• Marilena Cortez Rondón egresada de la maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO, México D.F.
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de metodología de la investigación en el CESO y profesor de tiempo completo Titular"C" en la carrera de Odontología de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM.
  
  Instructor clínico: Dr. Daniel Rivero. Dr. Adán Casasa Araujo director del CESO.

Introducción:

Los objetivos principales del tratamiento ortodóncico-quirúrgico son, normalizar el perfil facial, la corrección dentro de un rango de valores normales de los principales parámetros dento esqueléticos y lograr una adecuada oclusión y función.¹ En la planeación de un tratamiento convencional con cirugía ortognática, las discrepancias anteroposteriores son corregidas por avance o retroceso de los maxilares a lo largo del plano oclusal existente ¹. Cuando se requiere el cambio vertical del maxilar, la mandíbula auto rotara; hacia arriba y adelante, como una consecuencia de esta rotación, se alterará el ángulo del plano mandibular ². Cuando se requiere el cambio del plano oclusal por consideraciones estéticas, el maxilar y la mandíbula deberán rotar juntos de acuerdo al nuevo plano oclusal definido². Cuando un paciente necesita un cambio del plano oclusal de más de +2°, la situación es significativa para ser considerada como un caso de rotación intencional, en sentido ó en contra de las manecillas del reloj ³. Este diseño de tratamiento además es conocido como una alteración del plano oclusal o la rotación del complejo maxilo mandibular, es indicada frecuentemente en pacientes quienes tienen un ángulo del plano mandibular excesivamente bajo (hipodivergentes) o alto (hiperdivergentes)⁴. La rotación del complejo maxilo mandibular en sentido de las manecillas el reloj, empleada en el caso de pacientes con patrón de crecimiento hipodivergente, provee una buena exposición de los incisivos maxilares y una excelente curvatura del arco en sonrisa y mejora el balance facial del paciente.⁴ El tratamiento para un paciente adulto con maloclusión clase III esquelética, requiere descompensación dentoalveolar y procedimientos combinados de ortodoncia y cirugía, con el propósito de lograr una oclusión normal y mejorar la estética facial.^5-6 Aproximadamente el 4% de la población tiene una deformidad dentofacial que requiere tratamiento ortodóncico-quirúrgico para corregirla, las indicaciones más comunes para el tratamiento quirúrgico son las clases II y III esqueléticas severas y las discrepancias esqueléticas verticales, en pacientes que ya no están en crecimiento.⁷ Los pacientes clase III esquelética son una gran proporción de aquellos quienes están buscando tratamiento ortodóncico-quirúrgico, debido entre otras razones a que es la alteración de más fácil identificación por el común de la sociedad^7-8. En cuanto a las implicaciones en el desarrollo y adaptabilidad psicosocial de los individuos y los beneficios de los tratamientos ortodóncicos - ortognático se pueden resumir en tres aspectos fundamentales: mejoramiento sustancial en la estética facial y dentoalveolar, mejoría en la función del aparato masticatorio y beneficio en las características sicosociales y calidad de vida que en muchos pacientes constituye un cambio fundamental en su autoestima y adaptabilidad en su entorno social ^9-10


Caso clínico

Estudios de inicio fotografías extraorales

Figura 1 Fotografía extraoral frente en reposo, Figura 2 sonrisa y figura 3 fotografía de perfil pre- tratamiento, donde se evidencia la asimetria facial marcada, perfil prognático, tercio medio hipoplasico.

Estudios de inicio fotografías intraorales

Al análisis, vemos la fotografía de frente de la paciente donde se muestra el overbite negativo, diastema entre incisivos centrales, línea media dentaria inferior desviada con respecto a la línea media dentaria superior figura 4 intraoral frente, relación canina y molar clase III bilateral figuras 5 y 6 laterales derecha e izquierda intraorales.

Estudios Radiográficos de Inicio

En la radiografía lateral de cráneo observamos proclinación de los incisivos superiores y la retroinclinación de los incisivos inferiores del paciente debido a la compensación de los pacientes clase III esqueletal figura 7, En la radiografía panorámica observamos la ausencia de terceros molares, lo que favorece a la preparación pre-quirúrgica en la figura 8.

Estudios de progreso fotografías intraorales

Se puede apreciar ya se obtuvo la correcta alineación y nivelación tanto del arco superior como del inferior, se eliminaron las compensaciones dentales llevando los incisivos a sus bases óseas, lo cual es fundamental en la preparación pre-quirúrgica, además una guía para líneas medias fabricadas en resina las cuales ayudan a su correcta alineación en el acto quirúrgico figura 9 intraoral de frente. Figura 10 y 11 intraorales derecha e izquierda, también se aprecia para esta etapa arcos rectangulares de acero 0.018x0.025 y la colocación de vástagos quirúrgicos.

Modelos de estudio pre-quirúrgico:

Figura 12 modelos de frente, nos permiten en el transcurso del tratamiento apreciar los detalles en que se deben enfocar para lograr el tripodismo necesarios para la intervención quirúrgica. Del lado izquierdo los modelos en la oclusión del paciente, y del lado derecho están los mismos modelos pero ya se desplazan simulando que ya fue operado el paciente, pudiendo observar cómo quedaría el paciente si fuese operado ese instante.

Modelos de estudio pre-quirúrgico

Figura 13 modelos oclusales superior e inferior, numerados los órganos dentarios tal como fue acordado con el cirujano maxilofacial tratante.

Estudios de progreso fotografías extraorales

Se hace más evidente el defecto facial, ya que en la figura 14 se muestra la incompetencia labial del paciente con el cierre labial forzado, figura 15 asimetría marcada y sonrisa gingival, figura 16 perfil prognático.

Momento quirúrgico Lefort I

Cuadrangular alta con 5mm de avance e impactación, para dar proyección al tercio medio facial y disminuir la sonrisa gingival que presenta el paciente, figura 17 se observan los cortes para la impactación y avance del maxilar, estos se realizaron en escalón para favorecer esa proyección del tercio medio facial, figura 18 muestra la fijación rígida por medio de placa de titanio.

Momento quirúrgico sagital de rama bilateral con 7mm de retrusión, figura 19 intraoral, se observan los cortes mandibulares a nivel de la rama, ya al finalizar la cirugía en ambos maxilares se hace ocluir como lo muestra la figura 20 observando ya como coinciden las guías quirúrgicas para líneas medias. Igualmente se colocó fijación rígida, como se observa en la figura 21 panorámica postoperatoria inmediata.

Estudios finales fotografías intraorales

Luego de la recuperación post operatoria, se da inicio a la fase de ortodoncia para el detallado y retención. En la figura 22 intraoral de frente se observan líneas medias dentales coincidentes, figuras 23 y 24 intraoral lateral derecha e izquierda donde se muestran relaciones molares y caninas en clase I, así como un correcto overjet y overbite.

Estudios finales fotografías extraorales

Las figuras 25, 26 y 27 nos muestran una simetría y proporción facial adecuada y aceptable, perfil armónico, correcta función y sellado labial, así como una notable disminución de la sonrisa gingival.

Estudios radiográficos finales

En la radiografía lateral de cráneo se muestran relaciones maxilo-mandibular correctas, figura 28 los tejidos blandos también apreciables en posición adecuada. En la radiografía panorámica se muestra las imágenes radiopacas compatibles con los elementos de fijación rígida, así como un adecuado paralelismo radicular y proporción corona-raíz, fig. 29

Resultados

Se cumplieron los objetivos del tratamiento, corrigieendo las relaciones anteroposteriores y transversales de los maxilares con la cirugía ortognática y la ortodoncia pre y post quirúrgica. Finalmente se logró obtener una oclusión funcional, guía de desoclusión canina y guía incisiva con relaciones molares y canicas en clase I, líneas medias coincidentes, overjet y overbite adecuados así mismo se estableció una adecuada función labial aportando al paciente cambio favorable desde el punto de vista estético y funcional en la masticación, deglución y fonación. del tratamiento fue exitoso, con la obtención de clases I caninas y molares bilaterales, sobremordida horizontal y vertical adecuadas, líneas medias coincidentes, correcta intercuspidación y un perfil facial armónico, permitiendo que este conjunto de correcciones otorgaran al paciente mejor calidad de vida, al mejorar tanto su estética facial, como las funciones del sistema masticatorio, para la retención, se colocaron retenedores tipo Hawley superior e inferior como se muestran en las figuras 30, 31 y 32

Discusión

El tratamiento ortodoncico quirúrgico es una alternativa útil y efectiva por contribuir en el mejoramiento de la apariencia física, como funcional del individuo, para una mejor calidad de vida. 7,8 Es muy importante trabajar en equipos multidisciplinarios, participando: el odontólogo general, y otros como el periodoncista para tomar medidas terapéuticas en la fase inicial para el mejoramiento de las condiciones orales, la ortodoncia pre y post quirúrgica, la cual debe estar encaminada a realizar alineación, nivelación de arcos y descompensaciones dentoalveolares. ^9.10


Conclusión

El éxito de los resultados radica en un diagnóstico acertado, basado en esto, la planificación de una terapéutica adecuada en forma y tiempo para la solución de la problemática del paciente, desde el punto de vista funcional y estético. En este caso el trabajo en equipo multidisciplinario conformado por ortodoncistas y cirujanos, siempre mantuvieron excelentes canales de comunicación, con los objetivos claros y la planificación de los tratamientos inherentes a cada área, fueron en gran medida garantes de los resultados obtenidos. La colaboración del paciente en cuanto a puntualidad en sus citas, higiene adecuada y siguiendo las recomendaciones de los operadores, jugaron un papel fundamental en el transcurso y finalización del tratamiento.