• Jorge Eduardo Barrera Rodríguez, Odontólogo Universidad Autónoma de Manizales, Maestría en ortodoncia y ortopedia maxilofacial. Centro de estudios superiores en ortodoncia. CESO. México, Profesor de Ortodoncia Universidad Autónoma de Manizales, Miembro de la sociedad colombiana de ortodoncia, Tel: 8727272 extensión 162. Correo: [email protected]
  
  
• Jorge Andrés García Blanco, Odontólogo Universidad del Valle, Residente Ortodoncia Universidad Autónoma de Manizales, Tel: 8727272 extensión 162. Correo: [email protected]

Introducción

El sistema Damon se desarrolló para tratar de igualar en cada fase del tratamiento, el sistema de fuerzas con las fuerzas del crecimiento y desarrollo normal. Este sistema no utiliza ligaduras, disminuyendo en gran forma la fricción y posibilitando el uso de fuerzas ligeras. Estos factores eliminan el uso de aparatología auxiliar en los tratamientos. Se facilita entonces el movimiento dentario y el desarrollo de los maxilares estrechos. El obtener arcos dentarios de tamaño y forma adecuada para cada persona, permiten la correcta ubicación de todas los dientes sin necesidad de realizar extracciones en la mayoría de los casos, con grandes beneficios biológicos y estéticos para los pacientes. Los arcos utilizados con el sistema de autoligado pasivo son de alta tecnología con adecuada elasticidad y resilencia, permiten el uso de fuerzas ligeras y constantes, aun cuando son expuestos a grandes flexiones en aquellos casos con dientes en muy mala posición inicial. Los arcos de cobre-níquel-titanio característicos de este sistema tienen un comportamiento metalográfico de martensita inducida por tensión permitiendo que sin importar el grado de deformación del alambre siempre se ejercerán fuerzas ligeras y constantes al recuperarse de la deformación.

El sistema de autoligado Damon incorpora el protocolo de cementación de brackets del Dr. Tom Pitts el cual aparentemente potencia la percepción de estética a través de la consecución de un arco de la sonrisa marcado. El arco de la sonrisa ideal tiene la curvatura del borde incisal maxilar paralelo a la curvatura del labio inferior en sonrisa.

Según la teoría que sustento el sistema Damon de aparatología ortodóncica, este ofrece a los pacientes mejores terminados estéticos de los casos, asegura cambios perceptibles para la estética de las personas como un adecuado arco de la sonrisa y una disminución en la amplitud de los corredores bucales, a través de un protocolo de cementación de brackets específico para este sistema, junto con el uso de arcos de alta tecnología con forma amplia sobre brackets de autoligado pasivo. La principal desventaja del sistema Damon en comparación con los brackets convencionales es su elevado costo. Por el contrario, la técnica ortodóncica de arco recto utiliza el protocolo de cementación de Andrews y brackets gemelares de ligado convencional. ¿Será posible entonces que debido a las diferentes mecánicas de trabajo utilizadas por el sistema Damon con sus respectivos brackets, arcos y su protocolo de cementación específico exista una diferencia perceptible y objetiva en la finalización de los casos en comparación con la técnica de arco recto convencional?

Si hay una diferencia realmente perceptible en la terminación de los casos tanto para odontólogos generales, ortodoncistas y personas del común, tendría sentido implementar en la consulta de los especialistas este sistema de ortodoncia

El tema de la apariencia estética de la sonrisa se ha vuelto importante para los ortodoncistas debido a que los pacientes evalúan el resultado de sus tratamientos por sus sonrisas y la mejoría en su apariencia facial. (1). La estética de la sonrisa es la principal razón por la cual los pacientes buscan tratamiento ortodóncico y es utilizada como tópico central para la elaboración de los tratamientos (2).

Kokich demostró que los odontólogos generales, ortodoncistas y personas del común detectan discrepancias dentales específicas a diferentes variaciones. Los ortodoncistas perciben más la estética dental alterada que los odontólogos generales, y los odontólogos generales son más perceptivos a las alteraciones estéticas que las personas del común (3) (4).

Hay que tener en cuenta que existen diferencias en lo que cada grupo considera atractivo (5) (3) (4). Mientras algunos pacientes son conscientes de sus rasgos de maloclusión, ellos no perciben la necesidad de tratamiento ortodóncico con la misma intensidad que odontólogos y ortodoncistas. Otros pacientes están tan profundamente preocupados sobre sus irregularidades tanto que su autoestima se puede ver afectada (6)

Este trabajo pretendió determinar las diferencias en la percepción estética de los casos terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts versus los casos terminados con aparatología de arco recto convencional entre odontólogos, ortodoncistas y personas del común.


Materiales y métodos

Este estudio observacional descriptivo, consideró como población gente del común, odontólogos generales y ortodoncistas del eje cafetero. Se empleó un muestreo probabilístico, después de realizar una prueba piloto con el fin de tener los datos relacionados con la desviación estándar. Finalmente la muestra calculada fue de 120 odontólogos, 120 personas del común y 50 ortodoncistas. Los ortodoncistas y odontólogos generales fueron seleccionados por conveniencia. Las personas del común fueron seleccionadas por medio de una tabla de números aleatorios que se aplicó a la lista de los alumnos de una entidad universitaria que tuvieran entre 18 y 25 años

Como criterio de inclusión se exigió que los odontólogos generales y ortodoncistas fueran profesionales con título de grado reconocido por el Ministerio de Educación de Colombia; y que las personas del común no tuvieran conocimientos en el área de la odontología, por razón de su trabajo o estudio.

Para la recolección de la información se utilizó una serie de fotografías de 6 casos terminados, 3 con sistema de bracket convencional y 3 con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts. 5 fotos fueron de mujeres y 1 foto de hombre. Los casos terminados con la técnica de arco recto se seleccionaron de forma aleatoria dentro de los pacientes terminados en las clínicas del postgrado de ortodoncia de la Universidad Autónoma de Manizales, que cumplieran los criterios de ser pacientes con maloclusión de clase I esqueletal y dental catalogados como casos terminados de manera excelente. Los seleccionados del sistema Damon provinieron de las consultas privadas de algunos de los ortodoncistas nacionales con amplia experiencia y casuística en el sistema, que cumplieran los mismos criterios de inclusión. Los tres grupos evaluaron la percepción estética y únicamente el grupo de odontólogos y ortodoncistas evaluaron corredores bucales y línea de sonrisa.

La limitada muestra de casos terminados para su comparación se debe a que en el postgrado de Ortodoncia de la Universidad autónoma de Manizales no se cuenta aún con casos propios terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts. Por este motivo se decidió recurrir a prácticas privadas de especialistas donde se trabaja con este sistema y con este protocolo de cementación Es difícil encontrar en el área especialistas que trabajen sus casos con el sistema Damon, y es aún más difícil encontrar especialistas que cementen sus brackets con el Protocolo de cementación de Tom Pitts. De las fotografías facilitadas no todas cumplían con una adecuada calidad o eran aptas para una evaluación, finalmente solo 3 fotografías fueron seleccionadas como de óptima calidad para evaluar los casos terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts.

En el postgrado de ortodoncia de la Universidad Autónoma de Manizales si se cuenta con gran cantidad de casos terminados con la técnica de arco recto convencional, pero se quería que la muestra fuera homogénea en el número de fotografías para cada tipo de tratamiento, por lo cual solo se seleccionaron 3 casos terminados con la técnica de arco recto convencional, pudiendo haber sido más.
A cada uno de los evaluadores se le entregó 6 fotos para su consideración. A las fotografías de los pacientes tomadas de manera frontal y con sonrisa expuesta se les eliminó la nariz y el mentón para reducir el número de variables que pudieran alterar la percepción de manera que solo se pudiera evaluar la sonrisa. Cada foto se marcó con un número para su identificación, esto permitió saber si eran de casos terminados con sistema de bracket convencional numerándolas del 1 al 3 o si eran con sistema Damon con protocolo de cementación de Tom Pitts numerándolas del 4 al 6.

Las fotos se colocaron por página de forma aleatoria para que los evaluadores no tuvieran opción de comparar. Una escala visual análoga aparecía bajo cada imagen y fue usada para calificar la apreciación subjetiva de cada variable: percepción estética, corredores bucales, línea de sonrisa. A las personas que evaluaron las fotografías se les solicitó ignorar las manchas faciales, las variaciones en la forma de los dientes y la calidad de las fotos. No hubo tiempo límite para la observación de cada fotografía siempre y cuando la persona no cambiara de página para comparar una fotografía con otra. La escala incluyó las opciones: 0: nada atractivo, 1: muy poco atractivo, 2: poco atractivo, 3 medianamente atractivo, 4: atractivo, 5: muy atractivo.

Adicionalmente se les dio la instrucción para que una vez iniciada la evaluación no se devolviera y no comparara ninguna foto de una página con otra.

Para la variable percepción estética, corredores bucales y línea de sonrisa se tabuló la información de acuerdo a la percepción estética seleccionada por el evaluador para los casos terminados con sistema de brackets convencional en las fotografías numeradas del 1 al 3 o con un el sistema Damon con protocolo cementación de Tom Pitts numerados del 4 al 6. Adicionalmente para la variable corredores bucales se determinó si estos eran más o menos atractivos siendo estrechos o amplios. Para la variable de línea de sonrisa se registró si esta era más o menos agradable cuando la línea de sonrisas era plana o era curva.

Las variables de corredores bucales y arco de la sonrisa sólo se evaluaron por el grupo de odontólogos generales y ortodoncistas (anexo 1 Formato para registro de información).

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 21. La evaluación de los tratamientos fue realizada para un total de 290 participantes, de los cuales 120 fueron personas sin ningún conocimiento profesional o especializado sobre odontología, 120 fueron odontólogos generales y 50 ortodoncistas. Para cada tratamiento, cada uno de los participantes evalúo un total de tres fotografías diferentes. En el caso de las personas naturales, tan sólo evaluaban la percepción estética de la sonrisa, mientras que los odontólogos y ortodoncistas, además de la sonrisa, también debieron evaluar la percepción estética de los corredores bucales y la percepción estética de la línea de la sonrisa. Como se contaba con tres puntuaciones de 0 a 5 para cada fotografía por cada participante, evaluando los tres factores mencionados, lo que se hizo fue obtener un valor promedio para cada factor en cada tratamiento, de la siguiente manera:


Factor A tratamiento x =
(Puntaje factor A foto1 + Puntaje factor A foto2 + Puntaje factor A foto 3) / 3

A partir de esta puntuación se realizó el análisis de la información para comparar la percepción de cada factor entre tratamientos y entre tipos de participantes.


Resultados

Obtención de las puntuaciones por tratamiento
La evaluación de los tratamientos fue realizada para un total de 290 participantes, de los cuales 120 fueron personas sin ningún conocimiento profesional o especializado sobre odontología, 120 fueron odontólogos generales y 50 ortodoncistas. Para cada tratamiento, cada uno de los participantes evalúo un total de tres fotografías diferentes. En el caso de las personas naturales, tan sólo evaluaban la percepción estética de la sonrisa, mientras que los odontólogos y ortodoncistas, además de la sonrisa, también debieron evaluar la percepción estética de los corredores bucales y la percepción estética de la línea de la sonrisa. Como se contaba con tres puntuaciones de 0 a 5 para cada fotografía por cada participante, evaluando los tres factores mencionados, lo que se hizo fue obtener un valor promedio para cada factor en cada tratamiento, de la siguiente manera:

Factor A tratamiento x =
(Puntaje factor A foto1 + Puntaje factor A foto2 + Puntaje factor A foto 3) / 3

A partir de esta puntuación se realizó el análisis de la información para comparar la percepción de cada factor entre tratamientos y entre tipos de participantes.

Análisis por tipo de tratamiento

La tabla 1 contiene las medidas de tendencia central y dispersión para cada uno de los factores, junto con el porcentaje de diferencia entre grupos y la respectiva comparación de medias, por tipo de tratamiento.

Los resultados muestran que el tratamiento Damon obtuvo una puntuación más alta que el tratamiento de Arco recto en los tres factores evaluados. En el factor en el que se presentaron mayores diferencias fue en la percepción estética de la sonrisa, seguido por la percepción en la estética de la línea de la sonrisa.

Para la comparación de medias se seleccionó la prueba U de Mann Whitney, ya que al evaluar la normalidad de la puntuación de los factores mediante la prueba de Kolmogorv-Smirnov, ninguna de ellas seguía dicha distribución. Como resultado, se determinó que existen diferencias estadísticamente entre la puntuación de los tres factores al compararlos por tipo de tratamiento (p<0,05), siendo siempre la puntuación de la percepción del tratamiento Damon más alta que la puntuación de la percepción del tratamiento de Arco recto.

Análisis por tipo de participante

Para la obtención de los resultados por tipo de participante fue necesario hacer un análisis diferencial para el factor de percepción estética de la sonrisa, ya que en dicho caso, son tres los grupos que participaron de la evaluación, mientras que para la percepción estética de los corredores bucales y de la línea de la sonrisa, sólo se contó con la evaluación del odontólogo general y del ortodoncista.

La Tabla 2 contiene las medidas de tendencia central y dispersión, para el factor de percepción estética de la sonrisa, para cada tratamiento. Así mismo contiene la diferencia porcentual entre el valor medio del factor analizado entre los diferentes participantes, iniciando dicha comparación entre la persona común y el odontólogo general, y prosiguiendo con la comparación de cada uno de los anteriores con el ortodoncista. Para la elección de la prueba de comparación de medias entre grupos, se verificó la normalidad de las puntuaciones del factor mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, hallando que estás no seguían una distribución normal (p<0,05). Por tanto, se seleccionó la prueba de Kruskal-Wallis, cuyos resultados se adjuntan en la tabla.

Dado que el estadístico de Kruskall-Wallis no permite establecer entre qué grupos se presentan las diferencias en los valores medios, sino las variables en las que estas se presentan, se realizó una comparación par a par entre los diferentes subgrupos mediante la prueba U de Mann Whitney y teniendo en cuenta la corrección de Bonferroni, la cual establece que el p valor se debe dividir entre el total de comparaciones a realizar y de acuerdo al valor obtenido, éste se considera como el nuevo límite para establecer diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Por tanto, dado que se trata de 3 diferentes grupos de participantes, es necesario realizar un total de 3 comparaciones, por lo cual el p valor para considerar una diferencia estadísticamente significativa será <0,017.

Al evaluar los resultados de la comparación sobre el valor medio del factor de percepción estética de la sonrisa para los diferentes grupos y teniendo en cuenta los criterios definidos anteriormente, se pueden observar los siguientes elementos:

La percepción estética de la sonrisa tiene una puntuación más alta en la persona del común que para el odontólogo general y el ortodoncista, en ambos tratamientos.

En el caso del tratamiento Damon, el puntaje de la percepción del ortodoncista es más alto que el otorgado por el odontólogo general.

En el caso del tratamiento de Arco recto, el puntaje de la percepción del odontólogo es más alto que el otorgado por el ortodoncista.

La mayor diferencia porcentual entre la puntuación de las percepciones se da entre la persona del común y el odontólogo general para el tratamiento Damon.

Existen diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación de la percepción de las personas del común con los odontólogos generales (p=0,000) y de las personas del común con los ortodoncistas (p=0,010). Entre la puntuación de la percepción profesionales y especialistas no existen diferencias estadísticamente significativas.

La Tabla 3 contiene las medidas de tendencia central y dispersión, para los factores de percepción estética de los corredores bucales y de la línea de la sonrisa, para odontólogos generales y ortodoncistas. Así mismo contiene la diferencia porcentual entre los valores medios de cada una de los factores en cada tratamiento, siendo el valor medio del puntaje del ortodoncista la referencia. Para evaluar si existen diferencias estadísticamente significativas entre el puntaje de percepción de odontólogos generales y ortodoncistas, para los factores evaluados en cada tratamiento, se procedió a realizar una comparación entre medias. Para la elección de la prueba se verificó la normalidad de las variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, hallando que no seguían una distribución normal (p<0,05). Por tanto, se seleccionó la prueba U de Mann Whitney, cuyos resultados se encuentran adjuntos en la tabla.

Al evaluar los resultados de la comparación sobre el valor medio del puntaje de los factores evaluados por odontólogos y ortodoncistas, se pueden observar los siguientes elementos:

La puntuación de la percepción del ortodoncista es mayor que la del odontólogo general, tanto en los corredores bucales como en la línea de la sonrisa, para el tratamiento Damon. En contra parte, la puntuación de la percepción del odontólogo es mayor que la del ortodoncista, en ambos factores, para el tratamiento de Arco recto.

La mayor diferencia porcentual entre la puntuación de las percepciones se da en la percepción estética de los corredores bucales, para el tratamiento Damon. Este es el único factor en el que existen diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación de la percepción de los odontólogos generales y ortodoncistas.


Discusión

En últimas investigaciones la atención se centra en la percepción de las personas del común, odontólogos generales y ortodoncistas para diferenciar su percepción ante alteraciones en la estética de la sonrisa. (4) (7).En esta investigación se encontró que para la variable de percepción estética de la sonrisa tanto para el grupo de personas del común como para odontólogos y ortodoncistas los casos terminados con el sistema Damon y protocolo de cementación de Pitts fueron percibidos como más estéticos que los casos terminados con la técnica de arco recto convencional.

El grupo en percibir de manera más positiva la terminación estética de los casos con ambas técnicas ortodóncicas fueron las personas del común, sin embargo, este grupo muestra una preferencia por la terminación de los casos con el sistema Damon. Este grupo es comúnmente menos estricto al analizar una sonrisa. Este resultado coincide con lo hallado por Johnson, Gallerano y English quienes encontraron diferencia entre la evaluación de la estética de la sonrisa que realizaba el odontólogo general, el ortodoncista y la persona del común (5). Diferente a lo hallado por Kokich quien afirma que las personas del común y los odontólogos generales tienen un umbral similar para valorar la estética de la sonrisa, debido a que se fijan más en la alineación dental que en pequeños detalles propios de la sonrisa, por ejemplo corredores bucales, arco de la sonrisa, líneas medias, etc. (4).

Al igual que las personas del común, ortodoncistas y odontólogos generales muestran una mejor percepción estética de las sonrisas terminadas con el sistema Damon. Sin embargo no hay una diferencia significativa entre ortodoncistas y odontólogos generales cuando valoran las sonrisas. Este hallazgo contradice diferentes investigaciones. El estudio de Johnson Y col. (5) afirma que el ortodoncista valora las sonrisas de manera diferente al odontólogo general y a las personas del común debido a que este grupo ha recibido un mayor entrenamiento al respecto. También es diferente a lo hallado por Kokich (4), Kerr (7), Thomas (8) y Johnston (9), para ellos los ortodoncistas reconocen discrepancias estéticas dentales menores en forma más exacta y crítica, mientras que los odontólogos generales son sensibles a percibir cambios en la alineación en los dientes. En esta investigación no se involucró ningún caso con dientes mal alineados. Las sonrisas que evaluaron los odontólogos generales y los ortodoncistas eran de casos finalizados, por esta razón se cree que no hubo diferencia significativa entre ambos grupos de evaluadores.

En este estudio en lo referente a los corredores bucales, se encontró que para los ortodoncistas y odontólogos generales hay una mejor percepción estética de los casos terminados con el sistema Damon. Es decir que hay una mejor percepción estética de las sonrisas amplias con corredores bucales mínimos. Siendo los ortodoncistas los más sensibles en identificar los cambios en la amplitud de los corredores bucales, obviamente por su especialidad están más familiarizados con este concepto. Lo hallado en este estudio es similar a lo encontrado por Parekh (10), Alhaija (11), Martin (12), Loi (13), Moore (14) y Badran (15), donde se da preferencia a unos corredores bucales pequeños y a una sonrisa amplia.

Los resultados del presente trabajo coinciden con también con lo hallado por Nojima, McLaughlin y colaboradores (16) quienes aseguran que la mayoría de ortodoncistas prefieren una forma de arco amplia. Esto, difiere de lo que afirman Johnson (5), Ritter (17) y Husley (18) quienes aseguran que los corredores bucales no generan ningún impacto sobre la estética de la sonrisa.

Para la variable arco de la sonrisa se encontró una mayor preferencia en la percepción estética del arco de la sonrisa para los casos terminados con el sistema Damon con protocolo de cementación de Pitts tanto para odontólogos generales como para ortodoncistas. El protocolo de cementación de brackets de Pitts utilizado por el sistema Damon asegura la construcción de un arco de la sonrisa consonante (los bordes incisales de los incisivos superiores siguen el contorno del labio inferior al sonreír), según esta investigación las sonrisas obtenidas con el sistema Damon son percibidas más estéticas que las sonrisas obtenidas con la técnica ortodóncica de arco recto. La percepción del arco de la sonrisa por parte de los odontólogos generales y los ortodoncistas no tuvo una diferencia significativa en su apreciación. Se debe tener en cuenta que el arco de la sonrisa puede alterarse por tratamiento restaurativo u ortodóncico. Este estudio respalda las afirmaciones del Dr Pitts (19) quien asegura que los brackets pueden ser cuidadosamente posicionados para no interferir con la sonrisa consonante existente o para crear una sonrisa consonante, la cual es percibida como más atractiva. Los resultados son similares a los hallados Ritter (17), Badran (15) y Krishnan (20) en sus estudios quienes afirman que un arco de sonrisa plano es percibido menos estético y un arco de la sonrisa consonante es de mejor aceptación. También confirma lo hallado por Badran y Mustafa (15) quienes encontraron que los ortodoncistas y las personas del común perciben como menos estéticas las sonrisas no consonantes, de allí importancia de un arco de la sonrisa armónico. Según Badran, los ortodoncistas deben prestar atención al arco de la sonrisa y evitar cualquier mecánica que pueda aplanar el mismo

Para todas las variables: estética de la sonrisa, arco de la sonrisa y corredores bucales respetivamente, los 3 grupos de evaluadores participantes en este estudio escogieron los tratamientos ortodóncicos terminados con el sistema Damon y el protocolo de cementación de Pitts como más estéticos y más agradables a la percepción visual.


Conclusión

Los resultados de esta investigación deben ser afrontados con prudencia, pues la cantidad de fotografías de casos terminados utilizadas para realizar la evaluación de las variables con ambos tipos de tratamiento idealmente debe ser mayor. Esta investigación puede ser considerada un inicio, y se espera contar con más casos para ambos tipos de tratamiento terminados en su totalidad en el postgrado de ortodoncia de la Universidad Autónoma de Manizales, permitiendo un mejor análisis por variable y por tipo de tratamiento.

En nuestra investigación podemos afirmar:

Las sonrisas obtenidas con el sistema Damon con el protocolo de cementación de Tom Pitts fueron mejor percibidas por los tres grupos de evaluadores.

Hubo diferencias estadísticamente significativas entre la puntuación de la percepción de las personas del común con los odontólogos generales y de las personas del común con los ortodoncistas.

Entre la puntuación de la percepción de los odontólogos generales y ortodoncistas no existen diferencias estadísticamente significativas.

Es claro que tanto para odontólogos generales como para ortodoncistas una sonrisa es percibida más agradable cuando presenta corredores bucales estrechos y una línea de la sonrisa consonante.