Gema Esmeralda García López, residente egresada de la maestría en Ortopedia y Ortodoncia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO. Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor del CESO, y profesor de carrera de tiempo completo titular "C" en la carrera de Odontología en la FES Zaragoza, UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción

La maloclusión clase III generalmente se manifiesta desde una edad muy temprana y típicamente se evidencia por una relación incisal borde a borde o por una mordida cruzada anterior. Se puede realizar un diagnóstico específico de las relaciones esqueléticas y dentoalveolares utilizando cualquier análisis cefalométrico convencional.¹

La mordida cruzada anterior es uno de los problemas ortodóncicos más comunes en pacientes en crecimiento. Ocurre generalmente en la dentición primaria y mixta como resultado de una desarmonía en los componentes esqueléticos, funciones o dentales del niño. Esta se caracteriza porque uno o más dientes anterosuperiores se encuentran ocluyendo sobre la cara lingual de los anteroinferiores. El problema de mordida cruzada anterior puede deberse a la retrusión del maxilar superior, a una protrusión de la mandíbula o una combinación de ambas (mordida cruzada de tipo esquelética), pero cuando afecta a uno o varios dientes de manera aislada, la causa puede ser meramente dentaria y puede encontrarse palatoversiones de los incisivos superiores con o sin vestibuloversion de los incisivo inferiores. Una mordida cruzada anterior puede aparecer como un factor predisponente en el desarrollo de una maloclusión de clase III. Etiología de la mordida cruzada anterior se atribuye a las influencias hereditarias, hábitos, (el morder con la mandíbula hacia adelante puede obligar a los incisivos superiores a retroclinarse) longitud inadecuada de la arcada dentaria que puede provocar la desviación lingual de los dientes permanentes durante su erupción, dientes temporales sobre retenidos que causen malposición del sucesor permanente. Lesión traumática en la dentición temporal, lo que en ocasiones provoca un desplazamiento del diente permanente en desarrollo, obligándolo a erupcionar en una inclinación palatal y dando lugar a una mordida cruzada anterior, dientes supernumerarios situados hacia vestibular y apiñamiento de los dientes anterosuperiores. Por lo general las maloclusiones de clase III en desarrollo se expresan clínicamente como una mordida cruzada anterior en la dentición mixta. Pueden ser dentales, funcionales o esqueléticas. Se debe evaluar algunos parámetros para saber si es funcional o esquelético como el perfil del paciente, la inclinación del maxilar la inclinación del incisivo superior e inferior y la presencia de un desplazamiento funcional entre la relación céntrica y la oclusión céntrica.²

Pre-tratamiento, Gregoret señala que la oportunidad de tratamiento es un tema sumamente controvertido en el campo de la ortodoncia. Los detractores de tratamientos tempranos sostienen que es muy pequeño el número de pacientes que no requerirá otro tratamiento cuando se complete la dentición permanente, otros se refieren a la escasa colaboración del paciente debido a la edad y a la excesiva duración del tiempo total de tratamiento, porque muchas veces comienza este en dentición primaria o mixta y continua sin interrupción hasta la finalización de la dentición permanente. En solo un porcentaje muy pequeño se logra la corrección total. La mayoría requiere posteriormente un tratamiento en dentición permanente, pero el tratamiento mejora el terreno y crea condiciones que facilitan el tratamiento posterior y las posibilidades de alcanzar objetivos finales. Con respecto a las objeciones de tiempo, se considera que la duración del tratamiento temprano no debe sobrepasar un periodo de 12 meses. Para poder determinar la oportunidad del pre-tratamiento se debe partir de un diagnóstico preciso, poder predecir el crecimiento facial del paciente y conocer las posibilidades de la aparatología que utiliza su manejo.³

Proffit menciona que los problemas durante la transición de dentición mixta a permanente pueden ser resueltos cuando muchos niños siguen creciendo y son razonablemente cooperativos. El tratamiento durante los años de pre-adolescencia algunas veces provee un beneficio real al paciente. Algunos de los tratamientos más tempranos de lo usual han sido descritos como preventivos o interceptivos y durante los recientes años han incrementado su popularidad. Esencialmente, el tratamiento temprano apropiado disminuye la severidad del problema, en vez de eliminar la necesidad de tratamiento después. Las mordidas cruzadas de origen dental solo afectan los dientes anteriores. La distinción entre mordida cruzada esquelética y dental es importante. Si se encuentran múltiples dientes en mordida cruzada anterior, es más probable que el problema se deba a una discrepancia mandibular, no solo el movimiento dental. El tratamiento de las mordidas cruzadas en la dentición primaria o mixta es recomendado debido a que elimina los cambios funcionales y el desgaste de los dientes permanentes y la posibilidad de asimetría dentoalveolar. Esto incluso, aumenta la circunferencia de arco y provee más espacio para los dientes permanentes.⁴

Según Millet y colaboradores, el tratamiento temprano de mordida cruzada anterior es aconsejable si hay un desplazamiento mandibular y/o trauma periodontal.⁵

Según Prakash y Durgesh la mordida cruzada anterior es una condición la cual muy rara vez se corrige por si misma debido a que los incisivos maxilares se encuentran atrapados detrás de los incisivos mandibulares y progresan hacia una mal oclusión más severa a menos que el tratamiento temprano pueda restablecer el balance muscular adecuado y un buen desarrollo oclusal.⁶

Posponer el tratamiento resulta en la prolongación del tratamiento con una gran complejidad, modificación al crecimiento, compensaciones dentales, desviaciones permanentes, asimetría craneofacial, patrones masticatorios potencialmente dañinos, incrementan la desviación condilar y los ruidos de la articulación temporo mandibular, interfiere con el crecimiento del tercio medio de la cara, patrones fonéticos anormales, perdida de la integridad del arco, enfermedad periodontal, estética indeseable y reabsorción radicular de los incisivos centrales. El tratamiento temprano consiste en corregir el desarrollo esquelético existente, el desbalance dentoalveolar y muscular, mejorar el ambiente oral y proveer mejor estética facial, así como mejorar el desarrollo psicosocial del niño. Sin embargo, un amplio rango de éxito puede esperarse de los pacientes jóvenes en los cuales las discrepancias esqueléticas no se han establecido. Incluso si se necesita una segunda fase de tratamiento, este será probablemente más corto si las asimetrías permanentes se previenen durante el crecimiento prepuberal.⁷

Tsai encontró que una base craneal anterior corta, el maxilar retruído y un ángulo interincisal reducido están asociados con la mordida cruzada anterior en niños.⁸ Debido al exceso del crecimiento mandibular durante la adolescencia, la corrección temprana de la Clase III se puede perder durante esta etapa del crecimiento. Se deberá advertir al paciente y sus padres la posibilidad de requerir corrección quirúrgica al terminar el tratamiento interceptivo. El especialista prudente nunca ofrece garantías en el tratamiento de la maloclusión Clase III, ya que el resultado individual de este tratamiento es muy difícil de estimar.⁹


Presentación de un caso

Paciente femenina de 3 años de edad atendida en el CESO, cuyo motivo de consulta refiere la madre que no muerde bien, no presentó ningún hábito bucal perjudicial, tiene higiene dental buena, sin ningún antecedente patológico de importancia. En la fotografía facial de sonrisa se muestran los incisivos inferiores al sonreír como se muestra en la figura 1 y 2.

En el análisis cefalométrico de la radiografía lateral de cráneo en la figura 3 se puede considerar la posición adelantada de la mandíbula con una angulación de 88° de SNA color amarillo y 89° de SNB color rojo, corroborando el ANB de -1°. La hipodivergencia con el ángulo de GognSn de 24° azul y amarillo claro. La retroclinación de los incisivos superiores se aprecia mediante el ángulo 1mxNA de 5°azul aqua y retroclinación de los incisivos mandibulares mediante el ángulo 1mdNB de 36° rosa.

En la radiografía panorámica de la figura 4 se observa la dentición temporal de 20 piezas en boca y los germenes dentarios permanentes en formación.

En la fotografía intraoral de frente figura 5 se aprecia a la paciente con la mordida cruzada anterior En la fotografía intraoral derecha e izquierda se aprecia la clase III molar y canina izquierda y clase I molar y canina derecha, así como la posición cruzada de los incisivos figura 6 y 7.

En la fotografia intraoral superior e inferior figura 8 y 9 se observa las arcadas de forma oval.

Tratamiento

En la figura 10 se aprecia el arco en W modificado con pistas de acrilico, cementados con ionomero de vidrio para levantar la mordida y activar los brazos para descruzar la mordida y proclinar los incisivos superiores.

En la figura 11 se puede apreciar como se levanta la mordida para que se puedan proclinar los incisivos superiores.

Resultados

En la fotografia facial de frente y sonrisa figura 12 y 13 se aprecia que la paciente sigue mostrando los incisivos inferiores a la sonrisa.

El arco en W fue diseñado para proclinar los incisivos superiores de manera que se descruzara la mordida, ya que en inicios, tanto los superiores como inferiores se encontraban retroclinados, obteniendo la inclinacion de 1mxNA de 19° en aqua y 1mdNB de 17°naranja. La retroclinación de los incisivos mandibulares se da debido a la proclinacion de los incisivos superiores ya que no hay obstaculo en lingual que los siga proclinando del cual se puede apreciar en la figura 14.

Analisis intraoral en la fotografia de frente figura 15 se aprecia el descruce de la mordida, una desviacion de 1 mm de la linea media inferior, en las laterales derecha e izquierda figuras 16 y 17 se descruza la mordida y se obtienen las clases I molar y caninas bilaterales.

En las arcadas superior e inferior figura 18 y 19, se puede apreciar la forma de arco que se mantienen ovales.

Retención para la estabilidad post retención se deja un arco palatino. En el seguimiento a 6 años de esta paciente se obtienen los registros en el inicio de la retención, los cuales se utilizaron para la segunda fase de tratamiento ortodontico. Se aprecia las fotografias de frente y sonrisa figura 20 y 21 donde se muestran los incisivos superiores.

Análisis radiográfico final

En la radiografía lateral de cráneo figura 21 y 22 se muestra la inclinación de los incisivos superiores e inferiores en una comparativa inicio final.

En la radiografía panorámica se aprecia el estadío de erupción, presencia de dentición mixta, donde aparecen los primeros molares permanentes en la cavidad oral, así como los 4 incisivos superiores e inferiores, el trayecto de los caninos y la formación de premolares y segundos molares, figura 23.

Examen intraoral de frente figura 24 se aprecia que la mordida sigue descruzada con la línea media inferior desviada 1 mm hacia la izquierda. En las fotografías intraorales derecha e izquierda figura 25 y 26 se ve mordida cruzada en la región posterior derecha, así como las clases III molar y canina derecha y clase I molar y canina izquierda.

En las fotografías intraorales superiores en la figura 27 se aprecia el colapso del arco del lado derecho producido por el arco lingual que se dejó en retención. Presencia de 4 incisivos y primeros molares permanentes. En la fotografía intraoral inferior figura 28 se observa forma de arco oval con ligero apiñamiento anterior, así como la presencia de 4 incisivos y primeros molares permanentes.

Discusión

Gregoret señala que la oportunidad de tratamiento es un tema sumamente controvertido en el campo de la ortodoncia. Los detractores de tratamientos tempranos sostienen que es muy pequeño el número de pacientes que no requerirá otro tratamiento cuando se complete la dentición permanente, otros se refieren a la escasa colaboración del paciente debido a la edad y a la excesiva duración del tiempo total de tratamiento, porque muchas veces comienza este en dentición primaria o mixta y continua sin interrupción hasta la finalización de la dentición permanente. En solo un porcentaje muy pequeño se logra la corrección total. La mayoría requiere posteriormente un tratamiento en dentición permanente, pero el tratamiento mejora el terreno y crea condiciones que facilitan el tratamiento posterior y las posibilidades de alcanzar objetivos finales ³. Proffit señala que el tratamiento temprano apropiado disminuye la severidad del problema, en vez de eliminar la necesidad de tratamiento después.⁴ Según Millet, el tratamiento temprano de mordida cruzada anterior es aconsejable si hay un desplazamiento mandibular y/o trauma periodontal.⁵ En el caso de nuestra paciente, el periodo de tratamiento fue de 14 meses, lo cual es más largo que el periodo recomendado de 12 meses. Se descruzo la mordida y logro la estabilidad a través de 6 años con el único resultado negativo de mordida cruzada a nivel segundo molar superior derecho debido a la permanencia del arco palatino durante un periodo largo de tiempo. Los padres de la paciente quedaron satisfechos con el resultado del tratamiento ortopédico y el resultado a largo plazo, la segunda fase de tratamiento ortodóncico, va a permitir a la paciente obtener la oclusión ideal y una buena sonrisa. La cooperación de la paciente y padres es indispensable para poder llegar al resultado esperado en niños de esta edad.


Conclusiones

La mordida cruzada es una de las maloclusiones que afectan tanto a niños como adultos. En edades tempranas, la instalación de una mordida cruzada dental puede ser el preámbulo para desarrollar una maloclusión esquelética. El tratamiento temprano de la mordida cruzada resuelve en gran medida el problema dental, propiciando así que los demás tejidos crezcan y se desarrollen en mejores condiciones. El tratamiento temprano en pacientes con maloclusión de mordida cruzada anterior puede ser resuelto ortopédicamente con aparatos que permitan al paciente obtener una oclusión adecuada. En el caso de la paciente de 3 años se vio que a largo plazo el tratamiento fue estable, ya que se obtuvo una buena oclusión dental antes de establecerse una discrepancia esquelética, sin embargo, se encuentra la presencia de la mordida cruzada posterior que se atribuye a el anclaje con el arco palatino. El tratamiento de mordida cruzada anterior tempranamente es una herramienta útil para que en el futuro no se desarrolle una maloclusión esquelética.