Verticalización de molares mediante Cantilever de TMA, extracción de premolares en la corrección de apiñamiento superior
Bernardo Antonio Seijas residente de segundo año de la maestría en el Centro de estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesora del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.
Resumen
Se presenta una paciente de 24 años. En el análisis intraoral se diagnosticó como: Clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar derecha, clase molar izquierda N/D por ausencia del 36, clase II canina bilateral, apiñamiento severo maxilar y moderado mandibular, perfil cóncavo, las líneas medias no coinciden, presenta 9 mm de Overjet y 20% de Overbite. El órgano dental 37 se encuentra inclinado y el 38 impactado. El tratamiento consistió en una fase de ortodoncia: extracción de las piezas 12 y 24, se utilizó un ATP como anclaje, alineación, nivelación, mesializacion de órganos dentarios (OD) 37, cierre de espacios, verticalización de OD 37 y 38, detallado y retención. La aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth .022 x .028, bandas con tubos punteables colocados en 6´s superiores e inferiores y tubos bondeables en 7´s. La retención estuvo a cargo de un circunferencial superior e inferior y retenedor fijo en anterosuperior, tiempo activo de tratamiento 3 años y 6 meses. Palabras claves: Molar inclinado, tercer molar impactado.
Abstract
Female patient of 24 years old. In the intraoral analysis it was diagnosis: Skeletal class II, hiperdivergent, class II right molar, class left molar not determined by the absence of dental organ 36, canine class II bilateral, upper severe crowding and lower moderate, concave profile, mismatched midline, present Overjet 9 mm and 20% Overbite. Dental Organ 37 is tipped and 38 impacted. The treatment consisted in orthodontics stage: extraction of 12 y 24, ATP was used, alignment, leveling, mesialization DO 37, closing space, verticalization of dental organ 37 and 38, detailed and retention. A Roth appliance slot .022 x .028 was used with bands and tubes on upper and lower first molars and bonding tubes were used in second molars. The retention was used by wrap around upper and lower and fixed retainer 13 to 23. The time of active treatment was 3 years and 6 months.
Key Words: Tipped Molar, Impacted Third molar.
Introducción
La verticalización de molares es un tratamiento generalmente requerido en dos situaciones: Cuando los molares se han mesioinclinado en el espacio dejado por un diente extraído o ausente, y por la impactación de molares permanentes. La inclinación mesial de molares que sigue a la pérdida de dientes vecinos es un problema común en adultos, a menudo, esta inclinación es acompañada por defectos óseos verticales, bolsas periodontales, migración distal de premolares y extrusión del molar antagonista, entre otros problemas que podrían dificultar o impedir la confección de una prótesis dental cuando la inclinación es excesiva. El problema protésico - funcional, se puede atribuir a una distribución no axial de las fuerzas oclusales, al estrechamiento del espacio para el póntico y la dificultad para la preparación dental durante el tallado, en caso se trate de un implante, las limitaciones son: disminución del espacio para el implante, y zona de impactación de alimentos entre el implante y el diente mesializado. Se puede generar problema periodontal por un contorno óseo agudo causado por la inclinación apical de la cresta alveolar mesial; además, la encía marginal puede estar comprimida e hipertrofiada en los casos de inclinación más grave debido al acumulo de placa.(1) Durante la verticalización ortodóncica de molares, el ortodoncista debe prestar particular atención a los dientes que carecen de antagonistas porque en esta situación, los dientes además de inclinarse a mesial se extruyen, en casos de pérdida de molares superiores, se produce la inclinación mesial y la rotación de los molares sobre la raíz palatina, generando puntos de contacto prematuro y/o interferencias; y si no existe un mecanismo compensatorio se pueden producir desórdenes a nivel, muscular, y articular. Entonces, es importante considerar la mecánica del tratamiento ortodóncico porque si con ésta se espera una extrusión adicional del diente mesioinclinado, la confección de la restauración futura se podría complicar innecesariamente. El ortodoncista necesita cierto grado de conocimiento de biomecánica cuando diseña un aparato verticalizador de molares porque muchos de estos aparatos presentan efectos colaterales indeseados que deben ser considerados cuando se quiere conseguir la aplicación del sistema de fuerzas deseado. El plan de tratamiento preparado con ayuda del odontólogo rehabilitador debe ser minucioso, siendo esencial el control vertical en el diseño de fuerzas en este tipo de pacientes (2) Asimismo, existe la situación en la cual los molares permanentes se encuentran impactados, sin embargo su incidencia es rara (exceptuando las terceras molares), habiéndose reportado una frecuencia de impactación de segundas molares de 3 en 1000; en estos casos suele ser conveniente que la verticalización sea acompañada por extrusión del molar.(3) Los molares inclinados se clasifican según la severidad de la impactación: levemente inclinados, con inclinación moderada y en posición totalmente horizontal; siendo los últimos de pronóstico desfavorable y que generalmente terminan en extracción. Sin embargo, se han reportado casos de verticalización quirúrgica de molares cuando estos se encuentran severamente impactados no estando indicada la corrección ortodóncica. Los molares deberían ser diferenciados también por el tipo de movimiento requerido para la corrección en los tres planos del espacio, debido a que durante la corrección de la inclinación molar se pueden producir fuerzas extrusivas, intrusivas, y mesiodistales (4,5) La mesioinclinación por pérdida de dientes vecinos, y la impactación de molares, representan un desafío para el ortodoncista que desea conseguir la verticalización de molares, la terapia para la verticalización de molares es que puede mejorar significativamente índices periodontales como son: profundidad de bolsa, sangrado, nivel óseo y movilidad, cuando la posición dental es corregida, esta condición facilita la higiene y mejora la distribución de fuerzas. (6) (7) Biomecánica del movimiento dental y de la verticalización de molares, el movimiento ortodóncico es resultado de la aplicación de fuerzas a los dientes y éstas son producidas por los aparatos colocados y activados por el ortodoncista quien debe planear minuciosamente el sistema de fuerzas empleado para la verticalización de molares. Los movimientos ortodóncicos pueden ser de tres tipos: movimiento de traslación o de cuerpo entero, movimiento de inclinación y movimiento de rotación pura. Los aparatos ortodóncicos fijos son los únicos que pueden generar y controlar los tres tipos de movimientos porque combinan fuerzas y "momentos" (Mo). La verticalización de molares depende de producir un movimiento de rotación mediante un Mo que corrige la inclinación. La magnitud del Mo sugerida empíricamente se encuentra entre 1000 a 1500 gr/mm dependiendo del sistema de fuerzas utilizado para la verticalización. Realizando un análisis del sistema de fuerzas que actúa sobre los dientes por la deformación elástica del alambre en un aparato tipo Cantilever, se encuentra las siguientes fuerzas involucradas en el movimiento dental de verticalización. Al enganchar el Cantilever sobre el segmento de alambre rígido de acero (0,018"x0,025") colocado en incisivos, caninos, y premolares, se genera una fuerza Intrusiva (Fa), y una fuerza extrusiva de igual valor (Fa) sobre el molar, esto de acuerdo al principio de acción y reacción (tercera ley de Newton). Las dos fuerzas paralelas colineares (Fb) que actúan sobre el tubo expresan el Mo para rotar el molar. (8) los aparatos tipo Cantilever son más predecibles que los de arco continuo debido a que las fuerzas y/o momentos aplicados por estos aparatos son medibles en sus extremos. A medida que el brazo del Cantilever es más largo las fuerzas verticales (Fa), tanto la extrusiva en el molar y la intrusiva en el sector anterior, son menores porque el alambre se vuelve más flexible disminuyendo la fuerza generada por la deformación del alambre; un caso similar aplicado a una situación común y que facilita la comprensión de esta idea se da cuando pensamos en mover un objeto grande empleando una palanca, a medida que el brazo de esta palanca es más largo se necesita menor fuerza para moverlo. (9) En la actualidad, existe una diversidad de aparatos que podrían agruparse o diferenciarse según la biomecánica del movimiento que producen. Aparatos que generan verticalización con extrusión, los que verticalizan con intrusión y los que verticalizan con un componente mesiodistal. Dentro de la primera categoría están los aparatos que emplean mecanismos comunes de tipback, como el propuesto por Weiland y Bantleon, citados por Nanda aquí se insertan resortes o ansas en el molar inclinado, conocidos como Cantilevers, los que se enganchan en el sector anterior, generalmente son confeccionados con arcos de acero o TMA y el calibre de estos varía de 0,016" x 0,022'' a 0,018"x0,025''(10)
Reporte del caso
Se reporta el caso clínico de una paciente de 24 años, cuyo motivo de consulta es por los dientes chuecos. En la radiografía de inicio lateral de cráneo vemos el patrón esquelético clase I, hiperdivergente y las posiciones dentales figura 1, en la fotografía extraoral figura 2 la paciente tiene un perfil cóncavo y la posición mesioangulada de los segundos molares inferiores 37 y 47, figura 3.
de inicio: En las fotografías intraorales nos muestran: la relación molar clase II derecha, izquierda no determinada, clase II canina bilateral figura 4 y 5, apiñamiento severo superior, moderado inferior y overjet 9 mm y overbite 20% figura 6.
Fig. 4 Lateral derecha Fig.5 Lateral izquierda Fig.5 Lateral izquierda
La paciente presenta los arcos cuadrado el superior y oval el inferior, se observa el apiñamiento severo y moderado que presenta, figuras 7 y 8.
Fig. 7 Oclusal superior Fig.8 Oclusal inferior Tratamiento
consistió en una fase de ortodoncia: extracción de las piezas 12 y 24, se utilizó un ATP como anclaje, alineación, nivelación, mesializacion de OD 37, para el cierre de espacios, y la verticalización de OD 37 y 38, detallado y retención. La aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth .022 x .028, bandas con tubos punteables colocados en 6´s superiores e inferiores y tubos bondeables en 7´s. Para la obtención de la máxima intercuspidación, y el adecuado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero así como la oclusión funcional, con el detallado rectangular 0.019x0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta.
Estudios de progreso I
Radiológicos se observan, en la lateral de cráneo la retroclinacion de 3° de los incisivos superiores figura 9, Y en la Rx panorámica se observa la mesialización y verticalizacion del 37 figura 10. Estudios que fueron tomados 2 años y 4 meses de comenzar el tratamiento.
Fig. 9 Rx. lateral de cráneo Fig.10 Rx Panorámica
En el análisis intraoral, se observa cómo se cerraron los espacios de extracciones en superior se figura 11. La mecánica utilizada para mesialización del 37 y 38 con una cadena elastómera al 35 en las figuras 12, 13.
Fig. 11 Cierre de espacios Fig. 12 Mecánica mesialización vista oclusal Fig. 13 Mesialización izquierda
El Cantilever de TMA colocado en boca para la verticalización del 38 figura 14, y se muestra en dibujo y representación esquemática la verticalizacion del molar figura 15.
Fig. 14 Mecánica de verticalización Fig. 15 Fuente Valverde Montalva 14 esquema verticalización.
Estudios finales observamos en la radiografía lateral de cráneo un perfil armónico figura 16, En la radiografía panorámica se ven las piezas 37 y 38 verticales y con buena oclusión con sus antagonistas figura 17.
Fig.16 Rx lateral de cráneo Fig. 17 Rx panorámica
En las fotografías intraorales tenemos: el overjet y overbite adecuado con sus líneas dentales coincidentes, y cómo se libera el apiñamiento en superior e inferior figura 18 en las fotos laterales vemos la corrección de la clase II canina bilateral derecha, figuras 18 y 19.
Fig. 18 Intraoral derecha Fig.18 Intraoral izquierda Fig.19 Intraoral Frente
En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento moderado superior e inferior y las adecuadas formas de arco, figuras 20 y 21.
Fig. 20 Oclusal superior Fig. 21 Oclusal inferior Resultados
El tiempo total de tratamiento realizado fue de 3 años y 6 meses, se lograron los objetivos planteados: verticalización y mesialización de los molares 37 y 38 figura 22, la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la forma de los arcos, lograr la coincidencia de las líneas medias dentales, en las fotografías comparativas inicio final del tratamiento, y se observa la mejoría de la oclusión del paciente, figura 23.
Fig.22 Radiografía Inicio, progreso y final. Fig.23 Inicio y final del tratamiento Fig. 24 Comparativa derechas inicio y final
Finalmente se colocaron los retenedores: circunferencial superior y Hawley inferior con retenedor fijo de 35 a 45, figuras 24, 25 y 26.
Fig. 24 Retenedor superior Fig.25 Retenedor inferior Fig. 26 Intraoral de frente con retenedores
Discusión
La pérdida de las primeras molares inferiores es bastante frecuente, con la consecuente inclinación de las segundas molares. La restauración de dientes ausentes en un paciente adulto es difícil cuando se encuentran pilares inclinados que deben ser preparados por el rehabilitador. Es por ello, que la interconsulta es una herramienta importante para la planificación del tratamiento que considere la corrección de la totalidad del problema generado por esta condición y así mejorar la salud y pronóstico a largo plazo del paciente. Con el creciente número de pacientes adultos que acuden a la consulta ortodóncica se debe integrar la participación de diferentes disciplinas odontológicas porque los requerimientos de este tipo de pacientes son diferentes a los de niños o adolescentes. 11 Algunas consideraciones importantes para el tratamiento ortodóncico de los dientes mesialmente inclinados son: la pérdida ósea a mesial del diente mesioinclinado, el tiempo transcurrido desde la extracción, porque el grado de inclinación generalmente es mayor con el tiempo; la técnica empleada en la extracción, debido a que una compresión de las tablas óseas puede disminuir la cantidad de hueso medular dificultando maniobras ortodóncicas. Uno de los objetivos para verticalizar molares es conseguir la adecuada inclinación dental que impida la acumulación de placa y así disminuya la formación de bolsas y lograr que los dientes reciban fuerzas lo más paralelas posibles a su eje mayor porque son las que se soportan de mejor forma. Además, nos refiere que es importante considerar en la biomecánica de la verticalización de molares, el grado de inclinación de molares, la presencia o ausencia de antagonistas, y la cantidad y calidad de periodonto de inserción. Así el diagnóstico, objetivos, plan de tratamiento, y pronóstico se debe realizar multidisciplinariamente, para alcanzar los objetivos de la rehabilitación para cada paciente. 12
Conclusión
La verticalización de molares inclinados mesialmente mediante terapia ortodóncica puede tener importantes ventajas para los pacientes. En una revisión detallada de la literatura se puede encontrar gran cantidad de aparatos utilizados a lo largo de los años para la verticalización de molares inclinadas. Se han observado una evolución (desde 1962 a 1998) de mas de 30 aparatos, con diferentes diseños pudiendo ser removibles o fijos, de arco continuo o tipo cantilever; el resorte helicoidal (Cantilever) es el aparato más utilizado para conseguir la verticalización de molares. Estos aparatos presentan un componente extrusivo que puede ser ventajoso en muchos pacientes; sin embargo. En el caso reportado es un ejemplo de cómo se pueden minimizar los efectos colaterales indeseados mediante el uso de cantilevers de brazo largo.13
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