Pinos Luzuriaga A*, Valeria Siguencia**, Bravo Calderón M. ***

* Odontólogo, Estudiante de Especialidad de Ortodoncia de la Universidad de Cuenca

** Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca, Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia.

*** Master en Ortodoncia, Miembro de la Federación Mundial de Ortodoncia. Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia Lingual. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia de Pichincha. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia del Azuay.

Introducción

A inicios del siglo pasado, Edward H. Angle, describió las características dentales de una maloclusión Clase II división 2, en el transcurso de los años hasta la actualidad se han venido desarrollado investigaciones por muchos autores desarrollando conceptos y parámetros sobre este tipo de maloclusión; que se presenta caracterizada por una posición distal de los molares inferiores respecto a los superiores, además inclinación lingual de los incisivos centrales y una posición vestibular de los incisivos laterales maxilares. También se identificaron algunas características anatómicas únicas de la Clase II división 2 como la sobremordida profunda, produciendo una cobertura de las coronas de los incisivos mandibulares (fig.1). (1-2) es importante destacar en este tipo de maloclusión las condiciones fisiológicas y biotipo facial (fig.2). Está en manos del Ortodoncista el saber diagnosticar correctamente a este tipo de pacientes, para dar un plan de tratamiento adecuado. (3, 11)

Metodología

La revisión bibliográfica se realizó con artículos buscados en las bases de datos y fuentes bibliográficas la mayoría de los últimos 5 años, en los siguientes fuentes: La American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics (AJODO), The Angle Orthodontist, Journal of Clinical Orthodontics (JCO), International journal of stomatology & occlusion medicine, University of Iowa Research Online, CES Odontología, Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, Revista de Estomatología Herediana, Revista Odontológica. Sanmarquina. Los registros obtenidos fueron obtenidos con las palabras claves Maloclusión Clase II división 2, Overbite, tratamiento, de los cuáles se escogieron 20 para la revisión, los artículos seleccionados fueron en inglés y castellano.


Resultados

Con la selección de estos 20 artículos hemos obtenido la siguiente información, siendo desarrollada de la siguiente manera: etiología, diagnostico, prevalencia y tratamiento. Dentro del tratamiento tenemos el tratamiento temprano y el tratamiento ortodóncico.


Desarrollo

Etiología

Dentro de los factores etiológicos de esta maloclusión, primeramente el componente genético ha demostrado ser la causa primaria de este tipo de patología. Autores como Proffit, campos y Sarver mencionan que se estima que dos tercios de los 25.000 genes humanos contribuyen al desarrollo craneofacial mediante complejos procesos como interacciones de tejidos, migraciones celulares y el crecimiento coordinado de cada una de estos. Estas condiciones genéticas son heredables e implican genes que proporcionan predisposición a la expresión fenotípica como la observada en la maloclusión clase II división2. (4)

Los pacientes Clase II división 2, tienen características más definibles que los de un Clase II división1. (fig.3) Factores como la altura labial inferior, hiperactividad labial y fuerzas masticatorias aumentadas, la presión en reposo del labio inferior se asocia con la retroinclinación de los incisivos superiores y la recidiva después del tratamiento de ortodoncia, por tanto la presión del labio inferior puede ser crucial para la estabilidad a largo plazo de un tratamiento de ortodoncia en pacientes clase II división 2. (5, 6, 7.)

Diagnostico

Clínicamente este tipo de pacientes se caracterizan generalmente por retroinclinación de los incisivos maxilares con proinclinación de los incisivos laterales, también se caracterizan por tener un biotipo mesofacial o braquifacial. Presentan una cara más armónica que los de la división 1, muchos muestran una convexidad facial normal y perfiles agradables pudiendo ser rectos o ligeramente convexos, sus ramas mandibulares son normales o largas y tienen buen potencial de crecimiento mandibular, siendo a veces muy semejantes a los pacientes con maloclusiones clase I. La posición e inclinación de los incisivos es tal que los centrales superiores se encuentran inclinados hacia palatino, aunque a veces son los cuatro los que se encuentran de esta forma el overjet es normal o levemente aumentado, autores como Peck y cols, identificaron algunas características anatómicas únicas de la Clase II división 2 como la sobremordida profunda, esta condición en este tipo de maloclusión se registró por primera vez en 1912 en la literatura alemana como ("Deckbiss"). Este fenotipo oclusal se caracteriza hoy por la completa cobertura de las coronas de los incisivos mandibulares debido a sobremordida excesiva y retroinclinación de los incisivos superiores debido a las condiciones fisiológicas y biotipo facial. (1,2,3,4,5,6,8)

Con la radiografía cefálica lateral, la maloclusión clase II igualmente puede ser diagnosticada, donde en general se va a encontrar un ángulo ANB aumentado o las medidas del maxilar van a estar normales con respecto al promedio, o en un menor porcentaje van a estar aumentadas. Para diferenciar, los individuos de clase II división 1 se observa más comúnmente un SNB disminuido retrognatismo), el ángulo ANB es mucho mayor y los incisivos superiores e inferiores proinclinados. En los individuos clase II división 2 se observa: una relación esqueletal mas similar a los sujetos clase I, valores de SNB en el promedio de la población (mandíbula en posición normal), un punto Pog más prominente que los división 1, un plano mandibular más plano, los incisivos superiores retroinclinados, los incisivos inferiores con inclinación normal y una mordida profunda. (9)

Las figuras 5, 6, 7,8 muestran un paciente característico de Clase II división 2.
(Tomado de un reporte de un caso de clase II división 2 con mordida profunda, Dental Press J. Orthod. 132 v. 15, no. 1, p. 132-143, Ene. /Feb. 2010)

Prevalencia

Estudios han demostrado una prevalencia en niños en el Reino Unido del 10%, prevalencias de 5% a 12% en otras poblaciones europeas y 3% a 4% en los Estados Unidos se ha reportado con una severa manifestación de "mordida cubierta" estimado en casi un 2% Aunque la controversia sobre las características dentofaciales que se acompañan, los factores esqueléticos verticales contribuyen en mayor medida en las formas más graves. (5) En Latinoamérica, en países como Venezuela, Al respecto el autor D'Escrivan de Saturno encontró en un estudio realizado en el año de 1978 con una muestra de 3.630 escolares del área metropolitana de Caracas, que el 77% de la población escolar del área metropolitana presentaba algún tipo de maloclusión. De esta población; el 3,6% constituían
Clase II División 2. (10)

En Colombia un estudio demostró que la prevalencia de clase II de Angle en los niños de ese país es del 20,8% (siendo el 14,9% clase II división 1 y el 5,9% clase II división 2), corroborando el concepto de que la prevalencia de esta maloclusión es relativamente bajo en comparación con otras maloclusiones (9)


Tratamiento

El tratamiento de ortodoncia de maloclusión Clase II División 2 es reconocido como difícil de tratar y con tendencia a la recidiva debido a su etiología, el plan de tratamiento dependerá individualmente del diagnóstico de cada paciente y de los objetivos propuestos en el tratamiento. (1,2, 5, 11)

Tratamiento Temprano

En el tratamiento temprano de la maloclusión clase II división 2 en la dentición mixta, se puede usar diferentes tipos de aparatología, los objetivos en esa fase es lograr una función muscular equilibrada, la corrección de la distoclusión de molares para dar una relación molar clase I, mejorar el entrecruzamiento vertical y horizontal y la alineación de los incisivos, esto consiste en la primera fase llamada "tratamiento temprano". Posteriormente debe ser seguida por una segunda fase definitiva durante la adolescencia, para finalizar y detallar una correcta oclusión. Esta forma de tratamiento puede ser más efectiva que tratarla más tarde, debido a que el paciente se encuentra en desarrollo, y los tejidos del complejo craneofacial pueden ser más adaptables al tratamiento.

La relación sagital de la mandíbula tiene un impacto en la elección del tratamiento. Los tratamientos recomendados incluyen la distalización de molares por medio de diferentes tipos de arcos de tracción, elásticos clase II, sistemas de aparatología fija como 2x4, arcos utilitarios, Twin blocks, planos de mordida con tornillos de expansión, lip bumper combinados con placas de mordida, para mencionar algunos. (11, 12)

El uso de aparatos funcionales para corregir maloclusiones II división 2 en el tratamiento temprano es efectivo, evitándose la recidiva, así lo confirma un estudio hecho por Ferrazinni en 2008, quien evaluó la efectividad y estabilidad a largo plazo del tratamiento temprano con aparatos removibles en 20 años en pacientes que usaron placa superior con un plano anterior de mordida y tornillo de expansión seguido de un tipo de activador, donde a los 31 meses de tratamiento se corrigió las relaciones molares clase II en clase I, alineando y normalizando la mordida profunda. Poco o ningún cambio fueron detectados a nivel del ángulo ANB y de la hipodivergencia del ángulo del plano mandibular palatal, siendo estos resultados estables después de 20 años. Por tanto, el tratamiento temprano de la maloclusión clase II división 2 es eficiente con el uso de diferentes tipos de aparatología. (11,13)

Tratamiento Ortodóntico

Como ya se mencionó las características de este tipo de maloclusión, los objetivos de tratamiento se encaminarán a la corrección de la mordida profunda, y de la inclinación de los incisivos.
En el tratamiento, muchos factores deben ser considerados incluyendo la estética, el plano oclusal, la competencia labial, la dimensión vertical esquelética, convexidad esquelética (discrepancia AB), la estabilidad de oclusión final, y el potencial de crecimiento del paciente. Una sobremordida profunda se puede corregir por intrusión de los dientes anteriores, la extrusión y distalización de los dientes posteriores, o una combinación de intrusión y extrusión. (6, 14)

Igualmente, el tipo de movimientos dentales dependerá de los objetivos del tratamiento, la intrusión de los incisivos, la extrusión, o la distalización de molares está indicada para corregir la mordida profunda, en pacientes con un patrón facial hipodivergente, línea labial alta, y un ángulo del plano mandibular disminuido, debido a que producirá aumento de la altura facial inferior, la corrección de la distancia interlabial, aumento de la convexidad de la cara; por tanto mejorando la estética facial. (6, 15, 16)

Con ortodoncia existen métodos tales como arcos de intrusión como los CIA que han sido utilizados para reducir la sobremordida, produciendo intrusión de los incisivos maxilares, pero obteniendo resultandos a menudo en indeseables como la perdida de anclaje o movimientos indeseados en los dientes posteriores. (7, 16)

También se usan aparatos extraorales para reducir la sobremordida, tales como el gancho J, estos son muy eficaces para distalización de molares, para controlar el anclaje, pero es difícil de predecir el resultado final en pacientes no colaboradores. Llevando a la necesidad de uso de otro tipo de alternativas de tratamientos como son los sistemas de anclaje esquelético temporal con mini-implantes que facilitan el tratamiento evitando efectos secundarios indeseables y sin necesidad de cooperación por parte del paciente. (2, 17)

?en???k NE, Türkkahraman H. Treatment effects of intrusion arches and mini-implant systems in deepbite patients. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2012 Jun; 141(6):723-33.

La decisión de extraer o no extraer, deberá ser tomada de forma minuciosa en el diagnóstico; las extracciones podrían no ser la mejor alternativa para estos pacientes ya que tienden a empeorar las condiciones faciales presentes. Además por su patrón muscular braquifacial que se caracteriza por una musculatura fuerte que son pacientes que tienden a la recidiva con mucha frecuencia. Los criterios terapéuticos que señalan muchos autores, están encaminados a la corrección de la sobremordida para liberar la mandíbula, reducción del ángulo interincisivo para consolidar la corrección vertical y aumento de la longitud de la arcada por medios conservadores tales como expansión de la arcada, distalización de molares superiores y proinclinación de los incisivos. (19, 20)


Discusión

Es importante poner atención al tipo de tratamiento que se realizará, si será con o sin extracciones de premolares. En el caso de tratamientos con extracciones, se podrían producir efectos perjudiciales sobre el perfil facial, sobremordida, y la reapertura de los espacios de extracción debido al biotipofacial después de tratamiento. Esto nos lleva a pensar en un tipo de tratamientos sin extracciones, en donde tenemos la distalización de molares superiores, por medio de aditamentos que no requerirán la cooperación del paciente como son los cantiléver o los mini-implantes, siendo estos últimos los más eficaces ya que nos evitan los movimientos no deseados de reacción durante el tratamiento. (2, 6,8,16,18)

También destacamos la corrección de la mordida profunda en este tipo de pacientes, en donde corrige por medio de intrusión de sectores anteriores o extrucción de molares, por medio de dispositivos como son los Arcos de Instrucción o CIA y con mini-implantes; Un estudio publicado en la AJODO en el año 2012 realizado por ?en???k N. y Türkkahraman H, en la Universidad de Isparta Turquía, nos demuestra que No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el grado de intrusión de los incisivos superiores entre los 2 sistemas de intrusión (C.I.A. y mini-implantes), solamente existieron diferencias en movimientos de reacción de los molares superiores en el grupo de intrusión por medio de arcos. (18,8)

En cuanto a la finalización, un estudio publicado en la AJODO en 2010 realizado en Bauru, Brasil el autor Janson menciona que la extracción o no extracción de los premolares maxilares, en ambos protocolos de tratamiento para este tipo de maloclusiones, no presentaron diferencias estadísticamente significativas en la estabilidad oclusal, concluyendo que la finalización de un tratamiento con los molares en una relación Clase II tiene una estabilidad oclusal similar al finalizado con los molares en una relación de clase I. (20)


Conclusiones

En cuanto a las conclusiones de esta revisión bibliografía sobre el tratamiento de Maloclusiones de Clase II división 2. Tenemos:

• Etiológicamente se produce por factores hereditarios y musculares
  
  
• La prevalencia de esta maloclusión es relativamente bajo en comparación con otras maloclusiones
  
  
• Clínicamente se caracteriza por retroinclinación de los incisivos maxilares con proinclinación de los incisivos laterales, mordida profunda, caracterizado por un biotipo facial mesofacial o braquifacial.
  
  
• El tratamiento temprano de la maloclusión clase II división 2 es eficiente con el uso de diferentes tipos de aparatología.
  
  
• El tratamiento de este tipo de maloclusión dependerá individualmente del diagnóstico de cada paciente y de los objetivos propuestos en el tratamiento y va encaminado a la corrección de la sobremordida profunda, a la inclinación incisal, y la corrección molar.
  
  
• Puede tener un tratamiento dificultoso, específicamente por a su alta tendencia para la recidiva post ortodóncica debido a los factores musculares.