André Felipe Bustos Bravo¹; Edison Eduardo Calderón Mera¹; Raúl Chumi Terán²


1. Universidad Católica de Cuenca Unidad Académica de Ciencia Odontológica Estudiante de Odontología
   
   
2. Doctor en Odontología Post-título en Ortodoncia Especialista en Docencia Magister en Ciencias Odontológicas

INTRODUCCION

Actualmente, es común la distalización para la corrección de Clases II, este tratamiento se lo puede observar en pacientes con protrusión maxilar esquelética y protrusión dentoalveolar.

Sin embargo cabe mencionar que al igual que otros tratamientos, esta Distalización requiere de la plena cooperación del paciente para que pueda obtenerse el resultado deseado, conociendo las conductas de los pacientes, quienes al inicio no se encuentran cómodos con la aparatología ortodóncica se han diseñado aparatos que disminuyan dichas incomodidades y el paciente tenga una mayor facilidad de cooperar y su tratamiento avance de manera indicada.

Usualmente, en este tipo de anomalías se optaba por la Exodoncia indicada, sin embargo, se ha estado eligiendo la distalización como alternativa viable, por lo que se indican variedades de aparatos que sean útiles en la distalización de molares mediante péndulos.

Se manifiesta que los pacientes más aptos para realizarse este tipo de tratamiento son aquellos con protrusión alveolar superior, con problemas esquelética es mínimos y con o sin apiñamiento inferior.

En la actualidad las alternativas de tratamiento de las maloclusiones de clase II esqueléticas y dentales incluyen las extracciones de dientes permanentes y la distalización de los molares maxilares con aparatos extra orales e Intraorales. Estos últimos, tienen una ventaja la cual es que no necesitan la cooperación del paciente.

La distalización de los molares maxilares es una de las modalidades de tratamiento en las maloclusiones clase II esqueléticas y dentales, este tipo de aparato pretende convertir una relación de distoclusión en una neutroclusión y resolver el apiñamiento anterosuperior mediante el desplazamiento de los molares hacia distal en las etapas iniciales del tratamiento.

Los estudios concluyen que la evidencia científica justifica el éxito de esta alternativa de tratamiento ortodóncicos en pacientes Clase II. El estudio se plantea con el objetivo de analizar este tratamiento propuesto por las diversas sociedades profesionales y científicas sobre la Distalización de Molares Superiores mediante Péndulos coinciden con los resultados científicos.


METODOLOGÍA

Se realizó una revisión sistemática de artículos científicos enfocados en la Distalización de Molares Superiores mediante el uso de Péndulos Ortodóncicos mediante el buscador de internet Google.com se logró accesar a las bases de datos científicas que han sido cargadas en internet, se buscaron distintos artículos especializados en el tema tanto en español como inglés, además de seleccionar los artículos más recientes, con el fin de proporcionar datos actualizados. Tras la búsqueda, se obtuvieron 10 artículos que eran los más calificados en el tema, para realizar la selección se revisaron los artículos completos con el fin de relacionar, seleccionar y obtener información.


RESULTADOS

Realizada la revisión bibliográfica, se pudo manifestar que la utilización del péndulo para el tratamiento de la mal oclusión clase II, es una alternativa más conservadora que las extracciones de premolares, siempre y cuando se cumplan con las indicaciones para su uso.

La evidencia científica revisada manifestó que si se opta por colocar un péndulo para corregir la maloclusión clase II, se debe considerar la posición de los segundos molares maxilares, los cuales deben estar haciendo erupción y estar cercanos al plano oclusal, es decir que hayan sobrepasado el tercio medio radicular de los primeros molares.

Este tipo de aparatología puede causar proclinación de los incisivos superiores.


MARCO TEORICO

1. GENERALIDADES
   
   Las relaciones oclusales de clase II son aquellas que se caracterizan por una posición adelantada de los molares y demás dientes superiores con respecto a los inferiores, que generalmente se acompaña de una sobre mordida horizontal aumentada. En su etiología están involucrados factores genéticos y funcionales que determinan alteraciones esqueléticas, dentoalveolares y funcionales en diferente grado. Su incidencia se asocia a factores raciales, siendo la raza blanca la más afectada (22,5%) y la negra la menos afectada (16,0%), en latinos se presenta en 21,5% de la población por lo cual se constituye en una de las principales causas de consulta en ortodoncia. El manejo de este tipo de relación, siguiendo la filosofía general del tratamiento ortodóncico de lograr la mejor relación oclusal posible con estabilidad y dentro de una estructura facial estéticamente aceptable, en algunos casos puede requerir extracciones dentales, pero en muchos otros, requiere mover los primeros molares superiores hacia distal y utilizar el espacio ganado en mesial para corregir las relaciones dentarias. ¹
   
   En 1992 Hilgers propone el péndulo como alternativa terapéutica para distalizar los molares y mejorar la relaciones oclusales de clase II sin necesidad de hacer extracciones, logrando resultados estéticos y funcionales y con mínima colaboración del paciente. ¹
   
   El aparato consiste de un botón de Nance en el cual se insertan dos resortes de aleación de titanio y molibdeno de 0,032" en la parte posterior y lateral a la sutura media palatina, que serán insertados en cajuelas soldadas a las bandas de los molares en su aspecto palatino, los cuales al ser activados permiten aplicar una fuerza distalizadora sobre los molares con un trayecto pendular, en un arco amplio desde el centro del paladar hasta los molares. La trayectoria pendular del resorte produce una tendencia a cruzar la mordida que se controla mediante un ansa de ajuste horizontal que permite compensar el movimiento hacia lingual durante el desplazamiento distal del molar. ¹
   
   En su diseño original, las fuerzas de reacción se transmiten y disipan al segmento alvéolo-dentario anterior de anclaje, por la conexión del botón a los bicúspides mediante brazos de alambres soldados a bandas o adheridos con resina, lo cual potencialmente induce un efecto adverso de mesialización sobre los bicúspides y labialización de los incisivos entre otros. ¹
   
   Como alternativa para controlar los efectos adversos sobre los dientes se propone el anclaje esquelético del péndulo mediante su fijación directamente al paladar con implantes ortodóncicos obteniendo mejores resultados.
   
   El aparato consiste de un botón de Nance en el cual se insertan dos resortes de aleación de titanio y molibdeno (TMA) de 0,032" en la parte posterior y lateral a la sutura media palatina, que serán insertados en cajuelas soldadas a las bandas de los molares en su aspecto palatino, los cuales al ser activados permiten aplicar una fuerza distalizadora sobre los molares con un trayecto pendular, en un arco amplio desde el centro del paladar hasta los molares. La trayectoria pendular del resorte produce una tendencia a cruzar la mordida que se controla mediante un ansa de ajuste horizontal que permite compensar el movimiento hacia lingual durante el desplazamiento distal del molar. ²
   
   
   
2. HISTORIA
   
   Se manifiesta a continuación la evolución de estos tratamientos que han tenido un propósito en común, la distalización de molares, teniendo así³:
   
   
   • 1887: Angle usa la tracción extra oral de muchas formas diferentes.
     
     
   • 1955: Graber observó que usando la tracción sobre el primer molar se inclina distalmente.
     
     
   • 1961: Kloehn proponía el tratamiento temprano como una ventaja para guiar el crecimiento del maxilar y para mover los dientes mediante el uso de fuerzas leves.
     
     
   • 1983: Celtin realiza la combinación de fuerzas extra orales con aparatología Intraoral que resultará en el movimiento del molar
     
     
   • 2000: Rana y Becher reportan los efectos del aparato de Wilson manifestando que los molares que observaron se distalizaron 1mm y se inclinaron 2 grados. ⁴
   
   
   
3. DISEÑO DEL APARATO
   
   El sistema de Péndulo está basado en 2 componentes, los cuales son Alambres y Anclaje.
   
   
   • Alambres: Se utilizan los alambres de acero de 0.016 x 0.022 pulgadas en brackets con ranuras de 0.022 pulgadas
     
     
   • Anclaje: El botón de Nance será el que actúe como base del anclaje, se suelda a las bandas en los primeros premolares, se colocan bandas de igual manera en los primeros molares y se colocan los seccionales desde el primer premolar hasta el molar, el cual debe medir entre 4 a 4.2mm. ⁴
   
   
   
   
4. MÉTODOS DISTALIZADORES
   
   
   1. Fuerza Extra bucal: Llamado también Casco, fue descrito por Kingsley, siendo su objetivo la intrusión de dientes anterosuperiores. El uso de fuerzas extra orales se basa en el principio de que la línea de acción debe pasar por el centro de resistencia molar para producir el movimiento. ⁵
      
      
   2. Placa de Benac: Es una de las técnicas más antiguas empeladas en la distalización, es un aparato removible que está formado por ganchos de 0.9mm que serán ubicados en las áreas interproximales de las piezas dentales, estos darán anclaje y al ser activados ocasionarán la distalización dentaria. ⁵
      
      
   3. Placas Activas con Tornillo: Introducidas por Schwarz, se observa que para el movimiento distal se procederá a usar el tornillo más pequeño, ya que se ha comprobado que este es el más efectivo provocando el movimiento distal de hasta 8mm.⁵
      
      
   4. Placa Celtin: Es un aparato removible contorneado a las caras vestibulares de los incisos, usa la retención de los ganchos Adams, los cuales estarán colocados en los primeros premolares. Celtin sugiere el uso de fuerzas extra orales conjuntas para lograr una distalización mayor. ⁵
      
      
   5. Pendulum-Pendex: Diseñado por Hilgers, es un botón de acrílico que cubre el paladar y va hasta la cara distal del segundo molar temporal, este puede ser modificable, por ejemplo si se requiere de una expansión transversal se divide por su línea media y se coloca un tornillo de expansión que se llamará pendex. También está conformado por 2 ganchos de titanio los cuales, al activarse producirán la distalización. ⁵
      
      
   6. Jones-Jig: Este aparato consta de 4 anclajes, siendo el elemento que produce la distalización un resorte espiral que tiene un tope mesial en el premolar. ⁵
      
      
   7. Arco Maxilar de Distalización Bimétrica: El aparato está formado por un arco vestibular que introducido en los tubos que siguiendo el camino llegan hasta el espiral y un omega, en los caninos se coloca el elástico intermaxilar al molar inferior produciendo compresión y por ende la distalización. ⁵
      
      
   8. Distalador Molar Belussi: Se caracteriza por ser un aparato fijo que está formado por un botón palatal de acrílico unido a 4 bandas de los premolares, el botón de acrílico lleva 2 tornillos unilaterales colocados perpendicularmente al plano de oclusión, los cuales se activarán cada 4 días alternadamente. ⁵
      
      
   9. Trípode: Es un aparato palatino que se describe como un aparato de alambre soldado a 3 bandas, este aparato realiza la distalización por lados, primero lo hace en el uno y después procede a invertir el aparato para distalizar el lado opuesto. ⁵
      
      
   10. Clase Primera: Formado por un botón de Nance que produce el movimiento del molar por medio de un tornillo, realiza dichos movimientos de vestibular a palatino evitando la inclinación de las piezas y logrando un movimiento en masa. ⁵
   
   
   
5. APARATOS INTRAORALES DE NUEVA GENERACIÓN
   
   Se han introducido nuevos aparatos en los últimos años, los cuales son Intraorales que no requieren la cooperación del paciente, estos liberan fuerzas fijas y constantes.
   
   
   1. Resortes de Níquel/ Titanio: Gianelly en 1991 desarrolló un sistema de distalización que consistía en resortes de níquel-titanio elásticos de 100gr de fuerza que irán colocados mediante un arco rectangular en el primer molar y premolar. Estos resortes están indicados en maloclusiones clase II con incisivos en posición normal o lingualizados; se encuentran contraindicados en mordidas abiertas esqueléticas o dentales con incisivos vestibularizados.⁵
      
      
   2. Magnetos: Son imanes de cobalto con polos opuestos que se colocan en un arco seccionado, colocando primero en mesial el tubo del molar mientras que el otro se ubica en distal del segundo premolar, siendo este último ferulizado. Se activa cada 2 semanas y producen una fuerza de 200 a 225gr.⁶
      
      
   3. Distal Jet: Creado por Carano y Testa en 1996, está formado por bandas que serán colocadas en los primeros molares maxilares y bandas en los premolares. La fuera ejercida es de 150 a 200gr, se manifiesta que se observan resultados entre los 4 y 9 meses.
      
      
   4. Péndulo: Está formado por 2 resortes que han sido mejorados para aumentar su eficacia, ya que se ha acoplado mejor su anclaje y controlar el movimiento de los molares. ⁶
      
      Objetivos delos Péndulos
      
      
      • Distalización de los primeros molares superiores
        
      • Nivelar y alinear los arcos
        
      • Normalizar las relaciones molares y caninas. ⁷
   
   
   
   
6. TIPOS DE PÉNDULOS
   
   Péndulo óseo-soportado:
   
   Escobar et al. Hicieron una modificación poniendo dos tornillos endóseos para anclar el botón de acrílico en el paladar. El diseño del aparato es un péndulo de Hilgers modificado con doble ansa fijado al paladar (paramedial) con dos tornillos 2,0 x 11 mm.⁸
   
   Dual ForceDistalizer
   
   Este aparato se hace en un botón de acrílico con dos brazos de alambre bilateral de 0,028"; uno en la zona bucal hasta la cara mesial del premolar y la otra en la zona palatina. ⁸
   
   Cortical Dual ForceDistalizer
   
   A diferencia del primero busca ser un sistema más higiénico al eliminar el botón acrílico del paladar evitando la necesidad de poner mini tornillos (TADs) como anclaje óseo. Para esta modificación se adicionaron barras anteriores puntiagudas que penetran en la mucosa palatina y se apoyan en la cortical de la parte anterior del paladar que lo hace un distalizador Intraoral óseo soportado. ⁸
   
   Péndulo Estándar
   
   Indicado para correcciones de maloclusiones de clase II dentarias. Es un híbrido, consistente en un botón de Nance en el paladar para mantener el anclaje, con cuatro prolongaciones de alambre cementadas en los premolares y dos resortes de T.M.A. 0,32 para distalar 16 y 26. Tiene una gran ventaja para un gran distalamiento de molares con poca colaboración del paciente. ⁸
   
   Péndulo de Hilgers
   
   En 1992 James Hilger publica el diseño de un nuevo aparato, cuyo objetivo es distalizar los molares superiores.
   
   Es estético y no requiere colaboración del paciente. Es de fácil control y activación. Distalización rápida y efectiva. Recupera espacios en casos de mesialización de molares permanentes. Es un botón de acrílico. Con resortes TMA, Ansa de retención. Un loop que le otorga elasticidad. Un ansa en forma de omega y un anclaje terminal. ^9,10
   
   Activaciones
   
   
   • Deben activarse antes del cementado
     
     
   • La gran elasticidad del alambre permite activar paralelamente entre sí.
     
     
   • Observar no ejerza fuerzas de extrusión o expansión o compresión.
     
     
   • El control se hace cada 3 o 4 semanas Observar el grado de activación
     
     
   • Si fuera necesario activarlo nuevamente con un alicate en el hélix. ¹⁰

CONCLUSIONES

1. La Distalización de Molares superiores mediante Péndulos ha demostrado ser efectiva al realizar tratamientos ortodóncicos en pacientes Clase II.
   
   
2. La Distalización es un tratamiento conservador, ya que no requiere de la exodoncia de ninguna pieza dental, siempre y cuando se cumplan las indicaciones para su uso.
   
   
3. Es un tratamiento ortodóncico que no requiere de exodoncias para poder realizarse, convirtiéndose en un método menos traumático para el paciente.