Hernández-Chacón Georgina*; Gutiérrez-Rojo Jaime Fabián**

* Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Nayarit, México. Autor responsable.

** Docente de la Especialidad de Ortodoncia y de la Unidad Académica de Odontología de la Universidad Autónoma de Nayarit, México.

Correspondencia: Georgina Hernández Chacón. Nicaragua No 256-5, Los fresnos. Tepic, Nayarit, México. C.P. 63190. e-mail: [email protected]

Introducción:

El diente que frecuentemente no finaliza su proceso de erupción es el tercer molar ocasionando gran cantidad de complicaciones como: pericoronitis, periodontitis, caries, formación de quistes dentígeros, desbalance oclusal, reabsorción de las raíces de los segundos molares inferiores, problemas en la ATM entre otras.¹

El desarrollo del tercer molar se inicia entre los 8 y 10 años de edad, la agenesia no se puede asegurar hasta los 16 años; si la formación se retrasa más allá de los 10 años, la posibilidad de formación de los cuatro terceros molares se reduce en un 50% aproximadamente². Otra propuesta dice que radiográficamente se observan criptas óseas aproximadamente a los 8 años y la raíz a los 14 años, si a esta edad no hay imagen radiológica se puede afirmar la agenesia.^{2, 3}

La erupción se pone en marcha entre los 14 y los 16 años, se desplazan hacia una posición adecuada que permita que aparezca en la cavidad bucal, entre los 18 y 20 años se pueden detectar cambios en la inclinación de éstos y aparecen a los 20.5 años. ³

El apiñamiento es característica de la maloclusión y se presenta comúnmente en la zona anteroinferior, esto sucede después de los 12 o 13 años sin predilección por sexo, raza, estrato socieconómico, educación o edad.^4,5

El apiñamiento anteroinferior es de etiología multifactorial, donde intervienen la herencia, hábitos, dieta, crecimiento facial, longitud y ancho mandibular, tamaño dental, cambios funcionales.^3,6,7,13 Además los terceros molares pueden causar una fuerza anterior. ⁸

En el año de 1994, la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) defendieron el origen multifactorial del apiñamiento incisal, se acordó entonces que los criterios para indicar la cirugía del tercer molar son: las caries no restaurables, el compromiso periodontal del diente adyacente, tumores odontogénicos, infecciones, interferencia con el tratamiento ortodóncico o cirugía ortognática, dientes en línea de fractura, interferencia en la elaboración y/o adaptación de prótesis, dolor en región retro molar.²

Se considera al apiñamiento un fenómeno fisiológico normal en todas las denticiones: temporal, mixta y permanente, pero en la dentición mixta tardía se presenta el grado de apiñamiento de mayor acritud.⁵

Entre las maloclusiones el apiñamiento es una de las manifestaciones más notables y las repercusiones en el paciente incluyen la estética del paciente, su bienestar emocional y psicosocial, así como predisposición a las caries y en los tejidos periodontales.⁹

En un estudio realizado por Alvarez et al en el 2006 mostró que el apiñamiento anteroinferior se pudo explicar en un 62.1% por la distancia intermolar, la inclinación del incisivo central inferior y la longitud del arco dental.¹⁰

En otro estudio realizado en el 2013 por Aguilera-Fernández et al. Se mostró que el 60.88% de los examinados presentaron apiñamiento anteroinferior y el 96.13% del ellos presentaban el tercer molar, el 47.45% de los pacientes con terceros molares erupcionados mostraron apiñamiento severo y el 100% de los examinados con ausencia de terceros molares presentaron apiñamiento dentario leve.¹¹

Björk plantea que el 45% de la población tendrá el tercer molar retenido, Carbonell realizó una encuesta en la Jornada Provincial de Ortodoncistas encontrando que el 74% de los ortodoncistas coinciden en que el tercer molar si produce apiñamiento anteroinferior.¹

En la época en la que deberían erupcionar los terceros molares aparece el apiñamiento tardío, pues al tratar de erupcionar producen una presión la cual hace pensar a muchos que es la causa del apiñamiento, sin embargo esa fuerza no se detecta fácilmente.¹²

Según Robinson y Laskin, el empuje dado por la erupción del tercer molar y la posición mesioangular u horizontal es causa del apiñamiento incisivo si hay acortamiento anteroposterior de la arcada.¹³

La posición del tercer molar ha sido clasificada por varios autores, entre las cuales se encuentran:

• Clasificación de Winter: Relaciona la posición con respecto al eje longitudinal del segundo molar en Vertical; eje del tercer molar paralelo al del segundo molar, Horizontal; eje del tercer molar perpendicular al del segundo molar, Mesio angular; eje del tercer molar inclinado en dirección mesial al del segundo molar, Disto angular; eje del tercer molar inclinado en dirección distal al del segundo molar, Vestíbulo/Linguoversión; eje del tercer molar inclinado en dirección vestibular o lingual, Invertido; corona del tercer molar direccionada hacia la base mandibular. ^14,16
  
  
• Clasificación de Pell y Gregory: Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular y la profundidad del tercer molar.^14,15,16 Clase I: Espacio suficiente entre la rama mandibular y distal del segundo molar, para la acomodación del diámetro mesio distal del tercer molar, Clase II: Espacio entre el segundo molar y la rama mandibular menor que el diámetro mesio distal del tercer molar, Clase III: Todo, o la mayor parte del tercer molar está en la rama mandibular, Posición A: Plano oclusal del diente impactado al mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, Posición B: Plano oclusal del diente impactado entre el plano oclusal y la línea cervical del segundo molar, Posición C: Diente impactado debajo de la línea cervical del segundo molar. ^14,16

El apiñamiento también ha recibido clasificaciones, Van der Linden lo clasifica de la siguiente forma:

• Apiñamiento Primario: Problema de volumen entre dientes grandes y bases pequeñas o una combinación de ambas (discrepancia entre longitud de arcada disponible y longitud de arcada necesaria).
  
  
• Apiñamiento Secundario: Por pérdida prematura de dientes temporales, beneficiando la migración mesial de piezas contiguas.
  
  
• Apiñamiento Terciario: Entre los 15 y 20 años coincidiendo con los últimos picos de crecimiento y la erupción de los terceros molares.^2,5

También se cuantifica diciendo que es leve, cuando se necesita uno o dos milímetros por hemiarco, moderado al necesitar de tres a cinco milímetros en cada hemiarco y severo al exigir más de cinco unidades milimétricas por hemiarcada.¹⁷


Material y Métodos:

El estudio es de tipo observacional y transversal. El universo fueron 956 casos del archivo clínico de la Especialidad en Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Nayarit, de los cuales se midieron 120 pares de modelos de estudio con un calibrador digital de la marca Surtek con graduación en milímetros, el espacio requerido (ER) se obtuvo por la suma de la anchura mesiodistal de cada uno de los dientes desde el central hasta el segundo premolar de uno y otro lado. Se procedió a realizar la medición de la longitud de las arcadas superior e inferior, espacio disponible (ED), partiendo de mesial del incisivo central a mesial del canino y de mesial del canino a mesial del primer molar de un mismo lado, se anotaron los resultados y se realizó la misma medición del lado contrario tanto en inferior como en superior, posteriormente se sacó el resultado de la discrepancia Oseodentaria restando el espacio disponible al espacio requerido y se realizó la clasificación del apiñamiento dental en leve (1-3 mm), moderado (3-5 mm) y severo (6 mm o más). Se observaron 110 radiografías panorámicas pretratamiento ortodóncico, Se utilizaron las clasificaciones de Winter y la de Pell y Gregory para determinar la posición del tercer molar. Los datos fueron capturados en el programa de Microsoft Excel para Mac 2011. La estadística se realizó en el programa StatCal versión 8.1.3, se realizó la estadística descriptiva y se compararon mediante las pruebas de Xi².

Resultados:

Apiñamiento leve

El 48.18% de los modelos estudiados presentó un apiñamiento leve. En el apiñamiento leve la discrepancia óseo dentaria presento un promedio de -0,36 mm. En el apiñamiento leve no se encontró ningún tercer molar distoangulado, invertido o con linguoversión, el 1.88% presento vestibuloversión, en posición horizontal se encontró el 8.94%, de forma vertical el 10.37%, la agenesia del tercer molar se presento en el 12.26% de los casos y la posición mesioangular del tercer molar en el 67.9%.

Cuando la tercer molar se encontró en posición horizontal el 55% se encontraba dentro de la rama mandibular y en el 44% de los casos la cara oclusal de la corona clínica del tercer molar se encontró por debajo de la línea cervical del segundo molar permanente.

De los terceros molares en posición mesioangular el 52% el espacio entre la rama de la mandíbula y la corona clínica del segundo molar era menor que la corona clínica del tercer molar y el en el 18% no existía espacio entre la rama de la mandíbula y el segundo molar permanente. Cuando se encontró el molar mesioangulado el 75% de los casos la corona clínica se encontraba por debajo de la línea cervical del segundo molar permanente.

Apiñamiento moderado

El apiñamiento moderado estuvo presente en el 30% de los modelos estudiados. El promedio del apiñamiento moderado fue de -4.52 mm. En el apiñamiento moderado no se encontró ningún tercer molar distoangulado, invertido, con vestibuloversión o linguoversión de su corona, tan solo el 5% se presento en posición horizontal, el 8.33% presento agenesia del tercer molar, el 33.3% se encontró en posición vertical y el 53.3% en posición mesioangular.

Todos los terceros molares en posición horizontal se encontraron por debajo de la línea cervical del segundo molar permanente. Cuando el tercer molar se encontró en posición vertical solamente el 15% se encontró sin espacio entre la corona de la segunda molar y la rama de la mandíbula y el 35% se encontraba por debajo de la línea cervical del segundo molar permanente.
Cundo el tercer molar se encontró mesioangulado en el 59.37% de los casos la cara oclusal se encontró por debajo de la línea cervical del segundo molar permanente y el 40.6% se encontró la parte mas alta de la corona clínica del tercer molar entre la línea cervical y la línea oclusal del segundo molar.


Apiñamiento severo

Los modelos estudiados con apiñamiento severo representan el 24.54%. En el apiñamiento severo el promedio de la discrepancia óseo dentaria presento un promedio de -9.75 mm. No se encontró ningún tercer molar invertido o con linguoversión, solamente se encontró un tercer molar con distoversión lo que equivale al 0.18% de los casos con apiñamiento severo, el 7.4% presento agenesia de tercer molar, en posición horizontal el 9.2%, el 11.1% de en posición vertical, en vestibuloversión el 12.9 y en mesioversion el 57.4%. En la grafica 1 se observa las posiciones de los terceros molares en los tres grados de apiñamiento.

Los terceros molares que presentaron vestibuloversión en el apiñamiento severo se encontraron totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. Los que se encontraron en posición horizontal el 60% se presento por debajo de la línea oclusal del segundo molar permanente.

Cuando se encontraron en posición mesioangular solamente el 6.4% se encontraba parcialmente o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular. Sin embargo, en el 54.83% se encontró la parte más alta del tercer molar por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.

Se realizó una prueba de chi cuadrada para determinar si la posición mesioangular del tercer molar causaba algún efecto en la severidad de apiñamiento, el resultado fue de 3.913 siendo menor al valor critico de la prueba, por lo que no existe un efecto entre la severidad del apiñamiento y la angulación de la tercera molar.


Discusión:

Šidlauskas y Trakinienè tuvieron el 23.3% de apiñamiento mayor a los 5 mm mientras que la media fue de 3.11±2.74 mm, resultados similares a los de este estudio donde el apiñamiento severo con el 24.54% de prevalencia presentó un promedio de 9.75 mm de discrepancia óseodentaria.¹⁸

Gutiérrez-Valdez, Díaz-Pérez y Villaba-López, encuentran en su estudio, una mayor prevalencia del apiñamiento severo representado por el 55%, mientras que en este estudio el grado de apiñamiento que se presentó con mayor frecuencia fue el leve con un 48.18%,¹⁹ discrepando también con el estudio de Duque de Miranda, Carvalho, Murta, Olate y Mazzonetto donde el apiñamiento moderado fue el más frecuente con un 27.3%.²⁰

En el estudio realizado por García-Hernández, Toro, Vega y Verdejo el 2.3% de los terceros molares se encontraban en una posición vestibulo-lingual,²¹ lo que difiere con este estudio donde no se encontró ningún tercer molar en esta posición dentro del apiñamiento moderado, a diferencia del apiñamiento leve donde esta posición se presentó en el 1.88% y en el severo en el 12.9%.

El 25% de los terceros molares fueron encontrados dentro de la rama mandibular, según García-Hernández y cols,²¹ resultados similares a los resportados por Llerena y Arrascue donde el 22% de los cordales se encontraban dentro de la rama mandibular.²² En este estudio se presentó el 55% de los terceros molares dentro de la rama cuando éste se encontraba en una posición horizontal en los sujetos con apiñamiento leve y el 6.4% se encontraba parcial o totalmente dentro de la rama en una posición mesioangular en el apiñamiento severo.

Respecto a la clasificación de Winter, García-Hernández y cols encontraron la mayor prevalencia en los cordales mesio-angulados con un 42.3%,²¹ coincidente con la mayoría de los estudios revisados y con el presente estudio donde en el apiñamiento leve la posición mesio-angular fue prevalente con un 67.9%, en el moderado con un 53.3% y en el severo con un 57.4%, de igual manera fue coincidente con los resultados de Llerena y Arrascue donde la posición mesio-angular fue la prevalente con un 55%²² discrepando de los resultados arrojados del estudio de Chicarelli, Iwaki y Yammashita que muestran la prevalencia de la posición vertical con un 34.13%¹⁴

La clase II de Pell & Gregory fue la prevalente en el estudio de Llerena y Arrascue con un 56%,²² en el presente estudio la Clase II fue prevalente en el apiñamiento leve cuando el tercer molar se encontraba mesioangulado representando el 52% mientras que en el apiñamiento moderado fue del 15% cuando el cordal estaba en una posición vertical.

El 70% de los terceros molares de Llerena y Arrescue se encontraban a nivel del plano oclusal (posición A),²² discrepando con este estudio donde el 75% de los terceros molares en sujetos con apiñamiento leve se encontraba por debajo de la línea cervical del segundo molar (posición C) y coincidiendo con Chicarelli y cols donde la posición C fue la prevalente con un 42.48%.¹⁴

Según los resultados que obtienen Gutiérrez-Valdez, Díaz-Pérez y Villaba-López al asociar el apiñamiento anteroinferior con la presencia del tercer molar concluyen que no existe dicha asociación al igual que los autores de este estudio.¹⁹


Conclusiones:

Existe una gran controversia al relacionar el apiñamiento anteroinferior con la impactación del tercer molar, algunos autores defienden la idea de que la fuerza de erupción de un tercer molar en una posición inadecuada y sin espacio en la arcada mandibular puede provocar una mesialización de los dientes contiguos provocando el apiñamiento, contrario a quienes dicen que estos factores no influyen en absoluto con dicho apiñamiento, los autores de este estudio coincidimos con quienes defienden que la posición y retención del tercer molar no influye con el apiñamiento anteroinferior.


Anexos: