Problema de Articulación Temporomandibular y corrección de mordida cruzada posterior unilateral. Caso clínico
Kelly Olivares residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO. Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesora del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" definitivo de la carrera de Cirujano dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.
Resumen
Paciente femenina de 16 años y 9 meses de edad, con diagnóstico clínico, clase I esquelética, clase I molar derecha, clase III molar izquierda y clase I canina bilateral, con mordida cruzada posterior izquierda y líneas medias dentales no coincidentes. El overjet aumentado y overbite del 20%. El plan de tratamiento constó de dos fases: la primera consistió en la desoclusión para desprogramar la articulación temporomandibular con una férula rígida de acrílico especial para ATM que duró 4 meses, y una segunda fase que consistió en la utilización de brackets prescripción Roth 0.22x 0.28 con técnica de adhesión directa. Para la corrección de la mordida cruzada posterior unilateral se realizó el bondeo inicialmente en el arco superior con secuencia de arcos de Nitinol 0.012, 0.016 superior y arcos de Nitinol Rectangular 0.017x0.025 superior, una vez descruzada la mordida se procedió al bondeo del maxilar inferior utilizando en la fase de alineación y nivelación secuencias de arcos de Nitinol Nitinol 0.012, 0.016 inferior y Nitinol Rectangular 0.017x0.025 inferior. Para la corrección de las líneas medias dentales se utilizaron cadenas intramaxilares, para la obtención de la Clase I molar fue a través del bondeo del tubo del OD 26. En la fase de detallado del caso se utilizaron arcos rectangulares de acero del 0.017x.0.025 superior e inferior con dobleces de primer orden. Se llevo a la paciente a una máxima intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva con relaciones caninas y molares adecuadas.
Abstract
Female patient of 16 year and 9 months old, with clinical diagnosis of skeletal class I, right class I molar, left class III molar and bilateral class I canine, left posterior unilateral crossbite and mismatched dental midlines. Increased overjet and overbite of 20%. Its a current case. Treatment plan is divided in 2 phases, the first one we used a rigid occlusal splint to deprogram the temporomandibular joint that least 4 months, and a second phase we used brackets 0.22x 0.28 Roth prescription and direct bonding technique. To correct the malocclusion we initially bonded upper arch with Nitinol arches 0.012, 0.016 and rectangular Nitinol 0.017x.0.025. When posterior overjet was adecuate, we bonded inferior arch using in the aligment and leveling phase Nitinol arches 0.012, 0.016 and rectangular Nitinol 0.017x 0.025. To correct dental midlines we used intramaxilar chains. We finished the case case with rectangular steel arches 0.017x0.025 with first order bends. The patient culminated in to a maximum intercuspation, disoclusión cuspid guide and an appropiate molar relationships.
La corrección de las discrepancias transversales debe ser uno de los objetivos principales de tratamiento ortodóntico. Lorente define a las mordidas cruzadas como una malolcusión en el plano transversal del maxilar con una alteración en la articulación de las cúspides palatinas de premolares y molares superiores con las fosas de premolares y molares inferiores (1). La mordida cruzada unilateral corresponde a que un lado del maxilar se encuentra comprimido a nivel dentoalveolar, las posteriores están relacionadas muchas veces con poroblemas de disfunción Temporomandibular (ATM). Autores como: Pullinger y col. relacionaron ciertas maloclusiones como éstas como factor de riesgo importante de padecer alguna patología articular (2). Laskin refiere que es frecuente encontrar pacientes que presentan dientes mal posicionados que pueden conllevar a una posición anómala del cóndilo en la cavidad glenoidea y que cualquier alteración en la dentición va a repercutir en la articulación Temporomandibular. (3) Da Silva describe que en éste tipo de pacientes es muy importante el diagnóstico a tiempo ya que son el tipo de maloclusión que responde mejor al tratamiento temprano. (4). Su incidencia es del 7% al 23% de la población general sin diferencia entre géneros y la forma más común es la mordida cruzada posterior unilateral con una rotación mandibular funcional hacia el lado opuesto de la mordida cruzada afectando entre el 5.9% al 9.4% de la población. (5) Harper recomienda que los pacientes que presenten éste tipo de maloclusión y que cursen con sintomatológia de la ATM hay que desprogramarlos con terapia de férula oclusal permitiéndole a la mandíbula posicionarse en una mejor relación maxilomandibular, creando una estabilidad en los sectores anteriores y posteriores llevando al cóndilo a la posición adecuada. (6)
Caso Clínico
Se presenta una paciente en edad de 16 años y 9 meses, en los estudios de inicio podemos ver en la fotografía extraoral de frente que es aparentemente simétrica, con selle labial forzado, figura 1, en la de frente, y la fotografía de perfil el perfil recto, figura 2.
Fig. 1. -Extraoral de frente Fig 2.- Perfil Fotografías Intraorales
Al análisis intraoral tenemos en la fotografía de frente del paciente el overbite en norma, mordida cruzada posterior izquierda, y las líneas medias dentales no coinciden, figura 3, intraoral frente, figura 4, en la lateral derecha la clase II canina y mordida cruzada del OD 16 con el OD 46, figura 5, lateral izquierda, y la relación canina clase II canina y molar.
Fig. 3.- Frente Fig 4.- Lateral derecha Fig 4.- Lateral derecha Estudios radiológicos de Inicio
En la radiografía lateral de cráneo se muestra la leve proclinación de los incisivos entre sí, ligera retroclinación de los incisivos inferiores y la hiperdivergencia que presenta el paciente, figura 6, rx lateral de cráneo.
Fig. 6.- Radiografía lateral de cráneo
En radiografía panorámica podemos observar 28 dientes presentes y el germen del tercer molar superior derecho en formación, figura 7.
Fig. 7.- Rx Panorámica Primera Fase de Tratamiento
En las fotos podemos observar la férula rígida de acrílico especial para ATM, la cual se le colocó a la paciente por 4 meses, figura 8, intraoral de frente, figura 9, férula rígida de acrílico.
Figura 8.- Intraoral de Frente Figura 9.- Férula ATM Segunda fase de tratamiento/ Estudios de Progreso
El plan de tratamiento constó de dos fases: la primera consistió en la desoclusión para desprogramar la articulación temporomandibular con una férula rígida de acrílico especial para ATM que duró 4 meses, y una segunda fase que consistió en la utilización de brackets prescripción Roth 0.22x 0.28 con técnica de adhesión directa. Para la corrección de la mordida cruzada posterior unilateral se realizó el bondeo inicialmente en el arco superior con secuencia de arcos de Nitinol 0.012, 0.016 superior y arcos de Nitinol Rectangular 0.017x0.025 superior, una vez descruzada la mordida se procedió al bondeo del maxilar inferior utilizando en la fase de alineación y nivelación secuencias de arcos de Nitinol Nitinol 0.012, 0.016 inferior y Nitinol rectangular 0.017x0.025 inferior. Para la corrección de las líneas medias dentales se utilizaron cadenas intramaxilares, para la obtención de la clase I molar fue a través del bondeo del tubo del OD 26. Estos estudios fueron tomados 10 meses después de haber iniciado el tratamiento, se puede apreciar la corrección de la mordida cruzada, figura 10, intraoral de frente, la clase I canina y clase I molar derecha, figura 11,intraoral lateral derecha, descruce de la mordida cruzada unilateral y la clase I canina izquierda y la obtención de la clase I molar izquierda figura 12, intraoral lateral izquierda.
Figura 10.- Frente Figura 11.- Derecha Figura 12.- Lateral Izquierda Estudios Finales
En las fotografías extraorales tenemos el caso finalizado en 1 año y 4 meses de tratamiento, el resultado del pacientes en una sonrisa agradable, figura 13, extraoral de frente, y un perfil armónico, figura 14, extraoral lateral.
Figura 13.- Frente Sonrisa Figura 14.- Perfil
En las fotos intraorales se ve el overbite del 20%, figura 15, intraoral de frente, el adecuado overjet y relaciones caninas de clase I bilateral y clase I molar bilateral, figura 16, intraoral lateral derecha, adecuado overjet psoterior debido al descruce de la mordida , figura 17, intraoral lateral izquierda.
Figura 15.- Frente Figura 16.- Lateral Derecha Figura 17.- Lateral Izquierda
En la radiografía panorámica final observamos 28 dientes presentes con tercer molar superior derecho en formación y con adecuado paralelismo radicular, figura 18, rx panorámica.
Figura 18.- Rx Panorámica Resultados
Después de 1 año y 4 meses de tratamiento, se cumplió con los objetivos de tratamiento iniciales, en donde se redujo el dolor de 8 a 0, se obtuvo una máxima intercuspidación, un adecuado paralelismo radicular y una mejor posición del cóndilo en la cavidad glenoidea. Estos resultados satisfactorios pueden llevar a la paciente a una estabilidad a largo plazo, en donde movimientos como la apertura, cierre y lateralidad, se llevan a cabo con total normalidad. La estética fue de satisfacción para la paciente.
Retención
Para la fase de retención se colocó retenedores termoformados de calibre 0.040" de 7 a 7 superior e Inferior, figura 19, intraoral frente, figura 20, oclusal superior, figura 21, oclusal inferior.
Figura 19.- Frente Figura 20. Oclusal Superior Figura 21.- Oclusal Inferior Discusión
Como especialistas en Ortodoncia, debemos tener la capacidad de diagnosticar los desórdenes de la ATM. Ramírez refiere que las maloclusiones transversales progresivamente pueden hacer que la ATM del lado cruzado, su cavidad glenoidea esté en una ubicación más alta y con una mayor inclinación con respecto al lado no cruzado; esto se debe a que es el lado de balance el que debe desplazarse más durante los movimientos extrínsecos, haciendo la cavidad glenoidea de éste lado esté más plana. (7) Al corregir la mordida cruzada tempranamente se previenen signos y síntomas en la articulación relacionados con el tipo de maloclusión. Canut señala que sí no se trata a tiempo, pues el paciente podría experimentar una asimetría facial en etapas adultas ya que los cóndilos se encuentran rotando en la cavidad glenoidea y se expresa el crecimiento más en una rama que otra, acentuándose a ser un problema de tipo esquelético. (8) Echaverri recomienda que cuando se tiene un paciente con dolor en la ATM, es obligatorio antes de comenzar un tratamiento de Ortodoncia llevar al paciente a dolor 0, ya que las fuerzas ortodóncias con una posición maxilomandibular anómala va a conllevar a mayores problemas articulares. (9) Saavedra indica que las férulas oclusales para ATM son una placas no invasivas que nos ayudan a controlar síntomas, pero se requiere de la colaboración del paciente. (10) Existen factores desencadenantes en éste tipo de patologías articulares que van desde una mala adaptación funcional hasta factores psicológicos y de estrés que como especialista debemos tener presentes. (11) Tenemos que tratar al paciente de forma integral, para lograr funcionalidad tanto dental como articular, evitando que el tratamiento de Ortodoncia sea doloroso, para lo cual se llevó primero, en el caso de nuestra paciente a los cóndilos a una posición más adecuada, para evitar mayores complicaciones a nivel de la ATM.
Conclusión
La estabilidad de los resultados que se obtienen con el tratamiento de ortodoncia es lograda es su mayoría logrando una correcta función en el complejo estomatognático, que incluye la ATM como parte del complejo craneofacial. Estos pacientes aparte de corregir su maloclusión hay que controlar sintomatología antes de tratarlos ortodóncicamente, hay que elegir la retención adecuada como parte de un tratamiento integral que le permita al paciente estar en una relación más cómoda y nos garantice resultados estables a largo plazo. Un diagnóstico y un plan de tratamiento basado en las características individuales del paciente es la clave para lograr funcionalidad y estética, controlando divergencia y manteniendo perfiles armónicos.
Referencias bibliográficas
Lorente P. Clasificación y tratamiento de las maloclusiones transversales. 3. Mordidas cruzadas completas (MCC). Rev Esp Ortod 2002;42:211-23.
Pullinger AG, Seligman DA, Jerolimoc V et al. A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. J Dent Res. 1993. Vol 72. Pág:968-979.
Da Silva Filho OG, Ferrari Junior FM, Aiello CA, Zopone N. Correction of posterior crossbite in the primary dentition. J Clin Pediatr Dent 2000; 24(3):165-80. ?
Kennedy DB, Osepchook M. Unilateral posterior crossbite with mandibular shift: a review. J Can Dent Assoc 2005. 71(8):569-73. Bandeen, R. Temporomandibular joint dysfuction. Report of a case. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Vol 87.Nº4. Abril 1985
Harper R, Misch E, Svenson K: Consideraciones funcionales y biológicas para la reconstrucción de la oclusión dentaria. Quintessence Int. 2000;4:34-35
Ramírez G. Ortopedia funcional en manejo de mordidas cruzadas. Revista de la Federación Odontológica Colombiana 1996; 54:27-32. ?
