Angela Elena Bahoquez Ditta residente del segundo año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO

Introducción

Es común encontrar pacientes con pérdidas prematuras de los primeros molares y esta condición es mayor en pacientes adultos. Estadísticamente la pérdida del primer molar se encuentra con más frecuencia debido a que son los primeros dientes permanentes en erupcionar y la posibilidad ortodóncica de cerrar el espacio mesializando el segundo y tercer molar es la opción más conservadora de tratamiento.¹ Aunque desde finales del siglo XVIII se describia al primer molar como el "diente llave de la oclusión" por Angle ² y posteriormente en las seis llaves de la oclusión descritas por Andrews³ en 1972, la extracción de primeros molares permanentes se opta como una alternativa de tratamiento en casos donde el paciente presenta apiñamiento moderado, biprotrusión labial, mordidas abiertas, patrón de crecimiento vertical o en casos donde los primeros molares están en mal estado debido a caries extensas, lo que los hace ser elegidos para ser extraídos evitando así amplias restauraciones o la necesidad de colocar implantes para remplazarlos.⁴ En cuanto a la mecánica utilizada para el cierre de espacios de primeros molares, Raymond⁵ afirma que debemos tener en cuenta factores como el tamaño del espacio residual, la forma del reborde alveolar, presencia o ausencia del molar antagonista, la cantidad de extrusión y la posición de la furcación del segundo molar. Ricketts mantiene que las raíces de los molares deben encontrarse en zona medular del hueso alveolar y no pegados a la cortical vestibular, para disminuir la resistencia al movimiento.⁶

Aunque diversos autores como Sandler⁷, Seddon⁸, Brandt⁹ y Safirstein¹⁰ reportan múltiples indicaciones para la extracción de los primeros molares; antes de realizar la extracción del primer molar, es necesario tener en cuenta varias consideraciones como: la etapa de formación radicular y la posición del segundo y tercer molar. De acuerdo con los estudios realizados por Daugård-Jensen¹¹ y Raleigh¹² cuando la extracción del primer molar permanente es llevado a cabo a edades tempranas, antes o durante la erupción del segundo molar permanente, este último ocupa el lugar del primero y el tercer molar erupciona dentro de la oclusión normal convirtiéndose en parte activa de la dentición en la posición del segundo molar.⁴ Se debe tener especial consideración y evaluar la formación radicular del tercer molar, éste debe estar en estadio de formación de Nolla¹³ 6 ó 7 y debe presentar una angulación de 20º con respecto al diente adyacente para aumentar la posibilidad de que erupcione en una mejor posición en la oclusión.^4,14 No obstante, el tercer molar puede no tener la angulación ideal para erupcionar en una posición adecuada y para esto es necesario tener en cuenta diversas mecánicas para su verticalización.^15-16-17


Reporte de caso

Paciente de 19 Años 2 meses de edad acude al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) cuyo motivo de consulta fue "Tengo los dientes chuecos," no refirió antecedentes médicos de importancia, ni hábitos. Al examen clínico extraoral, se observa la paciente ligeramente asimétrica e incompetente labial en su fotografía de frente fig.1, su perfil es convexo y se ve el tercio inferior aumentado fig.2 y en la fotografía de sonrisa fig.3 líneas medinas dentales coincidentes con respecto a la línea media facial y arco de la sonrisa invertido.

En los estudios iniciales intraorales de frente fig.4 nos revelan líneas medias dentales coincidentes y el overbite de 2mm. En las fotorgrafías intraorales laterales: en la lateral derecha fig.5 se ve la relación canina de clase II y relación molar no se determina debido a la ausencia del OD 16. En la lateral Izquierda fig.6 se muestra la clase II canina y la relación molar de clase I.

En las fotografías oclusales, la superior fig.7 se observa una forma de arco oval, con una discrepancia de espacio de -5,5mm y la presencia de raices del OD 16. La oclusal inferior fig.8 presenta una forma de arco cuadrada, una discrepacia de espacio de -4,1mm, destruccion coronal por caries de OD 36 y caries activa extensa en OD 46.

En la radiografía de perfil fig.9 corroboramos el diagnóstico esquelético de la paciente: clase II esquelética, hiperdivergente, perfil facial convexo, biproquelia y la posición proclinado y protruido del incisivo inferior.

En la radiografía panorámica inicial fig.10 se observan 31 dientes presentes, OD 16 ausente, incisivos superiores con acortamiento radicular y la vía de erupción horizontal que presenta el OD 48.

El objetivo general del tratamiento fue la corrección del perfil facial¸ del apiñamiento maxilar y mandibular, de la biprotrusión labial y el cierre labial forzado, obtención de clases I caninas y molares, de overjet y overbite adecuados, mesialización de 7´s y 8´s y la verticalización de OD 48; Se realizó el siguiente plan de tratamiento: exodoncias de primeros molares superiores e inferiores, alineación, nivelación, verticalización de OD 48, cierre de espacios, stripping, detallado y retención; a su vez se requirió de un tratamiento restaurador para la remoción de las múltiples lesiones cariosas que presentaba la paciente.

La mecánica del tratamiento se llevó a cabo mediante la aparatología de brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028", bandas en 7´s, tubos bondeables en 8´s y open coils. Con secuencia de arcos de Niti 0.012, 0.014 y 0,016; y arcos de acero 0.018 y 0.020 superior e inferior, cadenas intramaxilares, elásticos intermaxilares y arco de acero rectangular 0.016 x 0.022 con dobleces de primer, segundo y tercer orden.

Los estudios de progreso fueron tomadas al año y 11 meses de haber iniciado el tratamiento, debido a que la paciente se ausentó durante varios meses, en ellos nos muestran la evolución del caso, donde observamos que ya se ha llevado a cabo la fase de alineación y nivelación y se inicia la fase de cierre de espacios. En las fotografías intraorales laterales derecha fig.11 vemos la relación canina clase III y molar de clase II. Izquierda fig.12 muestra relaciones de clase III canina y molar.

Las fotografías oclusales, superior fig.13 muestra la mejoría de la forma de arco y el cierre de espacio del OD 16 y OD 26. En la fotografia oclusal inferior fig.14. se ve la alineacion de los incisiovos inferiores, la forma de arco oval y tras el cierre de espcaio del OD 46 el tercer molar 48 ha erupcionado de forma parcial debido a su posicion horizontal.

En la radiografía panorámica de progreso fig.15 se observan 28 dientes presentes, ausencias de OD 16, 26, 36, y 46, acortamiento radicular en incisivos superiores y la impactación horizontal que presenta el OD 48.

Para la verticalización del tercer molar OD 48, se adhirió un bracket al incisivo inferior y otro en la cara distal del tercer molar para iniciar el proceso de verticalización, el cual fue mediante el uso de resortes abiertos de niti (open coils) hasta que, la protracción del OD 47 y la distalización de la porción oclusal del OD 48 nos permitieron exhibir la mayor superficie dental para la colocación de tubos bondeables para poder continuar con el proceso de verticalización y protracción. Figuras 15, 16, 17, 18.

Resultados

El caso finalizó luego de 4 años de tratamiento, con resultados satisfactorios y cumpliendo los objetivos del tratamiento. En los estudios extraorales finales se observa la competencia labial y la retrusión labial que se logra fig.19-20 y en la fotografía de sonrisa fig.21 líneas medinas dentales coincidentes con la línea media facial y un arco de la sonrisa adecuado.

En los estudios intraorales finales se obtuvo la máxima intercuspidación y oclusión funcional, clase I canina y molar bilateral tomando como referencias los segundos molares maxilares y mandibulares, figuras 22, 23 nos evidencia las líneas medias dentales coincidentes y la obtención de overjet y overbite adecuados, figura 24.

En las fotografías finales oclusales superior fig.25 e inferior fig.26 se observa la corrección de la forma de arco y del apiñamiento maxilar y mandibular y la diferencia de inicio el paciente. Vemos el cierre adecuado de los espacios de las exodoncias de los primeros molares superiores e inferiores y la rehabilitación de las lesiones cariosas. En la fotografía oclusal inferior se obtuvo la adecuada verticalización e inclusión al arco del tercer molar inferior derecho.

En la radiografía lateral de cráneo fig.27 se observa la clase II esquelética y la hiperdivergencia con la que termina la paciente, la posición adecuada de los incisivos y los cambios en el perfil.

La radiografía panorámica final se observan 28 dientes presentes, ausencias de OD 16, 26, 36, y 46, acortamiento radicular en incisivos superiores, adecuado paralelismo radicular y la verticalización que se logra del tercer molar inferior derecho. fig.28.

Se colocaron un retenedor circunferencial superior fig.28 e inferior fig.29 con cinturón vestibular fig.30 y el retenedor fijo superior de 13 a 23 e inferior de 33 a 43.

Discusión

Debido a la gran importancia que tienen los primeros molares dentro de la oclusión^2-3, se hacía difícil pensar en la extracción de los mismos como una opción de tratamiento. Diversos autores supracitados^7-10 han dado a conocer que debido a condiciones donde los primeros molares se encuentras ausentes o se encuentran en muy mal estado por caries extensas, amplias restauraciones y lesiones periapicales o en casos donde el paciente presente apiñamiento moderado, biprotrusión labial, mordidas abiertas, patrón de crecimiento vertical y se requiera de una rotación antihoraria; hacen que éstos sean escogidos para ser extraídos y tener otra opción de tratamiento diferente a la exodoncia de los primeros premolares.⁴

Es importante también, tener en consideración la presencia y posición de los terceros molares ya que en estos casos éstos reemplazarán los segundos molares. Aunque autores como Daugård-Jensen¹¹ y Raleigh¹² nos mencionan que comúnmente los terceros molares por sí solos adoptan la posición del segundo molar; muchas veces esto no ocurre, haciendo necesario implementar mecánicas para su verticalización, como fue el caso de nuestra paciente.


Conclusión

Con el éxito de este caso clínico se consideramos que las exodoncias de los terceros molares son un tratamiento ideal cuando existen ausencias o caries extensas en los primeros molares. Al mesializar los segundos y terceros molares le evitamos al paciente amplias restauraciones o la necesidad de colocar implantes para remplazarlos. El cierre de espacios de los primeros molares se debe valorar meticulosamente y el éxito en el tratamiento se puede lograr utilizando mecánicas adecuadas sin el uso de dispositivos de anclaje temporal y evitando, de esta forma, las desventajas en cuanto a su uso. La verticalización del tercer molar fue lograda sin la necesidad de aparatología extra y logrando paralelismo radicular, máxima intercuspidación y oclusión funcional.