Alejandro Kovacs residente del 2do año de la maestría en ortodoncia y ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO. Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesor de metodología de la investigación en el CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" en la FES Zaragoza. Dr. Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Introducción

El tratamiento de cualquier paciente debe comenzar una vez que se hayan analizado minuciosamente sus problemas, preparado el plan de tratamiento que mejor beneficie al paciente y desarrollado un programa ordenado de medidas ortodóncicas (arcos de alambre y su activación, es decir, mecanoterapia) para conseguir los resultados deseados.(1) La primera fase del tratamiento tiene como objetivo conseguir la alineación de los dientes y corregir las discrepancias verticales mediante la nivelación de los arcos dentales. No obstante, de este modo no queda definido con claridad, alguno de estos objetivos. Para conseguir una alineación adecuada no hay que desplazar los dientes mal alineados hasta el arco dental, sino que también hay que concretar y controlar la posición anteroposterior de los incisivos, la anchura posterior de los arcos dentales y la forma de dichos arcos. Igualmente, al nivelar los arcos hay que determinar y controlar si la nivelación se produce por la elongación de los dientes posteriores, por la intrusión de los incisivos o por alguna combinación especifica de ambos procesos.(1).En casi todos los pacientes con dientes mal alineados, los ápices radiculares están mas próximos a sus posiciones normales que las coronas, ya que la mala alineación suele deberse a una desviación de las rutas de erupción de los dientes. En otras palabras, en algunas ocasiones el germen dentario se desarrolla en el lugar equivocado. El diseño de un arco de alambre para la nivelación dependerá de si se necesita la intrusión absoluta de los incisivos o si basta con una intrusión relativa. Por otra parte la Hiperodoncia dentaria o dientes supernumerarios, consiste en la presencia de dientes que, por su ubicación, pueden considerarse en exceso, el número total de dientes suele hallarse aumentado, aunque puede ser normal, o incluso estar disminuido en casos que presentan simultáneamente hiperodoncia y agenesia. La etiología de la hiperodoncia casi nunca se considera hereditaria, sus causas radican en alteraciones del proceso de formación dentaria. Si el diente o los dientes supernumerarios, se sitúa en la zona premolar, la mayor incidencia corresponde a la mandíbula, que suele presentar dientes supernumerarios de forma normal, y con retraso en su calcificación con respecto al resto de los premolares. En ocasiones se trata de una observación radiográfica casual, ya que su aparición es muy tardía.(2) en general, se confirma radiográficamente, pero debe formularse un diagnóstico de sospecha ante de determinados fallos de erupción o desplazamientos característicos de ciertos dientes de alto riesgo. Tras el tratamiento quirúrgico, muchas posiciones dentarias alteradas se normalizan de forma espontánea. En otras ocasiones resulta necesaria su corrección ortodóncica y, en los casos más desfavorables los dientes no supernumerarios pueden haber sufrido lesiones que los hagan inviables, por la reabsorción radicular, anquilosis, desplazamientos demasiados intensos, ect. En tales casos está indicada su extracción. (2). El diagnóstico es la fase del acto clínico que permite determinar la naturaleza del problema. Se reviste de la más alta importancia, ya que conduce a la indicación del tratamiento adecuado, su dificultad se asienta en el hecho de exigir del profesional no solamente conocimientos teóricos y de experiencia, sino también la capacidad de juzgar y un bien desarrollado sentido clínico(3). Dentro de los métodos de diagnóstico para el tratamiento de ortodoncia encontramos la radiología como un medio auxiliar y fundamental para el estudio de las maloclusiones y también para su uso con respecto a la cirugía bucal, complementando el estudio clínico del paciente. Las radiografías confirman muchos de los datos observados en la historia clínica y revelan otros nuevos de una manera rápida y efectiva. La patología quística es normalmente diagnosticada como un hallazgo radiográfico al hacer una placa radiográfica de control o por otro motivo cualquiera. En nuestra especialidad pueden utilizarse distintas técnicas radiográficas que trataremos seguidamente en 4 apartados: radiografía panorámica u ortopantomografía, radiografías intrabucales, radiografías extrabucales, y otras técnicas radiográficas. Radiografía panorámica: consigue una visión completa de los maxilares y de todos los dientes en una sola placa radiográfica. Es una técnica fácil de hacer, con una reproducción nítida y rica en contraste, pero que da un detalle de las estructuras alveolodentarias deficiente. La ortopantomografía es una forma particular de radiografía panorámica de los maxilares con tres ejes o centros de rotación cuyo nombre es muy descriptivo: Orto: hace referencia a su ortogonalidad (efectuada sobre tres ejes de rotación). Pan: que el corte tomográfico abarca toda la mandíbula y el maxilar superior. Tomografía: porque es un corte tomográfico obtenido mediante el movimiento rotacional de barrido del foco emisor de radiación en cada uno de los tres ejes, sumado al movimiento rotacional de la película. Hay diversas variantes técnicas de las radiografías panorámicas según los ejes o centros de rotación (de un eje, dos ejes o tres ejes), pero las que utilizamos normalmente son las panorámicas de tres ejes (ortopantomografía). Existen también dos procedimientos para su realización, uno basado en principios tomográficos, y otro apoyado en la colocación del tubo de radiación en situación intrabucal (sistemas cinemático o estático).Tipos de radiografías panorámicas: Sistema estático. La fuente de radiación está dentro de la boca, y la película radiográfica se adapta externamente sobre la cara del paciente. Sistema cinemático. Se fundamenta en los principios tomográficos o de radiografía seccional, y obtiene la imagen de un plano aislado sin superposiciones de los planos por delante o detrás del previamente escogido. Esto exige un movimiento sincronizado de la película y el tubo de rayos X. Variando los centros de rotación, velocidad de la película o forma plana o curva de la misma se han fabricado distintos tipos de aparatos: Rotógrafo, Panorex, Ortopantomógrafo, el ortopantomógrafo se basa en la forma elíptico-parabólica de los arcos maxilares, con tres circunferencias con radios diferentes, por ello existen tres centros de rotación, el paciente debe estar en una posición exacta para evitar la distorsión y que el resultado sea simétrico; por ello éste se coloca de pie o sentado con la cabeza inmóvil frente al aparato con un sistema de fijación adecuado.(4).

Caso Clínico. Se presenta una paciente de 14 años 4 meses, en los estudios de inicio se observa en la fotografía extraoral de frente la simetría facial, figura 1, fotografía de perfil donde se observa un perfil recto, figura 2.


Estudios de inicio fotografías intraorales

Se observa la fotografía de frente de la paciente con el overbite del 25 %, el apiñamiento leve superior e inferior, figura 3, en la intraoral derecha donde se identifica la clase I molar relación, la clase I canina relación figura 4 en la lateral izquierda, se aprecia las clases I molar relación y la clase I canina relación, figura 5.

Estudios Radiográficos de inicio

En la radiografía lateral de cráneo figura 6, se observa la clase I esquelética, la hipodivergencia que presenta la paciente. Radiografía panorámica figura 7, donde se observa la presencia de 28 dientes permanentes presentes, dos supernumerarios en la zona mandibular y los terceros molares en formación.

El tratamiento consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, a través de la alineación, nivelación, remoción de los dos supernumerarios mandibulares, stripping. detallado y retención. La mecánica que se empleó consistió en comenzar la alineación y nivelación de la arcada superior, y a su vez la remoción de los supernumerarios inferiores para luego proceder a la nivelación y nivelación de la arcada inferior. Se proyectó como objetivo general del tratamiento el mejorar las formas de arco superior e inferior y mantener las relaciones de clase I molar y caninas bilaterales. La aparatología utilizada fue Brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028, tubos bondeables en 6´s y 7´s superiores, e inferiores.


Estudios de progreso

Estos fueron tomados al año de tratamiento, en la fotografía intraoral de frente, figura 8, se observa la fase de alineación y nivelación y el mantenimiento de las relaciones caninas y molares de clase I bilaterales. figura 9, figura 10.

En la radiografía panorámica figura 11 se observa la ausencia de los dos supernumerarios mandibulares. Radiografía lateral de cráneo figura 12 se mantiene la hipodivergencia de la paciente.

Resultados análisis intraoral vemos a una paciente con la línea media coincidente y una sonrisa estética y agradable, figura 13, fotografía lateral izquierda, y lateral derecha intraoral figura 14,15.

Estudios Finales

El caso es finalizado en 1 año y 3 meses de tratamiento.

En la radiografía panorámica figura 16, se observa la ausencia de los terceros molares superiores e inferiores, y un adecuado paralelismo radicular.

Se logró obtener una mejor forma de arcos superior e inferior, y buena alineación y nivelacíon de las arcadas dentales, la retención estuvo a cargo de circunferencial superior e inferior con cinturón vestibular ver la figura 17 y los retenedores, fijo de 2 a 2 superior e 3 a 3 inferior, figura 18,19.

Fotografías oclusales finales superior e inferior, donde se observa las formas de arco. figura 20,21.

Fotografía de retenedores lateral derecha e izquierda figura 22,23, donde se observa la adaptación de los retenedores, factor clave en la retención del caso.

Discusión

El diagnóstico en ortodoncia, como en cualquier otra especialidad médica, es el elemento principal para establecer y precisar las metas de un tratamiento; el diagnóstico indica el tratamiento para un padecimiento. Conocer y reconocer la etiología de los problemas que se presentan y definir la relaciones entre los problemas esqueléticos, dentales, faciales y funcionales, juegan un papel fundamental al especificar las características individuales y considerar un orden de prioridad en el plan de tratamiento.


Resultados

Respecto a la radiografías como apoyo en lo que se refiere al diagnóstico clínico, es de vital importancia ya que además de proveer la información necesaria que requiere el clínico, es una herramienta auxiliar para la localización en la presencia de dientes supernumerarios, quistes, entre otros, y puede ser parte del punto de partida o de las prioridades que pueda demandar nuestro tratamiento ortodóncico, quirúrgico.


Conclusión

El éxito del tratamiento dependerá del diagnóstico obtenido, de un abordaje quirúrgico en manos del cirujano calificado para dicho abordaje, y de la mecánica ortodoncica empleada. Sin dejar atrás el compromiso por parte del paciente al uso de sus retenedores removibles como parte de la retención del caso.