Autores: Andrea M. Alarcón A., residente de segundo año de la maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (C.E.S.O A.C.); Dra. Isabel Zapata Aldana profesora del C.E.S.O. Dra. Beatriz Gurrola Martínez, Cirujano Dentista profesor del C.E.S.O y Profesor de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la U.N.A.M. Dr. Adán Casasa Araujo, director del C.E.S.O.

Introducción

Existe poca investigación sobre los efectos dento-esqueléticos de extraer sólo los segundos molares superiores para la corrección de maloclusiones de clase II, mordida profunda y patrón de crecimiento hipodivergente, sin embargo, la extracción de estos dientes están dentro de las opciones de tratamiento, a pesar de la controversia que ha existido respecto a extraer los cuatro segundos molares sobre la preferencia de extraer únicamente a los superiores. Los beneficios de la extracción de los segundos molares superiores son: (1) Prevención en el aplanamiento del perfil del paciente, que generalmente ocurre con la exodoncias de premolares; (2) Desimpactación de terceros molares evitando su remoción quirúrgica; (3) Reducción eficiente de mordidas profundas; (4) Distalización favorable de primeros molares;(5) Reducción del tiempo de tratamiento; (6) Obtención de gran cantidad de espacio en la arcada en casos de apiñamiento; y (7) Obtención de relaciones de clase I con el primer molar.1 Se ha encontrado que el tratamiento con extracciones de segundos molares superiores reduce el tiempo de tratamiento, en apróximadamente 7 meses más pronto que en casos de no extracciones. Con la extracción de segundos molares superiores hay un mayor control de la proclinación y protrusión del segmento anterior, en comparación a casos de no extracciones¹. Aunado a esto, el péndulo de Hilgers es un aparato vulnerable a la distalización molar el cual nos ayuda a obtener la corrección en el plano sagital de pacientes con relación canina y molar de clase II sin discrepancias esqueléticas grandes, en función a la distalización de los primeros molares utilizando de preferencia las propiedades de alambres de titanio-molíbdeno (TMA) y actuando de forma rápida, eficiente y simple ². Con la utilización de curva inversa en inferior la reacción producida es: nivelación de la curva de Spee profunda, disminución del overbite, extrusión del sector de los premolares, intrusión de molares e incisivos, torque positivo tanto en molares como en incisivos, inclinación distal coronal de los molares y mesial de sus raíces y el aumento de longitud de la arcada inferior ³. Al utilizar un arco continuo para corregir la mordida profunda, puede ocurrir esta extrusión en el área de los molares con una rotación subsecuente de la mandíbula. La rotación en sentido horario de la mandíbula puede proporcionar una mejoría relativa del problema de mordida profunda en la región anterior; sin embargo, puede empeorar el perfil convexo de clase II y aumentar el potencial de recidiva ⁴. Posterior a las exodoncias y a las mecánicas de distalización, donde iniciaremos un cierre de espacio en masa del segmento dental anterior, es importante evaluar previamente: magnitud del apiñamiento anterior, inclinación axial de los incisivos, discrepancias de las líneas medias dentarias, dimensión vertical del paciente, sobremordida horizontal, velocidad del movimiento, necesidad de anclaje y el tiempo total de tratamiento propuesto ⁵. Para controlar la pérdida de anclaje, se pueden utilizar elásticos intermaxilares, arcos transpalatales, dispositivos faciales, y más recientemente, dispositivos de anclaje temporal (TADs). En muchos casos, la incomodidad y la falta de obediencia para el uso del aparato puede interferir con la efectividad del tratamiento ⁴. Por lo tanto, para un cierre de espacios en masa en el segmento anterior, es recomendable utilizar alambres rectangulares de acero o de titanio molibdeno (TMA) desde calibres de 0.017 x 0.025 con ansas incorporadas y dobleces antirrotacionales pre-activados para retraer en cuerpo todo el segmento, como fue la opción de tratamiento en el presente caso. El diseño de ansas compuestas emplea combinaciones de ansas simples y agrega mayor cantidad de alambre para reducir la cantidad de fuerzas, mientras que las vuelve más leves y continuas, la retracción va a ser lograda 1 mm por mes con una aplicación de fuerza de 280 gr ⁶. El ansa en "T" ha sido sugerida como un mecanismo para controlar el movimiento del anclaje durante el cierre de espacios de extracción, esta funciona produciendo movimientos diferenciales entre los segmentos anterior y posterior, donde los movimientos dentarios deseados se obtienen cambiando la angulación de los dobleces de pre-activación, alterando las dimensiones del resorte, o cambiando la posición del ansa en "T", sin necesidad de procedimientos adicionales como colocación de TADs ⁴. La "T" es universal desarrollada para todo tipo de anclajes a través de un proceso por el cual el ansa se localiza en una posición diferente, con un diseño uniforme, esto fue un cambio del patrón del ansa en "T" convencional la cual tenía diferentes formas de acuerdo a la distancia interbracket o al tipo de anclaje.⁷


Reporte de caso

Se presenta una paciente de 17 años y 6 meses de edad, en sus estudios de inicio podemos ver en la fotografía extrabucal de frente de sonrisa una aparente simetría facial, con la línea media facial coincidente a la línea media dental superior, figura 1. En su fotografía de perfil un perfil cóncavo, con el tercio antero-inferior facial aumentado respecto al tercio medio, figura 2.

Estudios intrabucales de inicio: Observamos en la fotografía de frente, fig. 3, la línea media dental superior coincidente con la línea media facial, y la línea media dental inferior desviada 2 mm a la izquierda respecto a la línea media dental superior. Mordida profunda anterior, overjet y overbite aumentados e incisivos laterales superiores microdóncicos, en las fotografías laterales derecha e izquierda, fig 4 y 5, advertimos las relaciones de clase II canina y molar.

Estudios radiográficos de inicio: En la radiografía lateral de cráneo se ve el perfil y la normodivergencia de la paciente, fig. 6.

En la radiografía panorámica de inicio se ve, el paralelismo radicular, 28 dientes permanentes y terceros molares en formación fig. 7.

Estudios de progreso intrabucales: Fueron tomados al año y tres meses de iniciado el tratamiento, donde se pueden observar las coincidencias de las líneas medias dentales, el levantamiento de la mordida en anterior, figura 8, y la mecánica de distalización bilateral, figuras 9 y 10, a fin de mejorar las relaciones caninas y molares.

Posterior a la extracción de los 2dos molares superiores, se continuo con la mecánica de distalización colocándose el péndulo de Hilgers bilateral, manteniendo atado en bloque el segmento antero-superior y se utilizaron elásticos intermaxilares de clase II bilateral y de línea media. Simultáneamente se levantó la mordida en anterior mediante un arco 0.017x 0.025 de níquel-titanio con curva inversa en inferior y cadenas intramaxilares. Después de establecida la distalización se anclo con un arco transpalatino, la mecánica de cierre de espacios en masa del segmento anterior fue a través de un arco de retracción de 0.017 x 0.025 de acero con ansas en T. Posteriormente se utilizó un Ribbon arch de 0.016 x 0.022 de acero en el cierre de espacios posterior.

Estudios extrabucales finales: Se muestra el caso finalizado en un tiempo de dos años y 2 meses de tratamiento, el resultado facial de la paciente con una sonrisa agradable, fig. 11, y un perfil armónico, fig. 12.

Resultados

En las fotografías intrabucales de final, en la de frente se observa un overbite final de 20%, con las líneas medias dentarias coincidentes con la línea media facial, figura 13. En las intrabucales derecha, figura 14, e izquierda, figura 15, se muestran las clase I molar y canina bilateral y un overjet adecuado, luego de la distalización, levantamiento de mordida en anterior, cierre de espacios y correcta intercuspidación.

En la radiografía panorámica final, se ven 26 dientes permanentes y los terceros molares en formación, los cuales se espera harán oclusión con los segundos molares inferiores. Se indicó la extracción de los terceros molares inferiores, fig. 16. Existe un paralelismo radicular generalizado con una proporción corona-raíz adecuada.

Se logró obtener la alineación y nivelación de las arcadas dentarias superior e inferior, una oclusión funcional, la guía de desoclusión canina, guía incisiva y la correcta intercuspidación. Para la fase de retención, fig 19, se colocaron retenedores Hawley modificados en superior, figura 17, e inferior fig. 18, en este último se puede observar un tope oclusal apoyado en el órgano dental 47, mientras erupciona el órgano dental 18.

Discusión

Cuando se utilizan las curvas inversas para la nivelación de una curva de Spee profunda, como en el presente caso, nos encontramos con que las fuerzas intrusivas ejercidas tanto en el sector anterior como en el sector posterior, se encuentran balanceadas con las fuerzas extrusivas que ejercen en la región de los premolares. Las fuerzas intrusivas, van a provocar a nivel de molares un torque positivo e inclinación distal de las coronas y un movimiento mesial radicular de los mismos: A nivel de incisivos provocarán la vestibularización de estos (torque positivo). Patel ha investigado los cambios de distalización dentoalveolar y esquelética de aparatos distalizadores, encontrando que el péndulo es un aparato que brinda poca cooperación del paciente, para este tipo de mecánicas produciendo una mayor distalización e intrusión molar, disminuyendo el tip generado en estos cuando se incorporan en estos dobleces de verticalización, sin embargo, mostrando movimientos mesiales en los premolares maxilares con pérdida de anclaje si este no es adecuadamente controlado.8 Conjuntamente a las mecánicas de distalización, generalmente en el tratamiento ortodóncico se necesita control de torque, particularmente en los incisivos maxilares, para obtener un ángulo interincisal adecuado, contactos interincisivos y ajustes sagitales de la dentición con la finalidad de obtener una oclusión ideal. 9 El abordaje bidimensional estudiado en investigaciones recientes puede ser una solución aconsejable para la expresión inefectiva del pre-torque debido a las diferencias de tamaño del arco y slot de los brackets.10 Dewel menciona que el ribbon arch para lograr una pérdida de anclaje en el sector posterior, se ancla los segmentos anteriores. El abordaje bidimensional del ribbon arch ofrece un mayor control del torque para los dientes anteriores en casos de extracciones, en comparación con los métodos convencionales de aparatología pre-ajustada. El éxito de este tratamiento ortodóncico dependio del adecuado diagnóstico y del uso del ribbon arch.


Conclusiones

Es necesario tomar en cuenta las desventajas que implica un tratamiento con la realización de las extracciones de los 2dos molares superiores, y la cooperación considerable que se requiere por parte del paciente. Implica considerar la posición potencialmente de los 3eros molares, el espacio a futuro. Ya que cuando se encuentran sitios de extracción alejados a los sitios de apiñamiento dental; la eliminación excesiva de masa dental (Bolton) generada por el tamaño que tiene los molares; puede influir sobre la erupción creada en los molares antagonistas durante la espera de la erupción de terceros molares.