• Milagros Andreina Gonzáles Álvarez residente del segundo año de la maestría en el Centro de Estudios Superiores en ortodoncia (CESO)
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de la maestría del CESO y profesor de carrera de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza.
  
  
• Dr. Adan Casasa Araujo director del CESO.

Introducción

Para provocar un movimiento dentario es necesario la aplicación de fuerzas mecánicas capaces de activar el hueso y las células relacionadas, los cambios inflamatorios en el tejido periodontal en el lado de tensión y presión el cual depende de la magnitud y duración de la fuerza aplicada para iniciar un proceso de reabsorción ósea y aposición necesaria para producir el cambio de la posición de los dientes en la arcada.¹ Hay multitud de situaciones clínicas en la que está indicada la mesialización del segundo molar inferior, por ejemplo: pérdida de primeros molares inferiores por caries, extracción de primeros molares inferiores por indicación terapéutica (mordidas abiertas, casos de falta de espacios muy grave) agenesia de segundos molares inferiores.² Los molares inferiores se mueven mesialmente con menor facilidad que los superiores, lo cual es atribuido a la estreches del hueso alveolar.³ La experiencia clínica evidencia que, lo compacto del hueso mandibular puede causar efectos adversos a la hora de la mesialización de molares, es por ello que se deben usar diversos métodos y/o dispositivos de anclaje para evitar movimientos indeseados.^4,5,6,7


Reporte de un caso

El motivo de la consulta fue que la paciente, se refirió a la inadecuada posición de los caninos. En la radiografía cefálica lateral se puede apreciar la acentuada proclinación de incisivos superiores y la clase II esquelética (figura 1), en la fotografía lateral derecha se muestra el patrón dolicofacial y la incompetencia labial que presentaba la paciente (figura 2)

En el análisis de modelos y fotografías intraorales iniciales, se observó: líneas medias desviadas (figuras 3 y 4)

La clase II canina y molar bilateral (figura 5 y 6), la forma de arco superior cuadrada con incisivos laterales palatinizados (figura 7), la forma del arco inferior cuadrada, donde se observa el apiñamiento antero inferior y la pérdida de la corona del 46 (figura 8 ), no manifiesta tener hábitos.

Radiografía panorámica de inicio, donde vemos la pérdida de la corona clínica de la unidad dentaria 46, figura 9.

El plan de tratamiento consistió en: realizar las extracciones asimétricas de primeros premolares superiores e inferior izquierdo y de la estructura dental 46, realizar anclaje superior con arco traspalatino figura10, corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, obtener líneas medias coincidentes,obtener la clase I canina bilateral y mesializar la unidad dentaria 47.

El resultado final del procedimiento de cierre de espacio debería ser vertical, dientes bien alineados con angulaciones radiculares ideales y posiciones de acuerdo con los objetivos de tratamiento; esto implica que el movimiento dental casi siempre requerirá de cierto grado de movimiento dental físico o incluso movimiento radicular.4 La experiencia clínica nos indica que debemos evitar los efectos adversos con algún tipo de anclaje que permita un movimiento puro con resultados deseados. Es por ello, que una vez que se liberó el apiñamiento dental y se consume gran parte del espacio de la extracción, se procede a realizar un anclaje mínimo, el cual se aplica en los casos con extracciones en donde es posible permitir que el espacio sea cerrado hasta en dos tercios, por medio del movimiento hacia mesial de los segmentos posteriores, donde se va a utilizar de un 30% a un 40% del espacio creado por las extracciones.5 Como podemos ver en la mecánica en las figuras 11,12 y 13, en la estructura dental 47 se empleó una banda con botón lingual y a su vez se confecciono un botón en resina por palatino de la unidad dental 44, en ambos botones se hizo uso de cadenas elastoméricas. Para evitar un cierre reciproco se confeccionó un ansa en distal de la unidad dental 45, en donde se incorporó la cadena elastomérica que se unía al tubo vestibular del 47.

En el tratamiento general la mecánica consistió en el uso de secuencia de arcos para la alineación y nivelación 0.012, 0,014, 0.016, 0.018 de nitinol 0.020 de acero superior e inferior , arcos 0.017x0.25 y 0.018x 0.025 de acero superior e inferior para la nivelación, cadenas intermaxilares, elásticos clase II y de línea media.


Estudios Finales

En las fotografías intraorales se puede apreciar cómo quedan coincidente las líneas media (figura 14 y 15), la clase I canina del lado derecho e izquierdo (figura 15 y 16)

Se ve adecuada liberación del apiñamiento maxilar y mandibular, formas de arco adecuadas figuras 17 y 18.

Por otro lado se puede ver en la Rx lateral de cráneo figura 20 como se logra retroclinar los incisivos superiores y se mantiene la clase II esqueletal, en la fotografía extraoral de perfil figura 20 se observa como mejora su perfil y como se corrige la incompetencia labial, y por último la figura 21 Rx panorámica figura se ve la ausencia de la pieza dentaria 46 y la mesialización del órgano dentario 47.

Radiografía panorámica final, donde está ausente el molar inferior derecho 46 y se observa el espacio ya cerrado por la mesialización de la pieza dentaria 47, figura 22.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 1 año 9 meses, se lograron los objetivos planteados; entre los que se plantearon: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, adecuada forma de arcos, se obtuvo: la clase I caninas bilaterales, se mejoró el perfil facial y se mesializo el órgano dental 47.


Discusión

Lograr mesailizar el segundo molar inferior sin el uso de microtornillo es un reto, por ser el hueso del maxilar inferior más compacto y con mayor densidad ósea ³ por este motivo esta opción de tratamiento era considerado en la literatura como complejo debido a que el molar tenía que recorrer una distancia mayor y por otro lado se prolongaba el tiempo del tratamiento a diferencia cuando se colocaba un microtornillo o se hacía extracciones de premolares.⁶ Sin embrago, en la literatura reportada sobre casos presentados similares al mostrado, se encontró que el tratamiento de mesializar el segundo molar inferior sin el uso de microtornillos, es exitoso cuando se hace un adecuado diagnóstico y un diseño biomecánico efectivo ⁷ y cuando se toman en cuenta las consideraciones clínicas indicadas, tales como pérdida de primeros molares inferiores por caries, extracción de primeros molares inferiores por indicación terapéutica (mordidas abiertas, casos de falta de espacios muy grave) agenesia de segundos molares inferiores.²


Conclusión

Mesializar el segundo molar inferior sin el uso de microtornillo es una opción económica de tratamiento de ortodoncia en los casos donde el primer molar está muy destruidos por caries extensas, amelogénesis imperfecta, y restauraciones grandes mal adaptadas.