Ortodoncia interceptiva aplicada al crecimiento de un paciente con Mordida Cruzada Anterior
Livia Teresa Segovia Bocaney. Residente de la especialidad de Odontopediatria de la Universidad de Carabobo
Johana María Maldonado Villamizar. Ortodoncista y Ortopedista Maxilofacial. Profesora de Clínica de Maloclusiones Dentales del Postgrado de Odontopediatria de la Universidad de Carabobo. Profesora de Odontopediatria II de la Universidad de Carabobo. Profesora Asistente de la Cátedra de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Universidad José Antonio Páez.
Orlando Felidelpo Moreno Aparicio. Odontólogo. Doctor of Management in Dental Sciences. Caribbean International University Willemstad Curacao.
RESUMEN
La ortodoncia interceptiva ha sido definida por la Asociación Americana de Ortodoncia como: "El tratamiento comenzado en la dentición primaria o mixta que se realiza para mejorar el desarrollo dental y esquelético antes de la erupción de los dientes permanentes y cuyo propósito específico sea corregir o interceptar maloclusiones y reducir el tiempo de tratamiento"1. Basado en lo anterior, el objetivo de este artículo fue realizar el reporte de caso de un paciente femenino de 5 años de edad en dentición mixta, con una maloclusion case III esquelética combinada y mordida cruzada anterior, utilizando para ello diferentes fases de tratamiento ortodontico/ortopédico, de acuerdo a los picos de crecimientos maxilomandibulares. Estas fases terapéuticas generaron un redireccionamiento del patrón de crecimiento anteroposterior, sagital y vertical, logrando con estas secuencias aplicadas a una edad más temprana, la disminución de necesidad de tratamiento ortodóncico complejo, en especial aquellas que involucran la extracción de dientes permanentes y la cirugía ortognática.
ABSTRACT
The orthodontics interceptiva have been defined by the American Association of Orthodontics as (like): " The treatment begun in the primary or mixed dentition that is realized to improve the dental and skeletal development before the eruption of the permanent teeth and whose (which) specific intention is to correct or to intercept malocclusions and to reduce the time of treatment ". Based on the previous thing, the aim (lens) of this article was to release the reporting of a case of a 5-year-old feminine patient of age in the mixed dentition, a malocclusion marries the skeletal combined III and previous crossed graft, using for it different procedural steps orthodontic/ortopédico, in agreement to the beaks (peaks) of growths maxilomandibulares. These therapeutic phases generated a readdressing of the boss of growth anteroposterior, sagittal and vertically, achieving with these sequences applied to an earlier age, the decrease of need of treatment ortodóncico complex, especially those that they involve the extraction of permanent teeth and the surgery ortognática.
Keywords: interceptive orthodontics, Growth, Cross Bite Back
INTRODUCCIÓN
La maloclusión es considerada un problema de salud pública2, la prevalencia de mordida cruzada anterior en japoneses está considerada en un 2,3 a 13%2, siendo una de las más altas del mundo. Por esta razón, el guiar la erupción y el desarrollo de las denticiones primaria y mixta para evitar una patología oclusal constituye una parte fundamental de la odontología pediátrica3.
En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervención temprana de las mordidas cruzadas anteriores, cuando todavía los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial están por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente4.
El reconocimiento temprano de condiciones predisponentes a las maloclusiones en niños y jóvenes está en las manos de quienes le proveen un cuidado primario ya que, las condiciones que predisponen al desarrollo de maloclusiones en la dentición permanente, deben ser detectadas en la dentición primaria5.
Por otra parte, la mayoría de los estudios analizan los factores predisponentes por separado, sin medir el impacto concurrente o evaluar las interacciones potenciales del crecimiento6. Los pacientes con mordida cruzada anterior muestran características faciales y maxilares clínicamente relevantes en período de crecimiento prepuberal7.Por esta razón, el tratamiento precoz de la mordida cruzada anterior puede ayudar a minimizar las adaptaciones y las limitaciones que se observan a menudo en la maloclusión severa de la adolescencia tardía8.
Sin embargo, el tratamiento de las mordidas cruzadas anterior sigue siendo un reto continuo para la profesión, debido a la diversidad y la variabilidad en el crecimiento facial, donde la predicción exacta y el crecimiento individualizado no son posibles por el momento8. Existen varios aparatos intraorales que han demostrado tener éxito en la eliminación de las mordidas cruzadas anteriores dentales8. El tratamiento con mayor tasa de éxito incluye la utilización de un aparato tridimensional9, sin embargo se han diseñado diversos aparatos para el tratamiento de este tipo de maloclusiones, tales como placas acrílicas con resortes, aparatos removibles con tornillos expansión anterior, planos inclinados, los cuales, son un éxito si se realiza un correcto diagnóstico y se evalúa cuidadosamente el crecimiento y desarrollo del paciente afectado9.
El objetivo del presente artículo es mostrar la secuencia diagnóstica y terapéutica de un paciente que presenta mordida cruzada anterior, causada por una Clase III esquelética combinada en periodo de crecimiento.
Caso Clínico
Paciente preescolar, femenino de 5 años de edad, natural y procedente de Valencia, que acude al área de Postgrado de la Universidad de Carabobo en Venezuela, acompañada de ambos padres, los cuales fueron referidos a esa área por presentar mordida cruzada anterior. Al examen clínico extraoral se observa perfil recto, asimetría facial y ocular, hipertonía del mentón, cara alargada, tercio inferior aumentado, forzamiento al cierre labial, falta de proyección maxilar (Figura 1).
Figura 1
Fotos Extraorales
Clínicamente se observa una mordida cruzada anterior con retroinclinación de las UD 52,51,61,62, una relación molar clase III bilateral y canina clase I, rotación de UD 42. En una vista lateral derecha se observa la mordida cruzada anterior, descenso premaxilar y posición baja de la lengua.
Figura 2
Fotos Intraorales
La radiografía Panorámica muestra una dentición mixta inicial, buen nivel óseo y radicular, presencia de gérmenes dentarios completos en número y en correcta posición con respecto a sus homólogos primarios, se observan los gérmenes dentarios de los segundos molares permanentes en un estadio de campana; vía aérea superior derecha poco permeable, razón por la cual se hizo una referencia al otorrinolaringólogo.
Figura 3
Radiografía Panorámica
Luego de realizar el diágnostico, el tratamiento indicado en Fase I ortopedica fué un Bite Block. El Bite Block se confecciono con dos tornillos de expansión, uno sagital ubicado a nivel de las rugosidades palatinas para lograr el descruce del sector anterior y otro transversal a nivel del rafe medio para acompañar el crecimiento del maxilar, adicionando ganchos para un dispositivo extraoral (Figura 4), el cual será utilizado en la Fase II ortopedica cuando el paciente se encuentre en un estadio de crecimiento sagital activo del maxilar superior. Se procedió a instalar el Bite Block, se les indicó a los padres realizar las activaciones en casa, un ¼ vuelta cada dos dias y controles semanales en el area de Postgrado.
Figura 4
Bite Block cementado con tornillos sagital, transversal y ganchos para tracción extraoral.
Al mes de tratamiento, la paciente se encontraba totalmente descruzada, ayudados por el eje de inclinación dental de los incisivos superiores permanentes (Figura 5). Se inició la Fase II del tratamiento con máscara de Petit para lograr la proyección maxilar, los elásticos indicados fueron 3/8" de 8 onzas (Figura 6).
Figura 5
Fotos Intraorales después del uso de Bite Block.
Descruzada y en la etapa de recambio de Incisivos Centrales superiores. Figura 6
Máscara de Petit, utilizando el Bite Block como dispositivo para lograr el anclaje
La paciente continúa con los controles mensuales en el área de Postgrado. Pasados 8 meses se envía una radiografía cefálica lateral (Figura 7) para realizar la evaluación de pico de crecimiento a través del método de maduración de vertebras de Bacceti. Igualmente se realizan trazados cefalometricos arrojando lo siguiente:
ESTADIO CERVICAL II: Están presentes concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3, los cuerpos de las vértebras C3 y C4 son trapezoidales. El pico de crecimiento mandibular podría ocurrir dentro de un año después de este estadio.
El trazado cefalometrico de Jarabak nos indica una clase I Ósea, una sumatoria total de los ángulos goniacos con resultados de mesofacial, altura de la rama mesofacial, base craneal anterior con respecto al cuerpo mandibular prognatico ,altura facial anterior, base craneal posterior/altura de la rama todos dentro de la norma (Figura 8).
Figura 7
Cefálica Lateral Figura 8
Trazado cefalométrico digitalizado de Jarabak
Luego de cumplir los objetivos de la Fase II ortopedica, pasamos a la Fase III de contención y estabilización dentomaxilar evitando la recidiva de la Mordida Cruzada Anterior, mientras se genera el pico de crecimiento mandibular. Para esta Fase, se colocaron dos dispositivos intrabucales fijos. El dispositivo superior es un esqueleto de acero 0.10 soldado a bandas sencillas, el cual recorre las caras vestibulares y palatinas de los dientes de derecha a izquierda, con dos dobleces tipo ansas por vestibular a nivel del 16 y 26. El dispositivo inferior similar al superior pero con los dobleces a nivel de caninos mandibulares (Figura 9). Los dobleces superiores e inferiores sirvieron para la colocación de elásticos intraorales de ¼ y 3,5 onzas.
Figura 9
Fase III Contención y estabilización dentomaxilar
Luego del tratamiento en Fase III ortopédica se observan los incisivos permanentes superiores con eje de erupción adecuado y manteniendo el objetivo de descruce dental, luego del pico de crecimiento mandibular. De igual manera, se observa un apiñamiento dentario anteroinferior (Figura 10). Extraoralmente se observa la proyección maxilar, mejorando el perfil del paciente (Figura 11)
Figura 10
Resultado después del pico de crecimiento mandibular Figura 11
Proyección maxilar después del pico de crecimiento mandibular
En la Fase IV ortopédica, antes de ser remitido a la especialidad de ortodoncia se coloco una aparatologia funcional tipo Simoens Nework (SN3 modificado con doble rejilla) (Figura 12). Este aparatologia cumple con la funcional de generar una correcta postura mandibular y muscular, la rejilla evita la propulsión lingual, ya que la misma es un factor que predispone a la recidiva de la Mordida Cruzada Anterior. Actualmente la paciente se mantiene estable y con un crecimiento adecuado, es transferida al postgrado de ortodoncia de la Universidad de Carabobo, para evaluación y posible tratamiento de camuflaje dental sin extracciones dentales.
Figura 12
Fotos Intraorales del NS3 modificado DISCUSION
La edad en que la se debe iniciar el tratamiento de las maloclusiones ha sido un tema de controversia desde hace mucho tiempo. Con el paso del tiempo se han ido sumando defensores a favor del tratamiento temprano, apenas sean detectadas las anomalías. Hickhan (1991) y Merwin y cols (1997) aconsejan iniciar el tratamiento antes de los 8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios esqueléticos que movimientos dentarios.10
Actualmente esta controversia sigue, existen ortodoncistas a favor del tratamiento precoz, en dentición temporal o mixta, como también hay otros que rechazan esta propuesta, los cuales defienden su postura de esperar a que esté terminado el crecimiento para aplicar aparatología fija del tipo brackets. Los autores 2,4,6,7,8,9,10,11 que apoyan la ortodoncia interceptiva consideran que ésta permite la corrección parcial o incluso total de una anomalía en un niño en crecimiento. Dicha terapia temprana es a menudo breve, utiliza medios sencillos y evita que la anomalía se agrave. Los principales ortodoncistas que han defendido el tratamiento de ortodoncia temprana incluyen Ricketts, Gugino, McNamara, Dale, Frankel, Delaire, Graber, Phillipe, Langlade and Bench (Ousehal & Lazrak). 11
En América del Sur la ortodoncia preventiva es considerada como la rama de la odontología que previene e interrumpe la instalación de una maloclusión. Se dedica a estudiar la relación de contacto entre los dientes vecinos y con su antagonista, por esto es la técnica usada para diagnosticar y eliminar posibles irregularidades y malposiciones en el desarrollo del complejo dentofacial, con el objetivo de transformarla en oclusiones normales. Evitando las pérdidas prematuras de dientes temporales o el crecimiento anormal de las arcadas, mediante un control periódico, dinámico y disciplinado, para mantener la oclusión dentro de los límites normales en un período determinado 12.
CONCLUSION
El objetivo del tratamiento temprano de la maloclusión es interceptar cualquier anomalía presente en la oclusión del niño en la etapa de desarrollo, con la finalidad de redirigir el patrón de crecimiento del paciente en sentido transversal, vertical y anteroposterior para poder lograr un crecimiento y desarrollo normal evitando de esta manera que el paciente tenga que pasar por tratamientos mucho más complicados, costosos, extensos. En el presente reporte la actuación durante las diferentes etapas de picos de crecimiento logro generar el descruce dental, mejorar el perfil, mantener los objetivos logrados, restablecer la función muscular y facilitar la siguiente etapa de ortodoncia.
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