Coralibeth D' La Torre Ochoa residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO). Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" en la carrera de cirujano dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción

La agenesia dental o hipodoncia es una de las anomalías más comunes de la dentición humana, se caracteriza por la ausencia de desarrollo de uno o más dientes, la condición puede ocurrir en asociación con un síndrome genético o como una anomalía solitaria (no sindrómica). Falta de uno o varios dientes permanentes sin ningún trastorno sistémico es el fenotipo más común de hipodoncia.¹ Ambos factores ambientales y genéticos pueden causar la falta de desarrollo de los dientes aunque en la mayoría de los casos la hipodoncia tiene una base genética. ² Los informes recientes han demostrado que, en la población caucásica, la prevalencia de hipodoncia en la dentición permanente (tercer molar excluido) es de aproximadamente 4.5 a 7.4% ². En oligodoncia sindrómica, los caninos permanentes son frecuentemente reportados como ausentes a pesar de estar con una frecuencia baja. ³ La ausencia congénita de los caninos permanentes fue ocasionalmente reportada en casos de pacientes con síndrome avanzado de hipodoncia o oligodoncia, ⁴ pero casos aislados de agenesia del canino permanente maxilar son raros [de 8 - 10]. Estudios anteriores mostraron que la prevalencia de agenesia del canino maxilar permanente varía entre 0,07 y 0,13% ⁵ el siguiente caso presenta ausencia congénita de los caninos permanentes maxilares y su tratamiento a nivel ortodóncico.


Caso Clínico

Se presenta una paciente, de 14 años y 1 mes de edad, en la evaluación inicial extraoral, es mesofacial simétrica con quintos proporcionales figura 1 de frente sin sonrisa, figura 2 fotografía de perfil. Durante la anamnesis el paciente no refiere tener hábitos, fotografía de sonrisa figura 3

Estudios intraorales

La paciente aún conserva los caninos deciduos y tiene un diastema en incisivos centrales superiores figura 4 intraoral de frente.

Tenemos clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, presencia de caninos y primer molar inferior deciduos, intraoral derecha, figura. 5 intraoral izquierda figura 6

En la vista oclusal superior, se ve la diferencia de la forma de los arcos, que es triangular en la figura 7 y la oclusal inferior que es redonda figura 8.

La clase I esquelética, normodivergente es confirmado en la radiografía lateral de cráneo figura 9.

La radiografía panorámica nos muestra, la dentición mixta: con 25 dientes permanentes, presencia de caninos maxilares y primer molar inferior izquierdo deciduos, ausencia congénita de los caninos permanentes maxilares y del primer premolar inferior izquierdo, los terceros molares en formación, figura 10.

Objetivos del tratamiento

Mejorar el perfil facial, a nivel dental corrección de forma de arco triangular superior, cierre de los espacios superiores, corrección de líneas medias dentales, obtención de clase I canina bilateral, caracterizando los primeros premolares maxilares en caninos, mantener las relaciones esqueléticas respecto al inicio. Mejorar la salud periodontal, lograr la correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y una oclusión mutuamente protegida. A la paciente se le realizó la extracción de primer premolar mandibular derecho, y exodoncia de terceros molares mandibulares, se procedió a la, alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención.


Estudios de progreso

En las fotografías extraorales tenemos, el cambio a nivel facial, mejora de la estética figuras. 11, y 12.

En la sonrisa tiene un overjet y overbite aceptable, figura 13 intraoral. En la fotografía intraoral lateral derecha observamos una buena intercuspidacion, figura 14 y perdida de anclaje. Al igual en la fotografía lateral izquierda, figura 15.

En una vista oclusal de la forma de los arcos ya tenemos la adecuada forma de arco a nivel maxilar,Y con la aparatología vemos como se comienzan a mesializar los molares casi por completo y los espacios de los caninos deciduos caracterizando los primeros premolares como caninos, figura 16. En la mandíbula la pérdida de anclaje y la posición del segundo premolar izquierdo figura 17.

En la radiografía lateral de cráneo presenta un cambio en el perfil y a nivel dental, confirmando con los planos incisivo superior a silla nasión, incisivo superior a plano palatino, incisivo inferior a plano mandibular, ángulo interincisal, ángulo nasolabial y mentolabial. En la cual se presenta una retroclinación dental superior, retroclinación dental inferior, con una modificación de tejidos blandos figura 18.

Radiografía panorámica con 27 dientes permanentes presentes, con los terceros molares en formación superior izquierdo e inferior derecho, figura 19.

En la sobreimposición de inicio progreso podemos observar en el componente cráneo facial donde se corrobora el crecimiento de la paciente de tejidos duros y blandos figura 20.

Resultados del tratamiento

En las fotografías finales podemos ver que se mantiene la paciente mesofacial figura 21 un perfil aceptable respecto al inicio y el final, figuras 22, tiempo total de tratamiento fue de 3 años 8 meses, sobremordida y resalte normales, figura 23 fotografía de sonrisa.

En la evaluación intraoral, la línea media facial es coincidente con la línea media superior, la higiene bucal de la paciente es adecuada, figura 24.

En la fotografía lateral derecha, se observa la clase I canina, clase I molar y adecuada intercuspidación, figura 25, y en la fotografía lateral izquierda, vemos la clase I canina, y la clase I molar, figura 26. Con la caracterización de los primeros premolares como caninos.

A nivel oclusal tenemos una continuidad y forma oval a nivel maxilar y mandibular, figuras 27, y 28

En la radiografía lateral de cráneo, se mantiene la clase I ósea, observamos la normodivergencia, con ligero cambio dental comparado con los estudios de inicio, progreso, final, figura 29.

En la radiografía panorámica se observa un aceptable paralelismo radicular, 24 dientes presentes, figura 30.

Fotografías de los retenedores superior e inferior de la paciente, figura 31 oclusal superior, figura 32 oclusal inferior.

Finalmente podemos ver la sobreimposición de inicio final, sobre componente cráneo facial, donde se corrobora el crecimiento de la paciente de tejidos duros y blandos y la retroclinacion del incisivo superior e inferior figura 32.

Discusión

Dahlberg define el canino como un diente clave que muestra una gran estabilidad y por lo tanto, rara vez la ausencia congénita ⁶. Puede ocurrir hipodoncia debido a la irradiación inicial Leve a moderada de gérmenes dentales, varios tipos de trauma de la región dental, presencia de síndromes: de Down, o asociado con el labio leporino o paladar. ¹ La etiología de la agenesia dental ha generado mucho debate. Graber ⁷ afirma que la ausencia congénita de dientes es un fenómeno hereditario y, probablemente, pasado a cada generación por un patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta y expresividad variable. Brook ⁸ sugirió una etiología multifactorial de hipodoncia combinada con influencias poligénicas y ambientales. El rol de la genética ha sido confirmado, pero hay una controversia sobre la influencia de los factores ambientales en gemelos monocigóticos. Markovic ⁹ estudió el patrón de la hipodoncia en los gemelos y se encontró a un miembro de un par de gemelos monocigóticos que muestra agenesia unilateral de canino con una imagen reflejada similar, lo que puede indicar las bases genéticas de hipodoncia. Sin embargo, Kindelán et al. ¹⁰ demostraron que la codificación genética no es el único factor de control en la agenesia dental en su estudio de gemelos monocigóticos que representan las diferencias en la apariencia facial y la extensión de hipodoncia. Recientemente, se sugiere que la hipodoncia de los caninos permanentes superiores está asociada con mutaciones en el gen ¹¹ WNT10A. La falta de desarrollo de los caninos permanentes reporta ser mayor en las mujeres y en su mayoría el maxilar afectado con el lado izquierdo. ^11,12.


Conclusión

Aunque es una anomalía muy poco común la ausencia congénita de caninos bilaterales se puede manejar a nivel ortodoncico desde varios enfoques y con manejo multidisciplinario de varias especialidades en el presente caso se le dio un manejo más conservador utilizando como principal objetivos las fuerzas ortodóncicas para cerrar espacios y reemplazar los caninos por los premolares obteniendo así buenos resultados.