Sigüencia Cruz Valeria ^1,5,9. García Pacheco Andrés ². Bravo Calderón Estuardo ^3,4,6,7,8,9


1. Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial.
   
2. Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca.
   
3. Director de Postgrado de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca.
   
4. Master en Ortodoncia.
   
5. Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca.
   
6. Miembro de la Federación Mundial de Ortodoncia.
   
7. Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia.
   
8. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia.
   
9. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia.

INTRODUCCIÓN

En el campo de la ortodoncia si bien las técnicas actuales de adhesión representan uno de sus principales avances, el éxito de nuestro tratamiento se ve afectado muchas veces por una falla en este mecanismo. Tal es la importancia de la adhesión ya que en ella se basa la transmisión de fuerzas hacia los dientes y sus estructuras de soporte. El material con el que se realiza la adhesión bracket - diente es uno de los factores a los que se le atribuye la responsabilidad del descementado. El esmalte humano es el único tejido hipermineralizado derivado del ectodermo que recubre y protege los tejidos subyacentes, del complejo dentinopulpar. Además, es de extrema dureza^1-2.

En 1965 Buonocore advierte que las soluciones de ácido fosfórico al 85%, aplicadas al esmalte, aumentaban considerablemente la retención de las resinas acrílicas al tejido adamantino. La acción fundamental del ácido es limpiar y activar la superficie del tejido para transformar estas áreas de baja energía superficial en una superficie de elevada energía superficial³, esto posibilita la humectación del tejido por un monómero resinosos hidrófilo y/o hidrófobo que quedará retenido en el interior de los microporos creados por la unión de micromecanica a través de un efecto reológico, que se consigue cuando un material cambia de su estado dimensional al endurecer químicamente3. (Fig 1).

Los principios de adhesión de aparatos de ortodoncia comienza desde los 60s con la inclusión de Ionomeros de vidrio, éstos mejoraron en los 70s y fueron ampliamente usados en los 80s para la fijación de bandas a los dientes.⁴

En 1966, en el Departamento Ortodoncia Eastman Dental Center, una técnica de cementado directo fue desarrollada y usada por primera vez. En 1971, Miura revoluciona la historia de la ortodoncia con el comienzo de la "Era de la adhesión" e introduce la resina MMA-TTB (metilmetacrilato tri-nbutilborano) Poco después, en 1974, se presenta una versión mejorada: Orthomite IIS. En 1980, se añadió el monómero 4-META al monómero MMA para producir el adhesivo SuperBond, que aumenta la resistencia a la descementación y a la microfiltración. Ello amplió las posibilidades de adhesión a metal, cerámica y brackets plásticos.^5-6

La Fotopolimerización necesita de una fuente de luz que puede ser de luz halógena convencional, arco de plasma o LED provistas por lámparas. El uso de cualquiera de esas fuentes no significa un riesgo en la adhesión. ⁷

La base de los brackets juega un rol importante en la adhesión en ortodoncia ya que constituye una de las partes en la interfase bracket resina del sistema de adhesión en ortodoncia. Estudios realizados por Seema (2003) para deducir la influencia de la base del bracket demuestra que el diseño influye significativamente en la resistencia a la tensión y que los brackets con una malla de calibre 60 o una base íntegra de socavado mecánico logran mayor fuerza de adherencia.⁸

Según MacColl y colaboradores (1998) La base no debe ser más pequeña que las aletas del bracket, para que siga siendo resistente9 y para evitar el peligro de sufrir desmineralización en la periferia.


Tracción

Las fuerzas externas pueden actuar sobre un cuerpo en distinta dirección y eso permite clasificar las tensiones, deformaciones y resistencias. (Fig 2.) Normalmente, el proceso de descementado en máquinas se realiza aplicando fuerzas de tracción o de cizallamiento con cargas mucho mayores.10 Si, dos fuerzas de igual dirección y sentido contrario tienden a aumentar la longitud del cuerpo (estirarlo, traccionarlo), se inducen tensiones y se producen deformaciones y se denominan resistencia traccional a la tracción11. En la descementación la fuerza se concentra periféricamente y los brackets se despegan aplicando niveles de carga muy bajos. La base de adhesión se separa del adhesivo, lo que da lugar a un fallo cohesivo y deja adhesivo sobre el diente. Una fuerza de corte establecido, en dirección ocluso gingival sobre la interfase bracket-resina es a una velocidad de 1,5 mm/min, la cual es un promedio de lo reportado en la literatura. Algunos estudios han utilizado 2 mm/min; otras investigaciones han empleado 1 mm/mm.¹²

MATERIALES Y METODOS

La Investigación es de tipo descriptivo comparativo. El Universo de este estudio se conformó de todos aquellos premolares que fueron extraídos por razones ortodonticas, el tamaño de la muestra fue de 60 premolares.

Se incluyeron primeros o segundos premolares superiores e inferiores, con integridad coronal, que hayan sido extraídas hasta hace 80 días, mantenidas en agua destilada, (para mantener la humedad). Se incluyeron resinas fotopolimerizables, de uso para ortodoncia, no caducadas, resinas que utilice técnicas de uno o dos tiempos de cementación y ser las escogidas para el estudio. Se incluyeron también brackets de la misma casa comercial, con una buena malla de retención, fabricados por inyección. Se excluyeron premolares con tratamientos de endodoncia, con restauraciones en vestibular, con anomalías de forma o calidad de esmalte, con ortodoncia previa, con tratamientos de aclaramiento dental. Se excluyó resinas o bases de restauración, que estén caducadas, y autopolimerizables.

Los materiales usados fueron: brackets Mini Diamond 0,018 de premolares ORMCO con las siguientes medidas 3.4 mm de ancho por 3 mm de alto, con una malla de retención optimesh doble y con hooks incluidos. (Fig. 3), Resina GRËN GLOO Ormco Dental Ayala Ecuador, HELIOSIT Ivoclar Vivadent, TRANSBOND XT 3M Ecuador, Tensómetro Universal de fuerza Zwick Roell Z005.

La muestra se dividió en 3 grupos de 20 unidades: Grupo 1: GRËN GLOO, Grupo 2: HELIOSIT, Grupo 3: TRANSBOND XT 3M, a los 3 grupos se subdividió en grupos de 5 unidades que se incluyeron en bloques de adaptación de resina acrílica autopolimerizable rosada para adaptar las muestras en el tensómetro Universal, la muestra se almaceno en solución salina hasta el momento de la cementación.


PROCEDIMIENTOS

Una vez seleccionados los premolares (Fig.4) y organizados en bloques de resina acrílica para adaptar al Tensómetro universal, se realizó la profilaxis de la corona de cada uno de ellos con una preparación de piedra pómez (Fig.5), y agua destilada más una aplicación de hipoclorito de sodio al 0.5%, cepillo profiláctico y baja velocidad, para crear una energía superficial elevada en la superficie del esmalte. Se grabó las superficies que iban a recibir los brackets con ácido ortofosfórico al 37% Scotchbond Etchant para los grupos Transbond y Heliosit y Ormco Etching Solution para la muestra GrenGloo. Se aplicó y polimerizo el adhesivo en los bloques de resina Gren Gloo y Transbond XT, con la lámpara Elipar S-10 3M (Fig.6), por un lapso de 15 segundos por unidad. Todos los brackets fueron cementados a nivel del centro de su corona anatómica, se midió con una misma regla (Morelli) las dimensiones de la corona en sentido ocluso cervical y se dividió para dos, obteniendo así la ubicación longitudinal, y en sentido mesio distal se determinó al seguir el eje longitudinal de la pieza. Se trazó con grafito de 0.3 mm (Fig.7). La fotopolimerización de los brackets ya posicionados en los dientes fue por un periodo de 20 segundos por oclusal y cervical de cada diente.

Los tres grupos fueron sometidos a la prueba de resistencia a la tracción en el tensómetro universal de fuerza Zwick Roell Z005 (Fig.8), para la lo cual se incorporaron en el Ordenador del programa los siguientes datos: Rango de carga de 30 Newtons (N): (intervalo de fuerza que puede recoger la célula de carga que se instalado en la máquina), rango de extensión de 15 mm: (intervalo de longitud de desplazamiento realizada por la parte superior móvil de la máquina), dato que quedó registrado en el eje de abscisas de la gráfica, con un límite máximo de 10 mm, Velocidad de desplazamiento del brazo activo de la máquina de 2 mm/min (Fig.9).

Los resultados de la resistencia a la tracción se ingresaron en una matriz para el programa editor de datos SPSS Statistical Package for the Social Science (SPSS) Versión 18.0 es español para Windows y se procesó.

Las variables cuantitativas se expresaron en números (n) y porcentajes (%). Utilizamos tablas de respaldo para estimar la resistencia a la tracción del bracket como variable cuantitativa. Se utilizó ANOVA para comparar los grupos de experimentación.

Se consideraron significativas las diferencias con un valor de P ? 0,05 expresado en proporción.

Se utilizó el Test de Levene para verificar la homocedasticidad de la variable dentro de los grupos de la muestra, se utilizó la prueba de Shapiro Wilk para ver la distribución normal de las muestras. La prueba HDS de Tukey se usó para valorar cuando las varianzas son homogéneas con un índice de confianza del 95%.

Consideraciones Éticas

El presente trabajo de investigación fue sujeto a normas éticas que protege la vida, la salud, la intimidad y la dignidad del ser humano pues el estudio se realizó en dientes permanentes extraídos por indicación terapéutica.


RESULTADOS

TABLA 1

Número de muestra, superficie de brackets y Esfuerzo de cada material.

En la tabla 1 se detallan los valores obtenidos del esfuerzo de cada una de las muestras sometidas a tracción en los 3 grupos, observamos en Gren Gloo que el menor valor registrado es de 4.76 MPa y 9.56 MPa el máximo.

Para la resina Heliosit su mínimo resultado es 4.98 MPa y su registro mayor fue 9.29 MPa y en el grupo de Transbond su valor más bajo fue 5.83 MPa y 8.76 MPa el más alto.

TABLA 2.

Tracción.

Los resultados de la variable tracción, nos revelan una desviación media numéricamente invariable o que se mantiene constante, siendo la resina Heliosit la que menor valor, que no es un valor distante ante el mayor obtenido por Gren Gloo.

TABLA 3.

Prueba de homogeneidad de varianzas.

Las varianzas de la variable dependiente (tracción) de los grupos tienen una distribución normal.

TABLA 4.

Tracción Intergrupo.

El valor "P" nos indica que las medias intra e intergrupos no son significativas.

TABLA 5.

HSD de Tukey.

Esta comparación utilizó un índice de confianza del 95% con un error típico de ,36611 por lo que comparando entre los grupos Gren Gloo con Heliosit tienen una diferencia media de ,58550 y una significancia de ,254 estos grupos presentan un intervalo de confianza negativo -,2955 y positivo 1,4665 no siendo significativas. Así mismo Gren Gloo con Transbond presenta una diferencia de medias de ,12700 y una significancia de ,936 al igual que el grupo anterior los intervalos de confianza son negativo ,7540 y positivo 1,0080 resultando no significativos. En el grupo de Transbond con Heliosit tenemos una diferencia de medias , 45850 con una significancia de ,428 y el intervalo de confianza de - 4255 y 1,3395 lo que nos indica sin dudas que no son significativos y que todos los materiales soportan el mismo esfuerzo.


DISCUSIÓN.

Este estudio "in vitro" demuestra que la adhesión de brackets metálicos a esmalte dental humano, utilizando adhesivos de tres marcas diferentes, es tan eficaz el uno respecto al otro.
Las referencias con las que se comparan los resultados de la presente investigación se basan en datos de pruebas similares con los mismos materiales Transbond XT GrenGloo y Heliosit. Según estudios realizados en vivo las fuerzas necesarias para el descementado deberían oscilar entre los 2.8 y 10 MPa, Miura (1971)13, pero se ha demostrado en estudios in vitro fracturas del esmalte con fuerzas de descementado menores a 9.7 MPa, Retief(1974)¹⁴.

Trites y cols (2004)¹² ejecutaron un estudio "in vitro" donde se utilizó resina Transbond XT y un protocolo de cementación similar al manejado en esta investigación y en el que se obtienen resultados a los 30 días de la cementación, los productos que registran tienen una media de 10.96 MPa que distan de la media de 7.44 MPa del presente estudio, siendo el valor de la muestra 19 del grupo Transbond XT el que más se aproxima con 8.76 MPa.

En el 2001 Bishara y cols15. Establecen la variación de tensión en dos materiales, uno con un protocolo de cementado convencional (ácido y adhesivo) y el otro de autograbado, determinando valores de resistencia a la tracción de 7.1 ± 4.4 MPa (autograbado) y de 10.4 ± 2.8 MPa (convencional). El valor de la media de 7.44 MPa obtenido en este trabajo está dentro de los registros de la resina Transbond descritos por estos autores.

Picket en el 200116 compara tres medidas de descementado: Con un aparato manual intraoral in vitro, un tensómetro universal de fuerzas y en vivo. Registrando valores de 12.82 MPa. ; 11.02 MPa; y, 5.47 MPa. respectivamente. En su registro en la prueba del tensómetro universal de fuerzas está dentro de los valores determinados por Bishara15, Trites12 y Retief14 (10.4 ± 2.8 MPa ), ubicando a la media de Transbond 7.44 MPa obtenida en esta investigación en el margen inferior de su desviación.

En un estudio realizado por Sara Ekhlassi,¹⁷ y cols. en el 2011 comparan la resina Trasbond Plus con la Gren Gloo y las someten a tracción en tiempos de 15 minutos, 24 horas y una semana, llegando a determinar que la resina Transbond Plus tiene la más alta resistencia a la tracción en el periodo de una semana con 14.7 MPa y la Gren Gloo registra a las 24 horas la menor resistencia de 11.3 MPa con una media de rangos de 12 a 14.5 Mpa, fundamentando que no hay una diferencia significativa entre estos dos materiales. Con respecto a esta tesis los valores resultantes de la resina Gren Gloo aun cuando con el valor más alto (9.56 MPa) dentro del grupo de muestras, no llegan a los valores del estudio mencionado.

Duers en el 2009¹⁸ ejecuta un estudio con resinas Transbond y Gren Gloo sometiéndolas a tracción con tiempos de 15 minutos y 24 horas pero trabaja con esmalte dental bovino y encuentra una resistencia de los materiales utilizados en una media de 6 a 10 MPa y lo consideran clínicamente aceptable, la media de resistencia a la tracción en este trabajo de la resina Gren Gloo 7.57 MPa. estarían dentro de los estándares considerados normales.

Según Bayardo (2005)¹⁹, dentro de los estudios realizados con Heliosit hay una fuerza media de 3.69 MPa de resistencia de brackets a esmalte dental humano sano y que de acuerdo a su estudio, está en un rango menor a lo obtenido en las muestras estudiadas en la presente investigación. G Willems en (1997)20 obtiene una resistencia al descementado de 4,1 MPa para Heliosit comparándola con la resina Concise que obtuvo valores de 9.9 MPa en una amplia muestra de premolares humanos resultando en una diferencia evidentemente significativa. De éstos valores se estima que los resultados de las pruebas que se han realizado en esta tesis para el material Heliosit 6.98 MPa, son más altos que los estudios de comparación, esto puede deberse a la diferente aplicación de fuerzas ya que en el estudio de Bayardo19 la fuerza es tangencial.


CONCLUSIONES.

La resistencia a la tracción de los brackets fue obtenida en los tres materiales utilizados y luego del análisis de datos, no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos.

La resina de fotopolimerización para adhesión de brackets con mayor resistencia a la tracción fue la resina Gren Gloo.

Transbond XT fue la resina con el segundo mejor valor de resistencia a la tracción, con los valores más constantes, al parecer soporta mejor la resistencia al descementado.
Con la menor resistencia a la tracción esta la resina Heliosit.

Al no haber una diferencia significativa entre estos materiales, se puede atribuir la falla o la variación de resultados a otros factores como: El operador, las muestras, las condiciones de almacenaje, medios de tracción, contaminación u otro factor distinto del material utilizado.