Ochoa Barros Paola Elizabeth*; Sigüencia Cruz Valeria**; Bravo Calderón Manuel Estuardo***

* Odontóloga estudiante de la Especialidad de Ortodoncia, Universidad de Cuenca.

** Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia.

*** Doctor en Odontología, Universidad de Cuenca. Máster en Ortodoncia, Universidad C. de Sao Paulo-Brasil. Miembro de la Federación Mundial de Ortodoncia. Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia Lingual. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia de Pichincha. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia del Azuay.

INTRODUCCION

La retracción de los caninos, después de la extracción de los primeros premolares es una tarea muy común en ortodóncica en los casos que se requiere corregir apiñamiento, un gran resalte, o biprotrusiones (1,2)

La técnica y la eficiencia del movimiento de los dientes con mecánica de deslizamiento han sido estudiados por Drescher et al(1989,1990,1991) Schumacher et al.(1990),Kucher et al.(1993) y McLaughlin (2002).(1)

El cierre de espacios es un aspecto importante del tratamiento de ortodoncia. El uso de fuerzas ligeras y continuas sobre un rango de activación relativamente largo, permite el movimiento de los dientes biológicamente favorable y clínicamente eficaz con menos efectos secundarios negativos. (3)

La retracción de caninos es esencial muchas de las veces para lograr una estabilidad funcional y mejoramiento del perfil facial. (4)

Pero esta biomecánica debe ser tratada meticulosamente, logrando un anclaje adecuado que es un factor imprescindible para el logro de los objetivos del tratamiento de ortodoncia. (5)

Tomando en cuenta que estos procedimientos de retracción canina, se los realiza repetidas veces en el consultorio y que al momento de la práctica clínica se me han presentado muchas inquietudes he visto necesario e importante que se trate este tema, para poder llegar a la mejor alternativa a usarse, para evitar complicaciones posteriores, como consecuencia de una mala aplicación de biomecánica y así ampliar nuestro conocimiento y lograr excelentes resultados tanto estéticos como funcionales en los pacientes.

Es por ello que en este artículo se hace una recopilación de información acerca de la retracción de caninos.


METODOLOGIA

Se realizó una revisión bibliográfica de los últimos 10 años (2004-2014), aunque además se incluyeron tres artículos más antiguos que contenían información importante para este trabajo(1970,1997 y 2002), además de un libro de Ortodoncia teoría y clínica (2010);la recopilación se realizó buscando artículos que hagan referencia a la retracción de caninos, a las diferentes alternativas de retracción, a los problemas que conlleva esta biomecánica, las mejores alternativas de tratamiento, y se excluyó aquellos artículos que trataban de cierre de espacios sin fricción; en total se obtuvieron 33 artículos, de los cuales se incluyeron 26 artículos que contenían información relevante y que estaban encaminados a resolver las inquietudes que se plantean en este trabajo; los artículos se obtuvieron de revistas científicas: American Journal Orthodontics and Dentofacial, European Journal Orthodontics, Revista Española de Ortodoncia, Revista Odontológica mexicana, Journal of Dentistry of Tehran University of Medical Sciences. Journal of orthodontics, Journal Odontológico Colegial, Revista chilena Odontológica. Dental Press Ortodon Ortop Facial. The Angle orthodontist. Los artículos seleccionados fueron en inglés, portugués y castellano.


RESULTADOS

Después de la selección realizada de los 23 artículos, se la clasifico a la información de la siguiente manera (mecánica de retracción de caninos con fricción, tópicos de la mecánica con fricción, fases del tratamiento de ortodoncia, opciones de retracción canina, efectos de la retracción canina, aceleración del movimiento), para así poder tener una visión global y clara para poder poner en práctica la mecánica de retracción. A continuación se expondrán los temas a discusión.


MECÁNICA DE RETRACCIÓN DE CANINOS CON FRICCION

La fricción existente entre las superficies de los alambres y de los brackets, siempre han sido una preocupación para los ortodoncistas, y esto se debe que durante el movimiento dental, la fricción es una fuerza contraria al movimiento ortodóncico que debe ser controlada a fin de que no sea necesario aumentar la magnitud de fuerzas aplicadas. (6,24)

La fricción se define como la fuerza (F _FR) que se opone a un movimiento cuando un objeto se mueve tangencialmente contra otro. Es proporcional a la fuerza normal (F _N), que actúa perpendicularmente a la dirección del movimiento en la superficie de contacto. El coeficiente de rozamiento (μ) de un material específico es una constante; su valor varía en función de las características de la superficie de los materiales de interfaz. La fricción es el producto de multiplicar el coeficiente de fricción por la fuerza normal: F _FR = μ F _N. Por lo general, la fuerza necesaria para deslizar un objeto sobre otro es mayor que la fuerza necesaria para mantenerlo en movimiento. (7,24)

En el movimiento dental ortodóncico, cuando un alambre se desliza a través de la ranura del bracket (por ejemplo, de retracción en masa de los dientes anteriores) o los brackets sobre el arco de alambre (por ejemplo, retracción canina individuo),hay una cierta resistencia al movimiento de los dientes y se encuentran como resultado de fricción entre los componentes que interactúan en los aparatos de ortodoncia como brackets y arcos (cuando un soporte se desliza sobre un arco de alambre.(6,24,25)


TÓPICOS DE LA MECÁNICA CON FRICCIÓN

• Es una técnica fácil de realizar por el ortodoncista y además es el método más fácil y efectivo para el detallado final de los casos. (3,8)
  
  
• Es efectiva, sobre todo en ranuras 0.022 x 0.028. (8)
  
  
• Necesita poco tiempo en silla. (3,8,26)
  
  
• Utiliza arcos rígidos continuos de acero inoxidable: redondos, cuadrados y rectangulares. (8,14)
  
  
• Para iniciar la mecánica se necesita una buena alineación y nivelación para disminuir la fricción. (8,14,25)

FASES DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

El tratamiento de ortodoncia se divide en tres fases: alineación, nivelación, cierre de espacios y finalización. (8)

• Alineación y nivelación
  
  

  

  
  El objetivo principal es de alinear(fig. 1) y nivelar todos los dientes en los arcos de tal manera que estén en una buena posición bucolingual, inciso gingival y oclusogingival, para permitir el ingreso, en la ranura de los alambres rectangulares, de calibres mayores y más rígidos. (8)
  
  Una secuencia razonable involucra alambres iniciales que produzcan F ligeras y suaves que, poco a poco se cambian a más gruesos y rígidos hasta completar la primera fase del tratamiento. (9,24)
  
  En la fase de alineación y nivelación según algunos artículos revisados, no se encuentran diferencias en acortamiento de tiempo de tratamiento con respecto a brackets de autoligado o convencionales (9,10)
  
  
• Cierre de espacios
  
  Puede ser en dos fases que consiste en retraer primero el canino y luego los 4 dientes anteriores restantes; o en una fase, retracción en masa de todos los dientes anteriores; sin embargo, hay algunas posibles desventajas en la retracción de 2 pasos, podría hacer que el tratamiento tome más tiempo. Además, cuando los caninos se retraen de forma individual, tienden a inclinarse y girarse más que cuando los dientes anteriores están retraídos como una sola unidad, lo que requiere más tiempo y esfuerzo el volver a nivelar y alinear (11), no hay diferencias respecto a la reabsorción que se ocasiona en las raíces(12) , pero que en las dos técnicas existe una pérdida de anclaje.(11)
  
  Pero se ha demostrado que existe una disminución de tiempo de tratamiento en la técnica de 1 paso, además se demuestra en una simulación realizada de cierre de espacios que al realizar el cierre con una fuerza de 1Newton (fig. 2) el bracket del canino, se mueve distalmente 4,0 mm, y el bracket del premolar se traslada a mesial1,9 mm. Y que el ángulo de inclinación del incisivo central es de 0,2o ; y el movimiento de los incisivos será en cuerpo.(12)
  
  

  

  
  A diferencia que cuando aplicamos una fuerza de 5 Newtons (fig 3) cierre del espacio será más rápido pero el ángulo de inclinación del incisivo central se volcará a 8.4o por la deflexión del arco y aumenta obviamente la tensión del ligamento periodontal; al aumentar la fuerza, los resultados de simulación sugieren que las fuerzas de retracción demasiado pesadas aumentan el ángulo de inclinación de los dientes. Este hallazgo fue señalado por Bennett y McLaughlin. (12)
  
  

  

  
  La mecánica por deslizamiento reduce el uso de ansas, que requiere mayor tiempo de trabajo en el consultorio, además de la necesidad de monitoreo individual de los movimientos dentales. Investigaciones indican que la tasa de cierre de espacios también no tiene ninguna diferencia entre el sistema de auto-ligadura y el convencional. (9)

OPCIONES DE RETRACCIÓN CANINA

• Retroligadura o laceback
  
  Se recomienda realizar la retracción (en casos tratados con extracción de premolares), en dos etapas. (13)
  
  La primera etapa consiste en la retracción parcial de los caninos con los lacebacks o retroligaduras.(fig 4) La segunda etapa, denominada retracción anterior, es realizada en el arco rectangular .019"X.025" posteado, donde serán cerrados todos los espacios remanentes de la extracciones dentales a través de la mecánica de deslizamiento. (8,14)
  
  El punto negativo es la pérdida de torque durante la retracción, en virtud de la relación de las dimensiones del arco con la ranura, pero esto puede ser minimizado disminuyendo los niveles de fuerza. (12) Estos mismos autores han probado varios niveles de fuerza durante el cierre de espacios y encuentran que el rango entre 150g y 200g es el más efectivo. Storey y Smith coinciden con lo antes mencionado he informan (18) la teoría de la "fuerza óptima" y documentan que las fuerzas de 150 a 200 g produciría la tasa máxima de movimiento de los dientes para la distalización. Y esto a su vez minimiza la tendencia de aumento indeseado de la sobremordida y permite una mecánica de deslizamiento y un cierre de espacios efectivo. (13)
  
  El sistema de retracción con la mecánica de fuerzas leves consiste en utilizar alambre de ligaduras de acero .008" ó .0010" asociados a módulos elásticos, colocados en hooks o postes soldados de bronce 0,7 mm en el arco rectangular de acero .019"X.025" por distal de los incisivos laterales superiores e inferiores.(13)
  
  Las activaciones deben realizarse cada 21 días (tres semanas), para que se pueda reorganizar el ligamento periodontal. Además así se evita el aumento del nivel de fuerza, que sí ocurre durante las activaciones semanales o quincenales. (13)
  
  

  

  
  Además que en varias investigaciones se ha encontrado que hay una disminución de la fuerza de los elastómeros es del 73% el primer día y que va decayendo a índices más bajos en el periodo siguiente de 21 días, y que para que los resultados sean los esperados de debe aumentar la fuerza cerca de 4 veces de la requerida, pero para el tratamiento ortodóncico se requiere fuerzas leves, por ello se han buscado nuevas alternativas como la que exponemos posteriormente. (15)
  
  La función principal de las interleuquinas es la activación de células inflamatorias y osteoclastos, que son los responsables de la reabsorción ósea en los movimientos ortodóncicos, y al haber mayor cantidad de IL-Beta habrá mayor reabsorción y remodelación ósea; se ha demostrado que los niveles de IL Beta en fluido crevicular de caninos sometidos a retracción con ligadura conjugada y cadeneta son semejantes por tanto no hay diferencias significativas en el uso de esta ligadura o cadeneta. (16)
  
  
• Resortes de níquel titanio (17)
  
  

  

  
  Algunos materiales de ortodoncia comunmente utilizados para el cierre de espacios proporcionan altas fuerzas iniciales que decaen rápidamente antes de la reactivación; materiales de níquel-titanio (fig. 5) se pretendía que superaran este problema de rápida decadencia. La afirmación de que ellos pueden entregar estas fuerzas biológicamente más favorables, es lo que ha justificado su uso, a pesar de su mayor costo en comparación con otros materiales de espacio de cierre habituales, como las cadenas elastomérica y cierre de bucles. (5)
  
  Aleaciones de níquel-titanio poseen las propiedades únicas de memoria de forma y súper elasticidad debido a su capacidad de alterar sus patrones de unión entre las fases martensítica y austenítica como una función de la temperatura y el estrés aplicado sin dislocación permanente de átomos. Por lo tanto, estos materiales presentan una curva de carga-deflexión que significa la característica superelástica de la aleación de níquel-titanio en la que se proporciona una fuerza baja, constante durante un largo intervalo de activación. (17)
  
  Investigaciones tanto in vivo como in vitro han demostrado que los resortes de Níquel-titanio cerrados pierden aproximadamente el 12% de su fuerza inicial después de 4 semanas de uso clínico. Una caída adicional en la fuerza (aproximadamente 7%) se produce entre 4 y 8 semanas de uso, pero los niveles de fuerza parecen estabilizarse a partir de entonces. Pero a pesar de una disminución en los niveles de fuerza en los resortes de níquel titanio, el cierre de espacios es aproximadamente de 1mm por mes. (4)
  
  Las fuerzas recomendadas para la retracción de caninos es de 150g a 200g F, (13,18) pero se realizó un estudio (18) en el cual se evaluó la velocidad y la cantidad de movimiento dental ortodóncico inducida bajo fuerzas pesadas (300 g) y ligeras (50 g) fuerzas continuas con resortes de cierre de níquel-titanio súper elásticas durante un tiempo definido (12 semanas) estos resortes fueron colocadas en el tubo del molar a hook del canino. En las cual se concluyó que al haber mayor fuerza aplicada para la retracción se conseguirá acelerar el proceso pero se tendrá de desventaja la mayor pérdida de anclaje; por lo que si se necesita tener un anclaje máximo de los molares es recomendable usar fuerzas livianas, y cuando se requiera una leve pérdida de anclaje podemos usar fuerzas pesadas que colaborarían a la biomecánica que deseemos aplicar. (8)

EFECTOS DE LA RETRACCION

Pérdida de anclaje

A pesar de la efectividad de laceback se han realizado estudios que demuestran que existe una pérdida de anclaje posterior del molar inferior al realizarse la mecánica de cierre de espacios. Además se ha demostrado la perdida de anclaje superior inclusive al hacer uso de una barra transpalatina conjuntamente con un headger, igualmente se da una mesialización del molar superior. (11,19)

Asegurar el anclaje es un factor imprescindible para el logro de los objetivos del tratamiento de ortodoncia. La pérdida de anclaje a menudo produce resultados no satisfactorios de tratamiento, sobre todo en pacientes que requieren anclaje máximo, el anclaje esquelético se ha desarrollado como una parte esencial de la técnica de ortodoncia con la introducción de los dispositivos de anclaje temporal. (20,21)

La filosofía detrás del anclaje esquelético es que si las fuerzas reactivas pueden ser absorbidas por estructuras esqueléticas, el movimiento de los dientes se puede limitar a los movimientos terapéuticos deseados, y los efectos secundarios indeseables se puede evitar por completo. Tal situación hoy en día se puede crear mediante la implantación de dispositivos pequeños temporalmente en el hueso del paciente y su uso como anclajes y para el movimiento del diente. (21)

Además a estos mini implantes se los puede usar para retracción canina y muestran que la tasa de éxito de aproximadamente 93%.(5)


ACELERACION DEL MOVIMIENTO

La mecánica de retracción conlleva a un aumento en el tiempo de tratamiento ya sea que se lo realice en uno o dos pasos pero para ello se han realizado estudios en los cuales se comprueba que se puede acelerar el cierre de los espacios con corticotomías. (5)

El movimiento dental ortodóncico rápido, se puede lograr a través de la combinación de un tratamiento de ortodoncia y cirugía alveolarcorticotomías, el mismo que se lo ha corroborado con estudios histológicos que demuestran que en las áreas que se realiza la corticotomía hay una aceleración del doble del movimiento que hubiese sin corticotomías. (22)

Se demostró la ventaja del movimiento dental relativamente más rápido en pacientes que están en crecimiento activo en comparación con aquellos que no están en crecimiento activo, en promedio de 1,6 veces, y que el movimiento dental es más rápido en el maxilar que en la mandíbula. (22, 23)


DISCUSION

La retracción de caninos como lo hemos mencionado a lo largo de este trabajo es una mecánica muy utilizada en la práctica clínica y para ello se han dado algunas opciones de alternativas (13,17) de las cuales en este documento he tratado de buscar información que permita saber cuál de las alternativas es la más recomendable y además presente menos efectos adversos.
Para iniciar en los artículos se ha mencionado que la fuerza optima (12,13,18) para la retracción canina esta entre los 150 gr a 200 gr, para obtener una fuerza ideal que ocasiones una velocidad máxima de movimiento, además que no haya afección al ligamento periodontal, ya que con una fuerza de 200 gr los niveles de interleuquina (16)son los óptimos para el movimiento dental; en estudios (18) realizados se pudo obtener que si aplicamos fuerzas de 300gr, en cierre de los espacios será más rápido pero esto será debido a la perdida de anclaje del molar o mesialización del mismo, más no por la distalización del canino. Además se concluyó que hay una respuesta mayor de movimiento dental en los pacientes que aún se encuentran en crecimiento que en los pacientes que ya seso el crecimiento.(23)

La retracción del segmento anterior se la puede realizar en un solo paso(retracción de los seis dientes anteriores ) o en dos pasos(retracción de caninos y posterior retracción de los cuatro incisivos), pero se ha comprobado que hay una perdida mayor de anclaje en la técnica de dos pasos que en la de un solo paso, aunque la diferencia no es significativa, además que el más alto porcentaje de perdida de anclaje es en pactes menores de 13 años y además se observó que el ápice de los incisivos no se mueve sustancialmente; mientras que la retracción del borde incisal en los dos casos fue similar, y por último que la extrusión del borde incisal superior fue mayor en la muestra de la técnica de dos pasos (11)

En este documento se hace referencia a dos opciones de retracción de caninos:

1. Retracción por medio de retroligaduras o laceback (13), esta retroligadura se la realiza tomando como anclaje el molar y en muchas de las veces se recurre a un anclaje mayor como barra transpalatina acompañada de Headger, pero se ha observado que a pesar que proporciona buenos resultados al momento de la retracción, también conlleva a otros inconvenientes como lo es la perdida de anclaje. (11,19) que en muchas de las ocasiones esto es desfavorable, además a esto le sumamos que las retroligaduras están acompañadas de un elastómero el mismo que pierde su fuerza desde el primer día y van decayendo al pasar los días, por lo que para que esta retroligadura proporcione fuerzas óptimas para la retracción se debería cuadruplicar su fuerza, y estas fuerzas ya no serían las adecuadas. (15)
   
   
2. Resortes de Níquel Titanio, en estudios realizados in vivo e in vitro, se obtuvieron datos semejantes, que tienen un decaimiento de la fuerza y que después de la 8va semana los niveles de fuerza se tienden a estabilizar, por tanto aunque no se pierde toda la fuerza de los resortes si tienen una disminución de la fuerza, pero a pesar de ello lograr cerrar 1mm por mes (17), pero a esta opción de retracción se le agrego los mini implantes que van a permitir realizar una retracción sin apoyarse en los dientes de tal manera lograr un movimiento puro de retracción de los caninos y evitar la mesialización molar(5,20,21).

Para concluir esta discusión como mencione anteriormente la retracción de caninos (4)se ha convertido en una alternativa muy utilizada en la práctica clínica pero esta mecánica requiere de más tiempo de tratamiento y esto es un punto de preocupación especialmente para los pacientes adultos que requieren tratamientos de corto tiempo, para lo cual se tiene alternativas como las corticotomías que contribuyen de manera significativa acelerando el movimiento dental sin ningún daño a los tejidos circundantes.(23)


CONCLUSIONES

• La mecánica friccional para retracción de caninos es muy práctica y ahorra tiempo en el consultorio pero trae consigo dificultades como es que no haya un control exacto de la pieza que se requiere mover como lo es en caso de las técnicas segmentadas o técnicas sin fricción
  
  
• Para la retracción de caninos se requiere que los arcos estén totalmente alineados y nivelados de tal manera que los arcos 0.019x 0.025 pasen por el slot sin ninguna interferencia.
  
  
• La retracción de caninos se la debe realizar evaluando el tipo de biomecánica que se desea emplear, es así que si se desea tener un anclaje máximo se deberá usar minimplantes para la retracción de los mismos, acompañados de resortes ya que la fuerza de reacción estará dada en el hueso y no en el molar por tanto no habrá perdida de anclaje; mientras que si el objetivo del tratamiento no es mantener un anclaje absoluto se puede usar retroligaduras , las cuales habrá una ligera mesialización del molar.
  
  
• Debemos tomar en cuenta que tanto las cadenetas, elastómeros y resortes de Níquel Titanio pierden su fuerza inicial, pero los que mantienen mejores sus condiciones iniciales dando fuerzas continuas son los resortes de Níquel titanio
  
  
• Las corticotomías son una alternativa muy beneficiosa y práctica de realizar, a la hora de disminuir el tiempo de tratamiento ya que el realizar extracciones hace que los tratamientos se tornen un poco más largos.