Autores: Lorena Orozco Estrada residente de segundo año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO), Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la carrera de cirujano dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director CESO.

Introducción

El propósito principal de extraer dientes en Ortodoncia es proporcionar alivio de apiñamiento. El segundo objetivo es disminuir la prominencia de los arcos dentales y para corregir la discrepancia de las relaciones anteroposteriores entre arcos ^1,2. También proporcionar espacios que permiten corregir en ciertos casos las discrepancias verticales. Por otra parte, los espacios de extracción pueden ser utilizados para corregir la discrepancia anchura entre los arcos (mordida cruzada o tijera de los dientes posteriores), diferencia de tamaño de los dientes (agenesias o discrepancias de Bolton).³ En cualquier maloclusión, y en particular en un caso límite, es necesario evaluar las características dentales, faciales y esqueléticas del paciente, así establecer un correcto diagnóstico y plan de tratamiento efectivo, para decidir si o no para realizar extracciones.⁴ Los bicúspides son, con mucha diferencia, las piezas que con más frecuencia se extraen en ortodoncia, por ser unidades intermedias entre los dientes anteriores y los segmentos bucales. Puesto que los incisivos cumplen una importante función estética y los molares, por su volumen y potencial masticatorio, deben respetarse, los bicúspides son las piezas siempre candidatas cuando la maloclusión debe ser tratada con extracciones ⁵. Un pequeño número de casos se pueden tratar con la extracción de dos premolares superiores para finalizar en una relación molar de clase II.⁶ Si el ortodoncista juzga la necesidad de extracción, debe decidir qué diente extraer; las normas de selección, se ha determinado en base de opiniones basadas en experiencias de los profesionales. Además se han desarrollado modelos informáticos que son de fundamental apoyo en el diagnóstico y van de la mano con el avance tecnológico.⁷ Cambios en el perfil blando Se han realizado numerosas investigaciones para conocer los cambios provocados por el tratamiento de ortodoncia donde se reportan cambios en el perfil de tejidos blandos ¹⁰. Se dice que las extracciones dentales pueden causar una "cara plana" debido a la retracción excesiva pero también pueden ser beneficiosas para el perfil cuando se indican; todavía hay desacuerdo sobre la magnitud de la respuesta de los tejidos blandos con respecto a los cambios en la posición de los dientes y el proceso alveolares ¹¹


Reporte de un caso

Se presenta un paciente de 18 años y 11 meses, cuyo motivo de consulta fue " por la corrección de dientes" es clase II esquelética, hiperdivergente, clase I molar derecha e izquierda, clase II canina derecha e izquierda, apiñamiento dental superior e inferior severo, overjet aumentado, líneas medias dentales desviadas. En los estudios de inicio se puede observar en las fotografías extraorales: la sonrisa y la simetría facial, la coincidencia de la línea facial con la línea media dental superior, figura 1. En la extraoral de perfil un perfil cóncavo, con el tercio inferior aumentado, figura 2.

Estudios intraorales

En la fotografía intraoral de frente nos muestra la línea media dental inferior desviada a la derecha, un apiñamiento severo superior e inferior, figura 3. En la intraoral lateral derecha la clase II canina y clase I molar, figura 4, y en la intraoral lateral izquierda la clase II canina y clase I molar, figura 5.

Estudios radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo podemos observar la clase II esquelética, y la hiperdivergencia que presenta el paciente, figura 6.

En la radiografía panorámica se ven los 32 dientes permanentes presentes terceros molares en formación, figura 7

Estudios de progreso

En las siguientes fotografías en la: extraoral de perfil podemos observar la corrección de biprotrusion labial, mejorando el contorno facial, figura 8. En la intraoral lateral derecha e izquierda tenemos la clase I canina, figura 9 y 10.

En la lateral de cráneo aun la clase II esquelética y la hiperdivergencia, figura 11.

Estudios Finales

En los estudios finales podemos ver en la fotografía extraoral de sonrisa: la simetría facial, línea facial coincidente con la línea media dental superior, figura 12. En la fotografía extraoral de perfil se observa un perfil cóncavo, tercios faciales proporcionados, corrección de la biprotrusion labial mejorando el perfil facial del paciente, figura 13.

En la intraoral frente sonrisa vemos la coincidencia de la línea media dental superior con la inferior, figura 14, en las laterales; la ausencia de los primeros premolares, derecha e izquierda, la clase I canina bilateral y clase I molar bilateral, figuras 15 y 16.

En las fotografías intraorales oclusales superior e inferior se puede ver la forma de arco oval, corrección del apiñamiento severo, figuras 17 y 18.

En la radiografía panorámica vemos, los 28 dientes permanentes presentes y la ausencia de terceros molares, y la extracción de los primeros premolares superiores e inferiores.

Resultados

El paciente termina el tratamiento después de 2 años y 3 meses, en clase I canina bilateral y clase I molar bilateral. La retención fue con un circunferencial y fijo colocado de 3 a 3 tanto superior como inferior figura 21

Retencion fija colocada del 13 al 23 en superior, y para el inferior igual de canino a canino. Fig.23

Discusión

Baumrind y cols, exponen las razones para las que los clínicos deciden extraer: el apiñamiento 49%, la protrusión de los incisivos 14%, el deseo de mejorar la apariencia del perfil 8%, y gravedad de discrepancia anteroposterior 5%. También para solucionar discrepancias de la línea media.⁹ La protrusión de los labios es un importante factor pre-tratamiento que influye en la decisión o no de extracción.¹² Holdaway indicó que el ángulo de la convexidad está directamente relacionado con la posición armoniosa de los labios, siendo una referencia de rasgos faciales equilibrados.⁸ Dentro de un tratamiento ortodóncico, las extracciones dentarias producen efectos a nivel de los tejidos blandos faciales, reduciendo su proyección antero-posterior a nivel de los labios, también la protrusión incisiva superior, y aumentan el valor del ángulo nasolabial, lo cual se ve reflejado en los tejidos del tercio medio facial.^13,14 Al analizar el cambio de posición de los labios en el plano horizontal, por cada 2 mm de retracción incisal el labio superior se retrae 1 mm y el ángulo nasolabial aumenta aproximadamente 3 grados.^13,14 Las posiciones verticales de los labios se basan en la posición vertical del maxilar y la brecha interlabial.¹⁴ El paciente llego al CESO con dificultad para cerrar la boca, los labios ligeramente protruidos a causa del apiñamiento severo por consiguiente al realizarse las extracciones de los premolares superiores e inferiores. Como resultado el perfil facial mejora, y se reduce la proyección anteroposterior de los labios. Por otra parte la sonrisa es a menudo la principal motivación de un paciente que busca tratamiento de ortodoncia. Las extracciones de premolares eran un factor negativo en el atractivo de la sonrisa, porque disminuían la plenitud de la dentición al sonreír y la forma de los arcos dentales se vuelven más estrecha, creando espacios oscuros laterales intraorales más anchos, considerados estéticamente desagradables, los "corredores bucales". Jasón ¹⁵ indica que el atractivo de la sonrisa es similar en los protocolos de tratamiento con extracciones de uno, tres y cuatro premolares en pacientes con maloclusión en clase II división 1 de subdivisión, pero Ghaffar ¹⁶ halló diferencias significativas en los parámetros estéticos de la sonrisa de los pacientes de ortodoncia tratados con y sin extracción de los cuatro primeros premolares Meyer afirma que el ancho del arco superior postratamiento podrían ser mayores en los pacientes sin extracciones que en los pacientes de extracción, pero esa diferencia tiene significación clínica escasa.¹⁷ A este respecto al finalizar el tratamiento nuestro paciente no presento corredores bucales a pesar de las extracciones de los premolares quedando con una sonrisa armónica y estética. Referente a la Estabilidad con extracciones, existe controversia en cuanto a que la decisión del tratamiento con extracción o sin extracciones, dará estabilidad a largo plazo, en los casos de extracción de premolares, se recomienda dejar en paralelismo radicular para preservar la estabilidad de los cierres del espacio. En la extracción de un incisivo inferior hay menos probabilidades de recaída después del alivio del apiñamiento, debido a que se encuentra cercano a la zona del problema lo que requiere menos movimiento y esfuerzo por lo que las presiones musculares son menos propensas a introducir inestabilidad. Nuestro paciente finalizo el tratamiento con los dientes adyacentes a los espacios de extracción con un adecuado paralelismo radicular preservando la estabilidad de los cierres de espacio.


Conclusiones

En lo que respecta a diagnóstico: La mayoría de estudios hacen énfasis en el correcto diagnóstico y planificación del tratamiento en a la hora de decidir realizar un tratamiento ortodóntico con extracciones. La extracción no obedece solo a la falta de espacio, hay que tomar en cuenta todos los factores que influyen en un adecuado diagnóstico. Auxiliares diagnósticos computarizados que facilitan la decisión pero el conocimiento del profesional es lo prioritario en el tema. La tendencia actual: es evitar las extracciones pues la estética va de la mano con los labios protrusos sobre todo en las mujeres, así muchas veces el paciente no desea modificar su perfil. Extraer incisivos en apiñamientos anteriores es una buena alternativa cuando el paciente cumpla con todos los requerimientos. En los casos de camuflaje, la extracción de molares facilitará la terapia y permitirá conseguir buenos resultados.

La estabilidad de estos tratamientos es menor que la terapia sin extracciones, por lo que es básico a más de una buena decisión diagnóstica previa, una buena biomecánica sobre todo en el cierre de espacios, que permita culminar el tratamiento con éxito cumpliendo todos los parámetros que se requiere para evitar la recidiva.