Marcelo Cazar Almache¹; Piña Cortés Victor Alejandro²; Manuel Estuardo Bravo Calderón³; José Ernesto Miranda Villasana⁴


1. Profesor Titular de C. Maxilofacial Facultad de Odontología U. De Cuenca Ecu . Hospital Universitario del Río.
   
   
2. Residente de cuarto año del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional ¨General Ignacio Zaragoza¨ ISSSTE, UNAM.
   
   
3. Profesor titular de especialidad en Ortodoncia. Universidad de Cuenca Facultad de Odontología Cuenca Ecu.
   
   
4. Jefe y titular. Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional ¨General Ignacio Zaragoza¨ (HRGIZ) ISSSTE, UNAM

INTRODUCCIÓN

La formación de los huesos faciales, durante la quinta semana de vida intrauterina (VIU) inicia con el desarrollo de membranas y cartílagos precursores de lo que se conocen como el Neurocráneo (Bóveda craneana y base de cráneo) y Víscerocraneo (H.Etmoides, Esfenoides, Maxilares, Mandíbula). La osificación temprana de los huesos craneofaciales da inicio alrededor de la séptima a octava semana VIU, presentando alrededor de 110 centros de osificación hasta la 12va semana de gestación, inicialmente con 45 huesos al nacimiento y finalmente conformar los 22 huesos de la cara en el adulto¹.

El desarrollo y osificación de la mandíbula resulta distinto a otros huesos de la cara por ciertos factores; Su tipo de osificación denominada yuxtaparacondral, presenta una osificación endocondral inicial en la región del cartílago de Meckel en el agujero mentoniano y la osificación intramembranosa ocurre en la porción del cartílago condilar en su polo superior, independiente al cartílago de Meckel en su borde posterior. En la etapa fetal posterior a la 8va semana de gestación, existen picos de crecimientos entre la semana 20 y 30 con un pico más destacado entre la semana 27 y 28 aproximadamente un crecimiento de la región de hasta 2.5 cm por semana, el grado de crecimiento y desarrollo decrece paulatinamente inclusive posterior al nacimiento con un discreto pico de crecimiento alrededor de los 6 a 8 años y previo a la pubertad por un desarrollo endocrino hasta la adolescencia¹.

A diferencia de otros huesos de la cara, la mandíbula obtiene su forma final debido a la influencia de estructuras musculares y presencia de órganos dentales como matriz funcional con aumento vertical del proceso alveolar y horizontal por aposición ósea en la región sifisiaria y parasinfisiaria. Sin embargo en algunas ocasiones la aposición de matriz ósea en la osificación del polo superior condilar se ve afectada, pudiendo ocasionar un crecimiento excesivo de la rama mandibular, lo que propiamente se denomina como hiperplasia condilar².


HIPERPLASIA CONDILAR

Es bien sabido que el ser humano no es una entidad del todo simétrica. El desarrollo de los cóndilos mandibulares, también se ve afectado por múltiples factores como infecciones recurrentes, traumatismos, neoplasias o la propia genética del individuo, El crecimiento excesivo del cóndilo mandibular, denominado como hiperplasia condilar se asocia a una alteración estética y funcional en el complejo maxilo-mandibular. Olate et al., 2012², refiere que alrededor de un 30% de pacientes con asimetría facial presentan fenómenos de hiperplasia condilar asociada. Con una etiología desconocida, se reconoce como un crecimiento progresivo e independiente, por lo general en pacientes en etapas de desarrollo durante la adolescencia¹¹. Según Raijmakers⁷ con una discreta tendencia de .64% más común en mujeres, sin una edad específica con reportes de pacientes mayores de 50 años con progresión de hiperplasias condilares. Nitzan14 sugiere que el grado de severidad también es variable, con incrementos de hemi mandíbula horizontal de 53%, vertical 31% y combinadas 16%. Wolford10 (Tabla.1) clasifica la HC en base a la afectación condilar bilateral simétrica, asimétrica y unilateral.

DIAGNÓSTICO DE LA HIPERPLASIA CONDILAR

El paciente con asimetría facial debe ser evaluado de manera integral, tanto desde el punto de vista clínico, como imagenológico; Clínicamente dividir la hemicara derecha de la izquierda mediante una línea del punto Glabela, pronasal hasta la sínfisis mandibular, permitiendo identificar una desviación del mentón y comisuras labiales. Intraoralmente la línea media incisiva y discrepancias en diámetro medio lateral en las arcadas, con oclusión abierta anterior, posterior ó cruzada posterior, resultando en datos clínicos sugestivos del padecimiento⁵.

Los estudios de imagen protocolarios incluyen a las proyecciones auxiliares bidimensionales lateral, posteroanterior de cráneo y ortopantomografía como la mejor opción económica y de seguimiento de paciente en etapas tempranas. El estudio cefalométrico nos permite obtener un análisis cuantitativo de las estructuras óseas, además de ser un método sencillo, de bajo costo y ampliamente utilizado¹⁴.


ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO DE TATIS

El análisis Ortopantomográfico de Tatis¹⁵ propone realizar un diagnóstico comparativo de las discrepancias maxilo-mandibulares y análisis condilar. Cuantificando mediciones lineales y angulares que pueden develar la presencia de un crecimiento excesivo tanto de cóndilos como de rama ascendente y cuerpo mandibular. Abarca los campos esqueletal, articular, dentoalveolar y análisis dental¹⁷. Siendo el más específico el campo esquelético (Tabla 2.) y articular para evaluar las alteraciones a nivel condilar y el grado de asimetría dento-maxilar. Fig.1

TOMOGRAFÍA COMPUTADA / TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

Los estudios de imagen en la actualidad mediante la Tomografía computada ha contribuido a mejorar el análisis comparativo entre cóndilos, en cuestión de posición, forma, dimensión y características del polo superior condilar. La tomografía por emisión de positrones (TEP) foco articular valora el grado de actividad osteoblástica, determinando así la tasa de desarrollo metabólico condilar, lo que permite prever el continuo crecimiento acorde a la etapa de desarrollo del paciente y realizar una comparación del cóndilo contralateral, conjugando una determinación en el tratamiento a seguir⁸. Los estudios relacionados a la HC se definen en los aspectos terapéuticos deseados para cada paciente individualizado factores como grado de asimetría, percepción de la pérdida de estética facial, alteraciones en la función oclusal y la condición psicológica del paciente². (Tabla 3).

MATERIALES Y MÉTODOS

Se trazaron 52 ortopantomografías (OP) de pacientes con deformidades dentofaciales, que los convierten en candidatos de manejo mediante Cirugía Ortognática (Exceso vertical maxilar, prognatismo mandibular, mordida abierta etc.) La OP deberá presentar condiciones de excelente nitidez, todas las estructuras anatómicas condilares y sin rotación de la cabeza que altere el plano oclusal necesarias para realizar el trazado y descartar crecimiento excesivo condilar. Simultáneamente a la evaluación ortopantomográfica se anexan al expediente del paciente estudios de imagen Lateral y PA de Cráneo, junto con registro de imagen extraoral para evaluación clínica. 15 pacientes se solicitaron estudio TEP, de los cuales resultaron 4 (7%) con resultado de hipertrofia condilar activa, 1 lado derecho (Fem 34 años) y 3 lado izquierdo (2 Fem 19, 27 años y 1 Masc 23 años)


RESULTADOS

Se identificaron los siguientes resultados recabados en las siguientes Tablas:

Los grupos etarios para las radiografías de pacientes tomados en cuenta de un total de 52 radiografías:

Valores descriptivos según trazado cefalométrico para el total de la muestra analizada.

4 Pacientes con rango fuera del valor promedio y TEP positivo a hiperplasia condilar Tabla 9.

d - Lado derecho i- Lado Izquierdo , MAP .-Mordida abierta posterior

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO - CASO CLÍNICO

Para aquellos pacientes que presenten asimetría dentofacial con resultado radiográfico compatible con hiperplasia condilar, se continúa con estudio TEP para descartar estado hipermetabólico condilar, identificando 4 casos compatibles con hipertrofia condilar activa, con 10% más de captacion de isótopo radioactivo por lo que se protocoliza condilectomía polo superior y según el caso cirugía estética de camuflaje. El manejo quirúrgico será en base al resultado obtenido mediante la TEP, edad , estado psicológico del paciente, grado de severidad de la asimetría y alteración funcional oclusal. Fig. 2 y 3.

Bajo anestesia general balanceada, se realiza el shaving condilar afectado y la cirugía estética de camuflaje para corrección de elongamiento de rama mandibular en su porción basilar Fig. 4 y 5.

Seguimiento del paciente incluye fisioterapia para el mejoramiento estético y funcional de la región peribucal Fig. 6 y 7.

CONCLUSIONES

La relación dental y el análisis oclusal no representa un parámetro confiable en el diagnóstico del padecimiento, el grado de canteamiento oclusal puede resultar más importante que la experiencia del profesional, Padwa⁴ (1997) reporta una percepción de canteamiento oclusal de 90% de observadores en 4º de alteración, pero solo serán reportadas por un 50% en alteraciones de 3º. Kwon⁵(2007) reporta en pacientes con HC la alteración de la arquitectura muscular relacionada a a inserión del m. Pterigoideo medial y desviaciones mandibulares en apertura y cierre.

En base a los resultados obtenidos en este estudio, son similares a los que se reportan en la bibliografía, el padecimiento con mayor prevalencia en el sexo femenino con picos de desarrollo anormales y con mayor afección del cóndilo mandibular lado izquierdo, en este estudio no se identificaron pacientes con hiperplasia condilar bilateral en activo.

La asimetría facial como resultado de la HC, dependiendo de la velocidad de desarrollo del mismo puede o provocar canteamiento oclusal o presencia de mordida abierta posterior, con alteraciones en línea media dental, Los resultados muestran que existen diferencias significativas inclusive en pacientes cuya clínica y oclusión no se ve afectada por una asimetría condilar. Por lo que se debe de valorar en todo momento el grado de desarrollo condilar durante tratamientos ortodónticos y planeaciones quirúrgicas en pacientes bajo protocolo de manejo en Cirugía Ortognática.

Existen pocos reportes sobre alteraciones articulares posterior a la condilectomía alta, (Bursati3 2010, Lippold ² 2007) desde el punto de vista dinamico, no existen cambios significativos, sin embargo resulta importante enfatizar en continuar con fisioterapia posquirúrgica.