Yulieth Torres Orozco residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO Dra. Beatriz Gurrola Martínez Profesor del CESO y profesor de tiempo completo titular "C" en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM, Dr. Adán Casasa A. Director del CESO.

Introducción

El Diccionario Webster¹ define "Estabilidad" como la capacidad de un objeto para volver al equilibrio o a su posición original después de haber sido desplazados. Como Hemley² declarado, nuestro objetivo final es "Establecer una relación de los dientes entre sí y sus estructuras de soporte y sus alrededores musculatura que les permite realizar mejor sus funciones y es más propicio para su salud continua." Una vez que funcionan los dientes han sido extraídos, los arcos dentales pierden su capacidad de volver a su estado original. La ideología de extracción o no extracción ha recibido mucha atención por parte del ortodoncista. La ideología de "no extracciones a cualquier costo" propuesta por Angle ha sido derrotada por "extracciones en caso necesario" propuesta por Case. ³ Se menciona que la toma de decisiones con extracción versus sin extracción dental también resulta difícil en muchas ocasiones, los factores que contribuyen al proceso de toma de decisiones no solo incluyen la cantidad de apiñamiento intra arco presente, sino también el efecto pronosticado del tratamiento sobre la protrusión labial, cantidad de overbite presente, estado periodontal del paciente y la existencia de dientes faltantes o comprometidos ^{4, 5} Aproximadamente 15% al 20% de pacientes definitivamente son casos de extracciones, otro 50% definitivamente no requieren extracciones, el área critica son el otro 30% de pacientes que son limítrofes.⁶ el stripping es la remoción precisa de una cantidad de esmalte interproximal para crear espacio, alinear o para la retracción de dientes. Kocadereli ⁷, menciona que los efectos del tratamiento de ortodoncia en el perfil facial, con o sin la extracción de dientes, tienen a los ortodoncistas enormemente interesados. Se realizó un estudio de 80 pacientes con maloclusión clase I de Angle, de los cuales cuarenta pacientes no se sometieron a la extracción de los dientes, y cuarenta pacientes fueron sometidos a extracción de primeros premolares inferiores, la principal diferencia encontrada en el tejido blando al final del tratamiento fue la retrusión labial superior e inferior en los pacientes con extracción dental. Por otra parte Wick ⁸, analizo y comparo los anchos del arco dental y cambios en los corredores bucales en pacientes que habían recibido tratamiento de ortodoncia, ya sea con o sin extracción de premolares, tomando registros durante el pre-tratamiento y post-tratamiento: en el grupo done se realizó las extracciones dentales hubo un aumento significativo en la anchura intercanina maxilar en el post-tratamiento pero no en el grupo sin extracciones. No hubo diferencias significativas en ningún grupo tanto en el ancho del pasillo bucal o áreas medidas entre los sujetos de extracción y no extracción. Además se evaluó la influencia que el corredor bucal podría tener en el atractivo facial frontal de sujetos que habían recibido tratamiento de ortodoncia con o sin extracción de 4 premolares, frente a ello si el tratamiento ha sido llevado a cabo con diagnóstico completo y una planificación cuidadosa, ni la elección de extracción o tratamiento sin extracciones, ni las anchuras de pasillo bucales o áreas resultantes parecían afectar el atractivo facial frontal de los sujetos investigados.


Reporte de caso

Se presenta un paciente de 19 años 5 mes de edad que acude a la clínica del CESO y refiere: "Dientes chuecos", al examen clínico extraoral se observa en la fotografía de frente que es un paciente aparentemente simétrico figura 1, con perfil convexo figura 2, y en foto de sonrisa líneas media superior desviada 3 mm a la derecha con respecto a línea media facial figura 3

Estudios intraorales al examen clínico intraoral vemos relación molar clase I bilateral y relación canina derecha clase III, canina izquierda clase II , mordida cruzada de órgano dental 12 figura 4 y figura 5.

En las fotografías oclusal superior se ve la forma oval figura 6 y en la oclusal inferior se ve la forma de arco cuadrada figura 7.

La radiografía lateral de cráneo figura 9 indica que es una paciente clase I esquelética, con crecimiento híperdivergente.

En la radiografía panorámica observamos a 32 dientes presentes, con el grupo de los terceros molares. figura 9

El tratamiento inició con la colocación de brackets prescripción Roth 0.022x0.028", tubos bondeables en primeros molares superiores e inferiores. Se realiza stripping y colocación de resortes para conseguir el espacio necesario para la alineación. Se realiza la alineación y nivelación mediante secuencia de arcos de Niti y arcos de acero superior e inferior. Posterior a la alineación y nivelación de las arcadas se colocan arcos de acero 0.017x0.025 superior e inferior, técnica de doble arco para posicionamiento adecuado de diente 13. figura 10.

Resultados

En el examen clínico extraoral final podemos observar en las fotografías de frente figura 11 de sonrisa figura 12 y perfil figura 13 a un paciente aparentemente simétrico.

Se obtuvo una adecuada oclusión fig.16 frente, con relaciones molares clase I bilateral y relaciones caninas clase I bilateral, y se descruzo la mordida del órgano dental 12 figuras.15 y 16.

En la radiografía lateral de cráneo final, se observa una mejor relación anteroposterior de los maxilares y adecuado perfil facial figura 17.

En la radiografía panorámica se observan 28 dientes presentes y los terceros molares superiores están todavía sin erupcionar, fig 18.

La duración total de tratamiento fue de 1 año 5 meses, la forma de las arcadas cambio la inferior de cuadrada a oval y la superior continuo oval para la fase de retención se indicó un retenedor circunferencial superior figura 19 y retenedor Hawley inferior con ganchos en c en primeros molares inferiores y retenedor fijo de canino a canino figura 20 ,fotografías de retenedor superior e inferior de frente figura 21.

Discusión

Después de la revisión de la literatura realizada sobre el tratamiento de ortodoncia sin extracciones dentales es fundamental resaltar la importancia de realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento individualizado teniendo en cuenta todos los procedimientos terapéuticos que podemos aplicar en el arco mandibular y en el arco maxilar. Además, se ha podido recabar datos importantes encontrados en publicaciones referentes al tratamiento ortodóntico sin extracciones dentales Cansunar y cols 9, indica que los pacientes sin extracciones tienen más dientes en oclusión que aquellos que se les extrae los 4 premolares. Los pacientes sin extracciones terminan con relaciones dentales sagitales más satisfactorias. Chua y cols.10 reportan los efectos de la extracción dental en comparación con el tratamiento de ortodoncia sin extracciones sobre el aumento de la altura facial antero inferior quienes mencionan que el efecto del tratamiento de ortodoncia en la altura facial antero inferior ANS-Me muy importe para el ortodoncista. Sin embargo, la elección entre los dos métodos principales de tratamiento, con y sin extracción dental, no es clara. Se cree que el método de extracción disminuye ANS-Me, mientras que los métodos sin extracciones resultan en un aumento en ANS-Me. En este estudio se examinó los efectos de ambos métodos en ANS-Me para una muestra de 174 sujetos divididos en partes iguales entre las categorías de maloclusiones I y II, los resultados obtenidos muestran que el tratamiento sin extracciones en la clase I y los sujetos II se asocia con un aumento significativo de la altura facial antero inferior. Sin embargo, el tratamiento de extracción que no está asociado con ningún cambio significativo en el SCN-Me. Darryl, K₁₁ investigo sobre la estética de la sonrisa después de un tratamiento de ortodoncia con y sin extracción de los cuatro primeros premolares analizando variable relacionadas con el corredor bucal, medidas de la relación entre la anchura de la dentición y la anchura de la boca durante la sonrisa, los resultados indicaron que no hay una relación predecible entre la extracción de premolares y la estética de la sonrisa.


Conclusiones

La mayoría de estudios hacen énfasis en el correcto diagnóstico y planificación del tratamiento en a la hora de decidir realizar la ortodóncia con o sin extracciones, se resalta la importancia de realizar procedimientos conservadores o no y los efectos que estos tendrían en el perfil facial del paciente. La extracción no obedece solo a la falta de espacio, hay que tomar en cuenta todos los factores que influyen en un adecuado diagnóstico tales como la cantidad de apiñamiento intra arco presente, sino también el efecto pronosticado del tratamiento sobre la protrusión labial, cantidad de overbite presente, estado periodontal del paciente etc. Y los auxiliares diagnósticos computarizados que facilitan la decisión pero el conocimiento del profesional es lo principal, de todas las alternativas terapéuticas que podemos aplicar tanto en el arco mandibular como en el arco maxilar, con el fin de evitar la extracción dental.