Alejandro R Kovacs Canelón residente del 2do año de la maestría en ortodoncia y ortopedia maxilofacial. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesor de metodología de la investigación en el CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Introducción

La influencia del crecimiento mandibular en el desarrollo de la mordida profunda, antes, durante y después del tratamiento de ortodoncia, ha sido objeto de numerosas investigaciones por más de 40 años.(1) Graber define la mordida profunda, como a un estado de sobremordida vertical aumentada, en donde la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva este resalte dental se le denomina overbite o sobremordida vertical y la norma es de 2mm, sin embargo, Chaconas lo considera en porcentaje y menciona que existe una sobremordida vertical normal, cuando cerca del 20% de la superficie labial de los incisivos inferiores está cubierta por los incisivos superiores.(2) La mordida profunda predispone al paciente a la enfermedad periodontal, debido a la sobrecarga de las fuerzas oclusales, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales limitación de los movimientos de lateralidad y bruxismo. Debido a la excesiva profundidad de la mordida, son frecuentes los problemas funcionales que afectan a los músculos temporales, maseteros y pterigoideos laterales, por consecuencia, el cóndilo se desplaza hacia atrás y hacia arriba en la fosa articular (crecimiento vertical del cóndilo) debido a la erupción lingualizada de los incisivos centrales los cuales forzan a un distalamiento mandibular y de los cóndilos más allá de la relación céntrica, por lo tanto, el paciente puede presentar mayor susceptibilidad a una patología de la Articulación Temporo Mandibular.(3,4,5).Las características faciales en los pacientes con mordida profunda pueden ser las siguientes: Cara braquicefálico, la tendencia a una clase 11 esquelética, el perfil cóncavo, el tercio inferior y dimensión vertical disminuida, el plano oclusal disminuido, tendencia a un crecimiento hipodivergente, y un retrognatismo mandibular. Si utilizamos el dobles de tip back para la corrección de la mordida profunda, se pueden observar claramente, que cuando el segmento corto del dobles es insertado en el tubo del molar, el segmento largo del arco principal se dirige apicalmente en la zona anterior de esta manera se indica que se producirá una fuerza intrusiva en la zona anterior y una fuerza extrusiva en la zona posterior.(6). Una vez expresado completamente el tip y el torque, tanto a nivel de los molares como de los incisivos, la ligera extrusión que se produce con la angulación del molar hacia mesial, va a favorecer junto con la intrusión del sector anterior a la corrección de la mordida profunda.(7) Ahora bien, este mismo dobles lo podemos aplicar en la arcada inferior, cuando la mordida profunda es producto de la extrusión del sector antero inferior, y la biomecánica del movimiento será exactamente la misma.(8).En ambos casos el Momento que se produce en el sector anterior, producto de la fuerza intrusiva, proyecta los bordes incisales de los incisivos hacia delante, aumentando así la longitud de la arcada y corrigiendo el overbite profundo.(9).Con el dobles de tip back hacia apical la reacción producida es la extrusión de molares, la Intrusión de incisivos, la inclinación distal coronal de los molares, la Inclinación mesial de las raíces de los molares, la vestibularización de incisivos, el aumento de longitud de la arcada, y el anclaje posterior.

Nivelación de la curva de Spee con el uso de curvas inversas. Cuando utilizamos las curvas inversas para la nivelación de una curva de Spee profunda, nos encontramos con que las fuerzas intrusivas ejercidas tanto en el sector anterior como en el sector posterior, se encuentran balanceadas con las fuerzas extrusivas que ejercen en la región de los premolares. El efecto que observamos es que las fuerzas intrusivas van a provocar a nivel de molares un torque positivo e inclinación distal de las coronas y un movimiento mesial radicular de los mismos; por otra parte las fuerzas intrusivas ejercidas a nivel de incisivos provocarán la vestibularización de estos (torque positivo).Con la utilización de curva inversa en inferior la reacción producida es la nivelación de la curva de Spee profunda, la disminución del overbite, la extrusión del sector de los premolares, la intrusión de molares e incisivos, el torque positivo tanto en molares como en incisivos, la inclinación distal coronal de los molares y mesial de sus raíces y el aumento de longitud de la arcada inferior.

Caso Clínico. Se presenta una paciente de 22 años 7 meses, en los estudios de inicio se observa en la fotografía extraoral de frente la simetría facial, figura 1, en la fotografía de perfil se ve convexo, figura 2.


Estudios de inicio fotografías intraorales: en la fotografía de frente de la paciente vemos el overbite del 50 %, el apiñamiento superior e inferior, figura 3, en la intraoral derecha la clase I molar relación, la clase I canina relación figura 4 en la lateral izquierda, se evalúa las clases: I molar relación y la clase I canina relación, figura 5.

Estudios Radiográficos de inicio. En la radiografía lateral de cráneo figura 6, se observa la clase II esquelética, la normodivergencia que presenta la paciente.

El tratamiento consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la corrección de la mordida profunda severa a través de la alineación, nivelación, uso de curvas inversas superior e inferior, así como también el uso de tip back posterior en los molares maxilares, stripping, detallado y retención. La mecánica que se empleó consistió en comenzar la alineación y nivelación de la arcada superior e inferior, y a su vez la utilización de curvas reversas superior e inferior, y el uso de dobleces de tip back posterior bilaterales en el maxilar superior. Se proyectó como objetivo general del tratamiento el mejorar las formas de arco superior e inferior, así como disminuir el overbite severo que presentaba la paciente como también mantener las relaciones de clase I molar y caninas bilaterales. La aparatología utilizada fue Brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6´s y 7´s superiores, e inferiores.


Estudios de progreso

Estos fueron tomados al año del tratamiento, en la fotografía intraoral de frente, figura 8, se observa la fase de alineación y nivelación y el mantenimiento de las relaciones caninas y molares de clase I bilaterales. Figura 9, Figura 10.

En la radiografía panorámica figura 11 vemos la presencia de 28 dientes permanentes presentes. Radiografía lateral de cráneo figura 12 se mantiene la normodivergencia de la paciente.

Estudios Finales

El caso se termino en 1 año y 1 mes de tratamiento, dando como resultado una paciente con una sonrisa estética, figura 13. En las fotografías lateral izquierda, y lateral derecha intraoral figura 14,15.

Radiografía panorámica figura 16, donde se observa un adecuado paralelismo radicular, y la presencia de 28 dientes permanentes presentes.

Resultados

Respecto a la corrección de la mordida profunda anterior, se lograron excelentes resultados, con el uso de las curvas reversas superior e inferior, además del uso de dobleces de tip back posteriores en los molares maxilares, conservando las relaciones de clase I caninas y molares bilaterales. Se logró obtener una mejor forma de arcos superior e inferior, y buena alineación y nivelación de las arcadas dentales, así como también la disminución del overbite. La retención estuvo a cargo de un retenedor circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular ver la figura 17 y los retenedores, fijo de 2 a 2 superior e 3 a 3 inferior, figuras ^18,19.

Fotografías oclusales finales superior e inferior, donde se observa las formas de arco. figura 20,21.

Fotografía de retenedores lateral derecha e izquierda figura 22,23, donde se logra observar el adaptado de los retenedores, factor clave en la retención del caso.

Finalmente unas fotografías de comparación inicio y final del tratamiento de frente y lateral derecha, figura 24

Discusión

El resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos (exposición dental) y la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. La mordida profunda es un resalte vertical excesivo y es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilo-mandibulares, como en las maloclusiones clase II división 2 de Angle. La corrección o camuflaje ortodóncico de la mordida profunda, puede lograrse con biomecánicas para extrusión de dientes posteriores, intrusión de dientes anteriores y la combinación de ambas. La elección de la mecánica depende de las características faciales, oclusales y funcionales particulares del paciente.


Conclusión

El éxito del tratamiento dependerá del diagnóstico y tratamiento de la mordida profunda, así como el evaluar los patrones musculares del paciente y sobre todo observar el paciente en reposo, determinando en este momento si es necesario el aumento del tercio inferior a expensas de la extrusión de los posteriores, o de los anteriores o una combinación de ambos.