Chumi Terán R. *, Campoverde Paute P. **, Cárdenas Chacha P. ***

* Docente de la Unidad Académica de Ciencia Odontológica de la Universidad Católica de Cuenca.

**Estudiante de la Unidad Académica de Ciencia Odontológica de la Universidad Católica de Cuenca.

***Estudiante de la Unidad Académica de Ciencia Odontológica de la Universidad Católica de Cuenca.

INTRODUCCION:

La Ortopedia Funcional de los Maxilares fue introducida en el mundo de la ortodoncia oficialmente en 1936 por Andresen y Haulp (1), bajo el concepto de ser una alternativa diferente en el tratamiento de las maloclusiones, como es conocido, esta filosofía de tratamiento fue objeto de profundos apasionamientos tanto de adherentes como de opositores. Se desarrolló principalmente en Europa y fue trasladada a América por profesores de la talla de Egil Harvold, Rolf Frankel, Hans Bimler, desde la mitad del siglo pasado. En aquellas épocas la posibilidad de ejercer influencia sobre el crecimiento de un paciente era descartada en la medida que se aceptaba que éste respondía a una programación genéticamente determinada, hallazgos posteriores como la teoría de la matriz funcional de Moss (2), la teoría de crecimiento de Petrovic (3), los estudios de Woodside (4) en la Universidad de Ontario en el Canadá mostraron nuevas posibilidades para el uso racional, ya no solamente intuitivo, de esta terapia. Determinar que el cóndilo mandibular posee un tipo de cartílago especial (secundario) con características, tanto morfológicas como funcionales, diferentes al cartílago epifisiario de los huesos largos (cartílago primario) nos permite explicar la respuesta de esta estructura anatómica a los estímulos provenientes de la aparatología ortopédico funcional (5), así mismo, los hallazgos en estudios con animales de experimentación sobre la remodelación de la cavidad glenoidea luego de la terapia ortopédico funcional añadieron evidencias para explicar la estabilidad de las correcciones, en especial de las maloclusiones de Clase II división 1 (6).

El objetivo de esta revisión bibliográfica es enseñar la importancia de la aparatología funcional aplicada en el tratamiento ortopédico funcional, ante la presencia de las diferentes maloclusiones, y los resultados que se pueden obtener como una oclusión equilibrada, una estética facial óptima y un funcionamiento de la articulación témporomandibular fisiológico y saludable.


Metodología

La revisión bibliográfica se realizó con artículos buscados en las bases de datos y fuentes bibliográficas la mayoría de los últimos 5 años, entre ellas tenemos las siguientes fuentes: Revista Médica Clínica Las Condes, Revista Estomatológica Herediana, Revista Estomatología, Revista Habanera de Ciencias Médicas y fueron obtenidos con las palabras claves: mal oclusiones, aparatos de ortodoncia, aparatología funcional, tratamientos para mal oclusión.


Resultados

Con la selección de estos artículos hemos obtenido la siguiente información, siendo desarrollada de la siguiente manera: Definición, Equilibrio de las Fuerzas Musculares, Tipos de aparatos funcionales de ortodoncia, Ventajas de los aparatos funcionales de ortodoncia, Inconvenientes de los aparatos funcionales, Modo de acción y efectos de los aparatos funcionales.


Desarrollo

Definicion.- Los aparatos funcionales son aparatos que tienen una acción principal sobre los músculos y los huesos y secundariamente sobre las piezas dentarias. Los aparatos funcionales pueden actuar sobre la musculatura, activándola o inhibiéndola y sobre los huesos, estimulando el crecimiento óseo o deteniéndolo y con ello podemos conseguir una nivelación de las bases óseas. Podemos modificar maloclusiones de clase II y clase III, transformándolas en clases I.

Estos aparatos no tienen elementos activos como las placas removibles, las fuerzas son intermitentes y las fuerzas musculares son capaces de hacer mover a las piezas dentarias y de modificar los huesos básales.

Al presentarse el desequilibrio entre las fuerzas musculares externas (labios y mejillas) y la fuerza muscular interna (lengua), ocasiona que los maxilares no tengan un crecimiento homogéneo y surgen discrepancias entre maxilar y mandíbula y por consiguiente la instauración de diferentes maloclusiones.(3)

Equilibrio de las Fuerzas Musculares

Al aplicar un aparato que inhiba la fuerza de las mejillas sobre las piezas dentarias, es la acción de la lengua la que hace que crezcan los maxilares en sentido transversal y si lo aplicamos a nivel anterior y evitamos la fuerza de los labios sobre las piezas dentarias, el crecimiento que se produce es en sentido anteroposterior. Podemos hacer crecer la mandíbula en sentido anteroposterior si obligamos su adelantamiento, los cóndilos salen de la cavidad glenoidea y estos crecen en sentido de ir a buscar su ubicación en la cavidad. Estas teorías son fuentes de controversias, pero está claro que en periodo de crecimiento de un niño o adolescente, el adelantamiento de la mandíbula estimula su crecimiento, fundamentalmente a partir de los cóndilos. (4)

Tipos de aparatos funcionales de ortodoncia

Los aparatos funcionales de ortodoncia se utilizan en aquellos casos en los que la disfunción ha jugado un papel importante en la etiología de la maloclusión.

• Aparatos rígidos de apoyo dental pasivo.- los aparatos rígidos de apoyo dental pasivo no tienen capacidad intrínseca para generar fuerzas con resortes o tornillos, y dependen únicamente de la tensión de los tejidos blandos y de la actividad muscular para producir efectos terapéuticos. Un ejemplo de este tipo de aparatología funcional es el activador de Andresen - Haüpl - Patrik.
  
  

  

  
  El aparato encaja holgadamente dentro de la boca y permite adelantar la mandíbula varios milímetros para conseguir una correcta oclusión. También permite inclinar los dientes anteriores y controlar la erupción de los mismos para alterar las relaciones dentales verticales.
  
  
• Aparatos elásticos de apoyo dental activo.- Los aparatos elásticos de apoyo dental activo son iguales que los aparatos de apoyo dental pasivos pero con la incorporación adicional de elementos activos, como tronillos de expansión, coffin, resortes, entre otros.
  
  

  

  
  El modelador elástico de Bimler es un aparato integrado en esta tipología. Es ligero y presenta resina colocada de forma selectiva. Al tener muchos espacios por donde puede pasar el aire, no se desprende mientras el paciente duerme y se adapta de forma correcta a su cavidad bucal.
  
  
• Aparatos reguladores de la función de apoyo tisular.- El Regulador de la función de Frankel es un aparato regulador de la función de apoyo tisular. Es el único aparato funcional que se apoya en los tejidos. No obstante, una parte importante de este aparato de ortodoncia se encuentra en el vestíbulo y altera tanto la postura mandibular como el contorno de los tejidos blandos faciales.
  
  

  

  
  A pesar de su escaso contacto con la dentición, este aparto puede usarse para favorecer la erupción dental, para aprovechar el desplazamiento anteroposterior, alterando las relaciones dentales, y para expandir los arcos dentales, además de sus efectos sobre el crecimiento maxilar. (3)(4)

Ventajas de los aparatos funcionales de ortodoncia

La aparatología funcional de ortodoncia utiliza el potencial de crecimiento de las arcadas dentarias y, al mismo tiempo, lo estimula al máximo.

• En muchas ocasiones se consigue modificar el perfil. Por ejemplo, estos son los únicos aparatos que permiten a los dentistas hacer crecer la mandíbula y tirar hacia delante los incisivos inferiores.
  
  
• El tratamiento de ortodoncia puede empezar en fase de dentición mixta: se puede utilizar resina como un mantenedor de espacio en caso de pérdida prematura.
  
  
• El uso de aparatos funcionales puede ser efectivo durante la pubertad debido al pico de crecimiento puberal.
  
  
• Es ideal para el tratamiento de la maloclusión de clases I y II sin apiñamiento dental. Son plenamente eficaces en el control vertical de la sobremordida. El tratamiento con aparatología funcional también presenta ciertas ventajas en tanto a colaboración del paciente. Éste no tiene que hacer nada, es decir, sólo debe comprometerse a ponerse el aparato funcional siguiendo las instrucciones de su especialista en Propdental. Además, en ocasiones permite evitar las extracciones, que pueden ser incomodas y doloras para el paciente en crecimiento.
  
  
• Los aparatos funcionales pueden hacer más fácil y más corta la fase de ortodoncia fija requerida posteriormente (dependiendo del caso). Asimismo, asegura excelencia en sus resultados, puesto que mejora la posición de las bases óseas así como el espacio necesario. Por estética, oclusión y función, son aparatos elegibles. (8)

Inconvenientes de los aparatos funcionales

Por otro lado, la aparatología funcional presenta una serie de inconvenientes también importantes a tener en cuenta:

• Con cualquier tipo de aparato funcional, la posición de cada diente individual es imposible de controlar.
  
  
• La respuesta al tratamiento es variable después de la pubertad y dependiendo del tipo rotacional de crecimiento antes de la pubertad.
  
  
• Los casos con apiñamiento son más difíciles de mejorar, especialmente en rotaciones incisales, ya que se puede provocar más translación o aún más rotación. Por lo contrario, en aparatología fija es más fácil.
  
  
• En clínica, no dependen de la colaboración del paciente o familiares. Aun así, ambos deben asegurarse que el aparato funcional es llevado de la forma correcta, acorde con las instrucciones del especialista. Si el aparato no produce los resultados esperados, es debido, probablemente, a la falta de utilización del mismo por parte del paciente.
  
  
• Normalmente, la aparatología funcional necesita finalizar el tratamiento con ortodoncia fija.
  
  
• Con los aparatos funcionales, se consigue colocar bien las bases óseas para mejorar la estética y la salud bucal del paciente en etapa de crecimiento. Según cada caso, se aplicaran de una forma u otra y se utilizará una tipología determinada para corregir aspectos no deseados. (13)

Modo de acción y efectos de los aparatos funcionales.- Los aparatos funcionales son aquellos inamovibles que utilizan las fuerzas biológicas de la musculatura para cambiar la posición esquelética de los maxilares y los dientes y conseguir así una mejor colocación de los dientes que aumente su funcionalidad y disminuya los problemas.

Los aparatos funcionales aplican tres tipos de control a la dentadura: el control vertical, el control sagital y el control transversal.

• Control vertical: Se aplica tanto en el maxilar superior (Erupción hacia abajo y adelante mayor componente de migración mesial) como en el maxilar inferior (Erupción ascendente y ligeramente a mesial).
  
  Se puede conseguir la corrección de la clase II con varios tipos de aparatos funcionales. Los movimientos de mesialización están más controlados con los aparatos rígidos que con los elásticos. El aparato elástico permite más la mesialización de los dientes mientras que el rígido no lo permite. Por ejemplo en un paciente con biprotusión pondremos un rígido para controlar más la mesialización.
  
  
• Control sagital: En la parte anterior se realiza de forma indirecta. Puede aplicarse para la: protrusión de los incisivos (activar arco labial) o para la restrusión de los incisivos
  
  Activar resortes. Permitirá mover los dientes hacia delante. Si es un aparato rígido sin resortes (con resina) lo haremos a base de recortar la resina
  
  En una clase II normalmente los incisivos inferiores son los tocamos ya que suelen estar bastante verticalizados y lo que queremos es que se mantenga la inclinación hacia vestibular. Para evitar su movimiento utilizamos un lip-bumper en los incisivos inferiores para controlar la fuerza del labio inferior.
  
  En una clase III hacemos un plano inclinado para lo incisivos superiores para que se vestibularizen.
  
  
• Control transversal: Siempre es limitado. Expansión Coffin (limitada) o Expansión Coffin más tornillo). Con mordida abierta se utilizan unos aparatos abiertos, sin resina entre los incisivos mientras que para las sobremordidas utilizamos aparatos cerrados con interposición de resina entre incisivos. (12)

Efectos de los aparatos funcionales.- Los aparatos funcionales provocan, como todos, efectos a distintos niveles de la boca. En este caso tienen una gran influencia tanto a nivel muscular, como a nivel dentario y a nivel esquelético. Estos son los efectos de los aparatos funcionales:

• A nivel muscular: Reeducación de la lengua y de los músculos de la masticación.
  El aparato más significativo es el de Frënkel. El equilibrio entre labios y lengua muchos ha sido comentado por muchos autores.
  En un adulto con apiñamiento incisivo inferior las musculaturas, al finalizar el tratamiento, pueden provocar las recidivas, en esta edad es muy difícil reeducar la musculatura. Por eso tendremos que colocar los dientes adaptándolos a la musculatura.
  
  
• A nivel dentario: Efecto de distalamiento relativo: el aparato no deja mesializar los superiores por lo que hay un distalamiento relativo (no real), simplemente los deja quietes en el sitio en que se encontraban.
  
  Efecto de extrusión: al poner resina entre incisivos, levantamos la mordida y los molares no tienen contacto por lo que las piezas posteriores pueden erupcionar.
  Efecto de intrusión relativa: no tocamos la resina de molares de modo que creamos una barrera que no deja que erupcionen los molares.
  
  
• A nivel esquelético: Cuando avanzamos la mandíbula, la fuerza muscular tiende a volver a su posición original = vector de fuerza antero-posterior funcional (VFF).
  
  Al tirar de la musculatura hacia delante en mandíbula, en maxilar se produce un efecto de distalamiento por su propiedad elástica.
  
  
• A nivel de la ATM: La propulsión de la mandíbula estimula el cartílago condilar y aumenta su longitud.
  
  También habrá una remodelación en la parte anterior de la fosa glenoidea. (10) (11)

Discusión:

La aparatología funcional utiliza el potencial de crecimiento de las arcadas dentarias y, al mismo tiempo, lo estimula al máximo y puede conseguir modificar el perfil. Se ha comprobado que es ideal para el tratamiento de la maloclusión de clases I y II sin apiñamiento dental y son plenamente eficaces en el control vertical de la sobremordida.

Los aparatos funcionales pueden hacer más fácil y más corta la fase de ortodoncia fija requerida posteriormente (dependiendo del caso). Asimismo, asegura excelencia en sus resultados, puesto que mejora la posición de las bases óseas así como el espacio necesario. Por estética, oclusión y función por esto son aparatos elegibles.

Algunos autores concluyen que la aparatología funcional presenta una serie de inconvenientes en cuanto a que la posición de cada diente individual es imposible de controlar y que la respuesta al tratamiento es variable después de la pubertad y dependiendo del tipo rotacional de crecimiento antes de la pubertad.

Existen otras opiniones en que los casos con apiñamiento son más difíciles de mejorar, especialmente en rotaciones incisales, ya que se puede provocar más translación o aún más rotación. Por lo contrario, en aparatología fija es más fácil. Normalmente, la aparatología funcional necesita finalizar el tratamiento con ortodoncia fija.


Conclusiones:

Mediante esta investigación pudimos concluir que los aparatos ortopédicos funcionales de los maxilares están diseñados para:

• Cambiar la función de los músculos faciales y maxilares.
  
  
• Proporcionar un ambiente más favorable para la dentición en desarrollo.
  
  
• Optimizar el crecimiento esquelético Craneofacial y cambiar las direcciones.
  
  
• Inhibir el crecimiento esquelético selectivamente, y/o guiar los dientes en erupción a posiciones más favorables.
  
  
• Utilizar en pacientes con clase II por falta de crecimiento de la mandíbula o clase II por protrusión del maxilar superior.
  
  
• El aparato más usado es el Frankel y el menos usado Andresen - Haüpl - Patrik

Por ello, la ortodoncia funcional está indicada en la mayoría de los casos en pacientes que están en periodo de crecimiento y debemos tener en cuenta que éste es diferente según el sexo, los varones acaban el crecimiento Craneofacial más tarde que las mujeres y por consiguiente tenemos más margen para tratarlos. En sentido de hacer crecer o detener el crecimiento óseo, la ortodoncia funcional es totalmente ineficaz cuando el paciente ha finalizado su crecimiento Craneofacial.