dentaria y los movimiento ortodóncicos. El estudio obtuvo resultados favorables, mostrando un nivel óseo medio de 66% en el post operatorio inmediato (64% en el grupo control) y un 3% de aposición ósea en la evaluación un año después de realizado el injerto (1% de reabsorción ósea en el grupo control).

Hidroxiapatita de Origen Bovino

En este estudio de M. Takemaru et al.²⁴ el 2016, se utilizó un sustituto óseo artificial compuesto por hidroxiapatita de origen bovino y colágeno. Este material se introdujo en las fisuras alveolar, y el espacio sobrante fue rellenado con hueso de la cresta ilíaca. Los resultados, evaluados con CT, mostraron que al primer mes había un volumen óseo significativamente mayor en el grupo control, sin embargo a los 6 y 12 meses esta diferencia se fue aminorando hasta no ser significativa. Los autores atribuyeron esto a que inicialmente el material artificial no se observa en las CT, sumado a que el grupo control sufrió de reabsorción ósea durante el periodo de evaluación. Además, los autores vieron que el dolor post operatorio y la pérdida de sangre durante la cirugía, fueron significativamente menores en el grupo en estudio.


III. Revisiones sistemáticas

Buscaban materiales que mejoren los resultados del injerto alveolar o reemplacen la cresta iliaca. J. Guo et al.²⁵, N. Janssen et al.²⁶ y W. van Hout et al.²⁷, en sus respectivos artículos, obtienen resultados favorables, pero los tres llegan a la conclusión de que se requiere mayor número de investigaciones, estudios con muestras más amplias y homogéneas, seguimientos más largos y evaluaciones más precisas.


DISCUSIÓN

Los tamaños de muestras de los estudios incluidos en esta revisión fueron, en general, insuficientes para que la muestra fuera representativa. Por otra parte, aun que no hay un consenso del momento ideal en el que se deba realizar la cirugía, la mayor parte de la literatura recomienda que la reparación del hueso alveolar se realice durante la dentición mixta y antes de la erupción del canino superior permanente (injertos secundarios). Sin embargo, fueron varios los artículos que realizaron injertos tardíos o primarios. También hubieron casos donde en un mismo estudios se analizaban injertos secundarios y tardíos en forma conjunta y sin realizar análisis de subgrupos según los injertos realizados.

Los tiempos de seguimiento también es un tema a considerar, pensando que la observación de los pacientes debe permitir evaluar tanto la formación del puente óseo, como las reabsorciones óseas que ocurrirán posterior a la cirugía. Para esto lo ideal sería realizar las mediciones con imágenes tridimensionales (TC o CBCT), lo que permita obtener valores en los tres ejes de espacio y observar la calidad del puente óseo formado.

Respecto a los resultados, los injertos que buscan sustituir al Gold Standard en general muestran resultados buenos y comparables con el hueso autólogo de la cresta iliaca. Todos los injertos estudiados tienen el beneficio de eliminar el sitio donante de la cadera, evitando las complicaciones de este lugar y facilitando el post operatorio.

En el caso de los autoinjertos, éstos no implican un gasto adicional para el paciente. Sin embargo, se debe tener en consideración que el volumen óseo recolectado puede no ser suficiente para el llenado del defecto alveolar. En el caso de los aloinjertos y xenoinjertos se observaron resultados favorables, aunque la utilización de estos implican un gasto inicial mayor. Sin embargo en algunos de los estudios se vieron equilibrando los gastos debido a que no era necesario un segundo cirujano, al menor tiempo de cirugía y menos días de hospitalización.

Respecto a los suplementos que buscan mejorar los resultados del injerto autólogo, se observaron efectos adecuados y similares con los obtenidos con los injertos de la cresta iliaca sola, con la ventaja de que al agregar estos materiales el volumen del autoinjerto requerido es menor, lo que permite realizar técnicas menos invasivas.

A pesar de lo anterior, hacen falta nuevos estudios aleatorizados y controlados, con métodos definidos, muestras lo suficientemente grandes y seguimientos por un periodo adecuado de tiempo. También se recomienda el uso de imágenes tridimensionales que permitan una correcta evaluación del volumen y densidad ósea.