• Christian Alanuca Chumbi.
  Estudiante de Quinto año de odontología de la UNIVERSIDAD CATOLICA DE CUENCA.
  
  Dr. Raúl Chumi T.
  Doctor en Odontología, Postitulo en Ortodoncia, Especialista en docencia, Magister en Ciencias Odontológicas.

Introducción

Desde hace un tiempo la demanda de tratamientos de ortodoncia en adultos ha aumentado en forma considerable. En estos pacientes la odontología estética también se ha ido popularizando cada día más y es por esto que los ortodoncistas se han visto expuestos a la problemática de tener que cementar aditamentos de ortodoncia sobre piezas dentarias restauradas con carillas, coronas y puentes de porcelana.¹

Hasta hace algunas décadas el único medio para la colocación de brackets, tubos y otros elementos de los aparatos fijos, era a través del uso de bandas adaptadas y cementadas a los dientes, pero gracias a la técnica de cementado directo, hoy los aditamentos pueden ser adheridos a la superficie dentaria mediante una interface de resina compuesta. ²

Algunos de los retos que deben resolver los ortodoncistas son: el nivel de adhesión de los materiales empleados, el riesgo de causar alteraciones irreversibles en la superficie de porcelana y los efectos tóxicos producidos por algunos agentes, como el ácido hidrofluorhídrico, el cual se indica para el grabado de este material. Es importante eliminar los restos del ácido con agua abundante o neutralizándolo con bicarbonato, sustancia que tiene un pH básico. La cerámica es un material inerte, que no se adhiere químicamente a las resinas disponibles en la actualidad. El grabado ácido convencional resulta ineficaz en el acondicionamiento de las superficies de porcelana para la retención mecánica de brackets y demás aditamentos utilizados en ortodoncia. ³


Desarrollo

Numerosos métodos se han reportado para acondicionar las superficies de porcelana antes de la adhesión. Éstos se pueden clasificar en tres grupos principales: mecánicos, químicos o una combinación de los dos anteriores. La preparación mecánica se realiza mediante abrasión con piedras verdes, fresas de diamante de grano grueso, microarenado con óxido de aluminio o sílice, o discos de diamante. Se ha demostrado que aunque la rugosidad de las superficies de porcelana aumenta la fuerza de adhesión, también aumenta el riesgo de fractura de la porcelana durante la des cementación de los brackets. ⁴

Según Gillis y Redlich, la porcelana micro arenada es moderadamente afectada con la pérdida del glaseado y aumenta la rugosidad de forma localizada en la zona destinada para la cementación de los brackets, sin lograr diferencias significativas en la fuerza de adhesión, comparándola con métodos que no requieren eliminar el glaseado.⁵

Bourke y Rock reportaron una fuerza de adhesión de 1,47 MPa usando microarenado con óxido de aluminio sin otra técnica de acondicionamiento. ⁶ De igual manera, Zachrisson evaluó varias técnicas para acondicionar las superficies de porcelana, reportando una fuerza de adhesión de 2,8 MPa usando arenado con óxido de aluminio como único método. ³

De acuerdo con estos estudios se puede concluir que además del aumento del riesgo de fractura y disminución de la resistencia de la porcelana, para su acondicionamiento estos métodos mecánicos no aumentan los niveles de fuerza de adhesión por sí solos, e incluso no son suficientes para mantener adheridos los brackets durante el tratamiento. Se sugiere que la adhesión óptima a una superficie de porcelana debe permitir el tratamiento de ortodoncia sin falla en la adhesión y sin dañar su integridad después de la remoción de los brackets. Se considera que una fuerza de unión adecuada en la adhesión de los brackets al esmalte debe ser de 6 a 8 MPa. ⁷

Debido a las limitaciones en la fuerza de adhesión de los métodos mecánicos de acondicionamiento de porcelana, es necesario combinarlos con otras técnicas que aumenten la fuerza adhesiva. ⁷

Los métodos químicos para la preparación de la superficie de porcelana incluyen diferentes sustancias, siendo el más estudiado el (ahf) en diferentes concentraciones. Otras sustancias utilizadas son el fluoruro de fosfato acidulado fluoruro de fosfato acidulado, 11 y el ácido fosfórico al 37%.⁷

El ahf puede causar daños severos en los tejidos blandos y las mucosas, eritema y ardor asociado con la pérdida del tejido y dolor intenso durante varios días. Se recomienda su aplicación sobre la superficie de porcelana por 2 a 4 minutos, teniendo precauciones extremas para evitar el contacto del ácido con los tejidos blandos y las mucosas del paciente y del profesional. Debido a su toxicidad potencial, se han propuesto métodos con el uso de otras sustancias en combinación con silanos. ⁸

Vatarugegridet al.¹¹ encontraron que la aplicación del ffa al 1,23% durante 10 minutos, en superficies de porcelana tratadas previamente con piedras verdes para eliminar el glaseado, resultó en una fuerza de adhesión de 9,42 MPa, similar a las reportadas con el uso del ahf, sin correr los riesgos antes mencionados.⁹

El uso del ácido fosfórico al 37% se recomienda en combinación con silanos; Majoret al.,12Bourke y Rock7 y Larmouret al.2 encontraron fuerzas de adhesión aceptables, similares con las logradas aplicando ahf al 9,6% y silano. Los silanos son agentes de acoplamiento, ampliamente utilizados en prostodoncia y ortodoncia, que mejoran la adhesión a las superficies de porcelana. ^7,9

El silano contiene moléculas de silanol y acrílicas, las primeras de las cuales reaccionan formando un enlace químico con el sílice (compuesto inorgánico de la porcelana) y las moléculas acrílicas se adhieren a la parte orgánica del adhesivo (resina). Por esta razón, cuando el contenido de sílice es bajo en la porcelana, el efecto en la fuerza de adhesión del silano es bajo.³

La función del ácido fosfórico al 37% es remover la película superficial de la porcelana, eliminando de las partículas de sílice, las moléculas de oxígeno e hidrógeno para permitir su unión con las moléculas de silanol.

Existen numerosas marcas comerciales de silanos. La mayoría han tenido origen en la reparación de porcelana para fines restaurativos. El Primer para porcelana de la Ormco fue creado para mejorar la fuerza de adhesión al cementar brackets sobre superficies en porcelana. Los primeros en estudiarlo y compararlo con otros Primers fueron Wood et al. en 1986, al cementar un grupo de brackets metálicos sobre dientes en porcelana glaseados y otro grupo sin glaseado, el cual se eliminó con piedras verdes. Los resultados de la fuerza de adhesión fueron 14,2 y 20,3 lb, respectivamente. ¹⁰

Majoret al., en 1995, utilizando brackets metálicos cementados en bloques de porcelana vita, compararon el Primer para porcelana (Ormco) con dos silanos diferentes, utilizando dos sistemas de resina, uno de bajo relleno (Rely-a-bond) y otro de alto relleno (Phase II). Para activar la adhesión utilizaron ácido fosfórico al 2,5%; el resultado fue de 9,73 y 13,3 MPa, respectivamente. ⁹

En estudios más recientes, en el 2006, Türkkahra-man y Küçükes,menestudiaron la fuerza de adhesión de brackets cerámicos sobre carillas en porcelana vita, al comparar tres grupos: el primero con grabado con ahf al 9,6% y luego aplicación del Primer; el segundo microarenado, grabado con ahf al 9,6% y aplicación del Primer y el tercer grupo microarenado y aplicación del Primer, los resultados fueron 11,38, 10,45 y 5,46 MPa, respectivamente. Es importante resaltar que el Primer para porcelana en este estudio, no se utilizó según las instrucciones de la casa fabricante. ¹¹


Resultados:

El mejor método adhesión es el uso de ácido fosfórico líquido al 37% y el Primer de porcelana.

Con el método de grabado con ácido hidrofluorhídrico al 9,6% y silano se encontró una adhesión aceptable, pero debido a su toxicidad, daño permanente en la superficie cerámica y la protección necesaria durante su uso clínico, no se constituye en un método de primera elección para la cementación de brackets sobre restauraciones en porcelana.


Conclusiones:

• Dentro de la revisión bibliográfica los diferentes autores concluyen que la mejor opción para el acondicionamiento de brackets es la utilización de ácido hidrofluoridrico al 9.6% y silano, comparado con el uso de ácido fosfórico al 37% y el Primer de porcelana.
  
  
• Para la cementación han concluido con la utilización de silano como agente de unión. Con estos dos tipos de materiales vamos a preservar de mejor manera las superficies dentarias.
  
  
• Autores como Vatarugegrid y Viteporn11 tampoco encontraron diferencia estadística en los resultados para los grupos analizados en su estudio, en el que se utilizó como grupo control el Primer para porcelana (Ormco) sobre la superficie previamente desgastada con piedras verdes y se comparó con un grupo al cual se le aplicó ffa al 1,23% durante 10 minutos sobre la porcelana, igualmente tratada con piedras verdes.
  
  
• Por otra parte, el acondicionamiento de la porcelana para la cementación de brackets en tratamientos ortodónticos con el uso de Primer para porcelana, es una alternativa adecuada para reemplazar los métodos que utilizan el ácido hidrofluorhídrico y los métodos mecánicos para aumentar la rugosidad superficial, eliminando parcialmente el glaseado superficial.