Victor Terán Castilla. residente del segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores en ortodoncia CESO. Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor en la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción

En la práctica ortodóntica actual, el método de ligado de mayor uso son las ligaduras elastoméricas, porque facilitan la ligación del arco al bracket, resultando más cómodo para el paciente; sin embargo, producen mayor fricción que la ligadura metálica.^1,2,3 En respuesta a este hecho, surgen nuevos materiales que favorecen la disminución de la RD, brindan mayor comodidad al paciente y reducen el tiempo de tratamiento y de consulta, tales como los brackets de autoligado y las ligaduras elastoméricas de baja fricción.^4,5,6 El primero bracket de autoligado (The Russel Lock) fue descrito por Stolzenberg⁷ en 1935 pero se quedó en un tercer plano hasta los años 80. En estos últimos 39 años se han lanzado aproximadamente 27 nuevos modelos brackets, o sus modificaciones, buscando encontrar su mejor opción. Las propiedades deseadas para los autoligados por Harradine son: Seguro y resistente, rellena completamente la ranura por el alambre, baja fricción entre el alambre y bracket, ser fácil y rápido de usar, permite alta fricción cuando sea necesario, fácil colocación de cadenas elásticas, facilite la higiene dental, confortable para el paciente. ⁸ Por otra parte Miles señala que los brackets de autoligado han ganado popularidad, debido a que su diseño se caracteriza por presentar un clip que sujeta el arco al bracket o una cubierta que actúa como una cuarta pared móvil que convierte la ranura en un tubo, lo que permite el paso del arco sobre el slot con menor resistencia al deslizamiento.⁹ Sin embargo, los sistemas de autoligado tienen varias limitaciones, como son la dificultad para lograr la expresión completa de la prescripción del bracket, el manejo clínico en ocasiones es más problemático que con los soportes convencionales, debido a los frecuentes fracasos de los clips, los brackets son más voluminosos y más costosos, y la higiene oral es más difícil debido a la compleja geometría de los mismos.2 Por tal motivo en la última década se han introducido al mercado las ligaduras elastoméricas de baja fricción, algunas de estas actúan como una cubierta pasiva sobre el bracket convencional, permitiendo el libre deslizamiento del alambre sobre el slot,¹¹ otras presentan en su composición, una adición de silicona con la finalidad de disminuir la RD,. Por lo cual son altamente resistentes a la pigmentación, muy suaves y con un excelente estiramiento y recuperación. Adicionalmente, se debe considerar la relación existente entre la forma de colocación de la ligadura elastomérica y el diseño mismo del bracket. ^10,11


Reporte del caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 16 años 9 meses de edad que acude a consulta porque tiene los "Dientes chuecos". Al examen clínico extraoral, en su fotografía de frente (figura 1),todas van en tamaño 10 se observa una paciente aparentemente simétrica y dolicofacial. En sus fotografías extraorales vemos la sonrisa (figura 2),en la cual la línea media dental superior coincide con respecto a la línea media facial. En la de perfil (figura 3), se evidencia el perfil convexo.

Estudios intraorales de inicio:

En el análisis de modelos y fotografías intraorales iniciales; se diagnosticó al paciente como clase I molar bilateral, clase II canina bilateral (Figuras 4,5,6,7).

Vemos el apiñamiento dental severo superior e inferior y desviación de las líneas medias dentales (figuras 8,9,10,11).

Estudios radiográficos de inicio

La radiografía lateral de cráneo de inicio (figura 12) nos muestra la clase II esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente, las inclinaciones fuera de la norma de los incisivos superiores e inferiores.

En la radiografía panorámica inicial figura 13 se pueden observar 31 dientes presentes; los terceros molares superiores e inferiores se encuentran en formación.


Tratamiento

Consistió en una fase ortodóntica con la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular con secuencia de arcos Niti 0.012, 0.014, 0.016, 0.18, 0.17x0.25; acero 0.018, 0.020, superior e inferior. La nivelación de las arcadas, obtención de un buen overjet y overbite; corrección de línea media dental superior e inferior mediante stripping y arcos de acero 0,017x0,025 superior e inferior, cadenas intramaxilares, elásticos clase II de línea medía, en caja anterior, detallado con dobleces de primer y tercer orden y retención. En las figuras 14,15,16,17,18 se observa parte de la mecánica que se utilizó durante el tratamiento.

Estudios finales

Al 1 años 7 meses de haber iniciado el tratamiento se tomó el examen clínico extraoral el cual nos indica que se logró un balance facial y adecuado perfil, simetría facial, con una sonrisa amplia, y lo podemos ver en las fotografías extraorales figuras:19,20,21. En las fotografías intraorales, se puede apreciar el éxito de tratamiento se logró obtener clase I molar y canina bilateral, adecuado overjet y overbite, figuras: 22, 23, 24, 25,26.

Análisis intraoral

Se observa el correcto overbite, alineación y nivelación, obtención de líneas medias dentales superior e inferior coincidentes figura 22.

Análisis intraoral

En las fotografías intraorales lateral derecha e izquierda figuras 22 y 23 se puede apreciar la consolidación de las clases I caninas y molares bilaterales, así como la adecuada intercuspidación, la corrección del apiñamiento severo maxilar y mandibular, figuras 23, 24, 25, 26.

Resultados

Se cumplió satisfactoriamente con los objetivos propuestos en el plan de tratamiento, corrigiendo el apiñamiento severo maxilar y mandibular que presentaba la paciente con los brackets de autoligado Empower interactivos. En la radiografía lateral de cráneo final figura 27 se aprecia una relación esquelética de clase II, la hiperdivergencia del paciente y las correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores. El paciente altermino del tratamiento ortodóntico, presento un adecuado perfil facial, se resolvió el apiñamiento severo maxilar y mandibular, se obtuvo clase I canina bilateral, clase I molar bilateral. Líneas medias coincidentes, apropiado overjet y overbite, adecuado paralelismo radicular, guía de desoclusión canina e incisiva.

En la radiografía panorámica final vemos 29 dientes presentes, los terceros molares inferiores # 38 y 48 fueron extraídos figura 28. Para la retención y estabilidad del tratamiento además de conservar las distancias intercaninas sin considerable modificación, se posicionaron retenedores termoformados tanto en la arcada superior como en la arcada inferior y retenedor fijo del 13 - 23 en la arcada superior y 33 - 43 en la arcada inferior.

Discusión

Shivapuja y Berger ¹² encontraron que los brackets de autoligado generan menos fricción que los sistemas convencionales. Hanson¹³ encontró resultados similares y concluyó que esto podría reducir el tiempo de tratamiento. Voudouris¹⁴ encontró que brackets de autoligado, tanto los pasivos o activos, producen menos fricción que los soportes convencionales en asociación con ligaduras de acero. Sin embargo, Read Ward y cols,¹⁵ encontraron que los brackets de autoligado producen menos fricción sólo bajo ciertas condiciones. En este caso del CESO se lograron óptimos resultados con los brackets de autoligado Empower interactivos los cuales generan menos fricción que los sistemas convencionales, resolviendo el apiñamiento severo maxilar y mandibular que presentaba el paciente. Con respecto al tiempo de tratamiento del paciente fue igual al tiempo promedio de un tratamiento de ortodoncia con sistemas convencionales.


Conclusiones

Los sistemas de autoligado constituyen una opción novedosa en ortodoncia. El sistema de autoligado es una técnica de ortodoncia que utiliza Brackets que tienen una compuerta que atrapa un alambre de acero de alta calidad. Al cerrar la compuerta el alambre queda atrapado por el bracket y éste unido al diente. Gracias a esta unión se mueve el diente muy rápidamente ocasionando las mínimas molestias al paciente durante el tratamiento que con un bracket convencional.

Estos pueden ser Activos o Pasivos. Los Brackets de autoligados activos producen una variación de torque clínicamente utilizable más grande, presentan un mejor control del torque y un menor juego del alambre dentro de la ranura que los autoligados pasivos.