Autores: María Virginia Ghersi residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO).Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" en la carrera de cirujano dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción

La maloclusión clase II es uno de los problemas más comunes visto por los ortodoncistas. A pesar de que el tratamiento exitoso de esta condición ha sido demostrado en muchas ocasiones, los clínicos y los pacientes continúan buscando métodos más simples y mejores para corregir la oclusión mientras se mantiene o se mejora la apariencia facial.¹ Para Restrepo la magnitud del apiñamiento, se debe a la pérdida prematura de las piezas infantiles ya que el segundo molar inferior llega a la cavidad oral generalmente después que todos los dientes permanentes han hecho erupción; el segundo molar inferior erupciona típicamente antes que el segundo premolar superior, y cuando existe la perdida prematura de los dientes temporales del arco superior, se obliga al molar al erupcionar por lo regular en una posición adelantada de clase II.² Moyers señala que la corrección del apiñamiento en la zona anteroinferior es uno de los mayores retos en el tratamiento de ortodoncia, se puede clasificar en apiñamiento leve que va de 1 a 3mm, moderado de 3 a 5mm y severo más de 5mm.³ Existen diferencias significativas presentes entre el tamaño de los segundos molares deciduos y sus sucesores, por lo que se pueden ganar en promedio 2.5 mm en cada lado del arco mandibular y casi 2 mm en cada lado del maxilar, ¹ referente al arco lingual generalmente se utiliza en la mandíbula fig 1 y tiene la misma función como unidad de anclaje que el arco transpalatino, generalmente se confecciona con acero inoxidable .036" y se extiende a lo largo del contorno lingual de los dientes inferiores, de primer molar a primer molar permanentes, se puede agregar una figura en giro (loop) de ajuste en la región del segundo molar decíduo.¹ Por otro lado según el manual de air rotor Stripping de Sheridan define esta mecánica como un procedimiento para remover cantidades especificas de esmalte de las zonas interproxilames, con la cual se pueden llegar a generar entre 8 a 10 mm.⁴ El término leeway space se utiliza con frecuencia en el terreno de la estomatología pediátrica cuando se trata de analizar los conflictos de espacio durante el proceso de erupción de la dentición permanente y la disponibilidad de arco durante la etapa de la dentición mixta, en la que se espera un crecimiento de las bases óseas. Se define como la diferencia que hay entre la suma de los anchos mesiodistales de caninos y molares temporales y la suma de canino permanente ypremolares de un segmento de arco.⁵ Los estudios más consultados son escritos por ortodoncistas porque reconocen que una de las principales causas es la falta de espacio en los arcos para alinear a los anchos mesiodistales de todos los órganos dentales que quedan sujetos a la disponibilidad de arco que determina las primeras molares permanentes, cuya tendencia de erupción es mesial, debida a su ubicación en el espacio retromolar que tiene incrementos a partir del crecimiento, deriva y reubicación.⁶ El desplazamiento natural hacia mesial empieza desde los 4 años de edad en el arco mandibular y el espacio es crítico para la erupción de la dentición permanente, sobre todo si son arcos cerrados sin espacios primates ni interdentarios.⁷ Nance enfatiza sobre los corredores mandibulares en los que encontró una diferencia de 1.7 mm para cada lado. Los estudios morfométricos en los que Nance basó el valor del leeway space fueron de Black reportados desde 1902. Sin embargo, existe un informe sobre las diferencias dimensionales entre las denticiones de hombres y mujeres reportadas por Moorrees y Chadha donde dan a conocer las diferencias de diámetros de los órganos dentales para el área de los corredores superiores e inferiores.⁸


Caso Clínico

Se presenta a consulta del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO ubicado en la ciudad de México Df. Una paciente de 9 años 1 mes de edad, refiriendo que el motivo de consulta es Ortodoncia. En los estudios de inicio en la fotografía extraoral de frente, una paciente aparentemente simétrica, con forzado selle labial (fig 1), en la fotografía de perfil, se ve el labio superior a +3, labio inferior a +6 por delante de la línea estética de Ricketts, ángulo nasolabial y mentolabial, dentro de la norma (fig 2).

Estudios radiográficos de inicio

La radiografía panorámica de inicio, se observa, 24 dientes presentes y 16 dientes en formación (fig. 3) radiografía lateral de cráneo de inicio, clase II esquelética, patrón de crecimiento normodivergente, incisivos dentro de norma (fig. 4)

Análisis Intraoral en la fotografía lateral derecha (fig.5), e izquierda (fig.6) nos muestran, la clase II molar bilateral, clase II canina del lado derecho, el apiñamiento leve, la línea media dental superior coincidente con la línea media facial, línea media dental inferior desviada 3 mm hacia el lado derecho. (fig.7)

Las formas del arco son para el superior oval, mientras que el arco inferior es cuadrado (fig.8) y (fig. 9), y la paciente no refiere ni manifiesta tener hábitos.

Fotografías progreso I de frente (fig.10) y perfil (fig.11) de progreso, vemos la simetría facial, el adecuado cierre labial, la posición de los labios se mantienen adelantados con respecto a la línea estética de Ricketts.

Fotografías intraorales de progreso I: en la oclusal superior se puede observar la aparatología ortopédica utilizada, un Haas para la ligera expansión maxilar (fig.12), en la fotografía oclusal inferior, el arco lingual para el control anclaje y manejo de espacios del arco mandibular (fig.13).

Estudios finales, en las fotografías extraorales de la paciente de frente y perfil final, vemos, que sigue conservando la simetría facial, adecuado selle labial (fig.14).

En la fotografía de perfil, se observa que los labios se encuentran dentro de los valores normales con respecto a la línea estética de Ricketts (fig.15)

Radiografía panorámica final, nos muestra: 26 dientes permanentes presentes, y los segundos molares superiores semierupcionados y los gérmenes dentarios de los terceros molares inferiores ya en formación.

Resultados en las fotografías intraorales finales de frente tenemos la coincidencia de líneas medias, gingivoplastía de primer premolar superior derecho a primer premolar superior izquierdo, adecuado overjet y oberbite, (fig. 18); fotografía lateral derecha e izquierda final fig. 19, 20, se observa clase I canina bilateral y clase I molar bilateral, adecuada intercuspidación.

El tiempo del tratamiento fue de 2 años 7 meses, se ven las formas de las arcadas ovales, figuras 21 y 22.

Discusión

Cuando los problemas de apiñamiento o de protrusión ocurren en la dentición permanente, McNamara menciona que existen básicamente tres tipos de estrategias que pueden ser utilizadas en la resolución de este problema: la extracción dentaria, la reducción interproximal de la estructura dentaria, y la expansión ortopédica del maxilar.5 El análisis de las necesidades segmentaria para los corredores dentarios indica que existen diferencias genéricas. El problema abordado como lo propuso Nance no considera la posibilidad de crecimiento, deriva y remodelación que alivie la crisis entre las diferencias dimensionales de ambas denticiones Sin embargo; es evidente que la naturaleza compensa con la diferencia de anchos mesiodistales en el área del corredor, sobre todo del espacio "E"6. Los estudios realizados por Baume indican que existen movimientos mesializantes que la primera molar permanente provoca debido a su posición en el arco y la insuficiencia del área retromolar, que la obliga a llevar un patrón de erupción que busca la intercuspidización y con esto inicia el desplazamiento mesial primario, cuyo efecto dominó disminuye la dimensión de los espacios primates, lo que expone al canino a transitar rutas de erupción en una mal posición, a lo que se suma el hecho de que la diferencia de anchos mesiodistales entre caninos temporales y permanentes de más de 1.5 mm por cada segmento 4. El reconocimiento de las características de hay la importancia de mantener el espacio de Leeway en el presente caso clínico para lograr una correcta intercuspidacion y clase canina y molares adecuadas.


Conclusión

Antes de considerar las opciones de tratamiento en los pacientes en dentición mixta, es pertinente hacer una revisión de las alternativas disponibles en los casos con dentición permanente, dado que muchos de estos tratamientos también son aplicables en pacientes jóvenes.