Arévalo Remache Jessica Patricia*; Sigüencia Cruz Valeria**; Bravo Calderón Manuel Estuardo ***

* Odontóloga; Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia, Universidad de Cuenca.

** Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia.

*** Doctor en Odontología, Universidad de Cuenca. Máster en Ortodoncia, Universidad C. de Sao Paulo-Brasil 2010. Miembro de la Federación Mundial de Ortodoncia. Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia Lingual. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia de Pichincha. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia del Azuay.

INTRODUCCION

La maloclusión Clase II división 1 fue identificada por Angle quien denomina Clase II o distoclusiones a las maloclusiones caracterizadas por la relación distal de la arcada dentaria inferior con respecto a la superior.(1)

En este artículo se revisan las características, causas y el diagnostico de este tipo de maloclusión. También se presentan los diferentes tipos de tratamiento. Estos aspectos son de especial importancia para el Ortodoncista ya que las maloclusiones de Clase II se han descrito como el problema de tratamiento más frecuente en la práctica y uno de los problemas de ortodoncia más difícil de tratar.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que el 20% a 30% de los niños tienen maloclusiones clase II. (2-4)

Todo lo mencionado antes ha motivado la revisión bibliográfica de este tipo de maloclusión.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de los últimos 5 años en las bases de datos: Scielo y revistas ortodóncicas como son el AJODO, ANGLE, Con las palabras clave: maloclusión, clase II - 1, tratamiento, ortodóncico. Se encontraron 40 artículos, de los cuáles se escogieron 28 para la revisión, ya que se eliminaron aquellos con bajo nivel de evidencia científica. Los artículos seleccionados fueron en inglés, español y portugués.


RESULTADOS

Después de la selección de estos 28 artículos, la información obtenida se ha clasificado en: epidemiología, etiología, diagnóstico y opciones de tratamiento de la maloclusión clase II/1 y, de esta forma, obtener una visión más clara de la situación actual para tratar este tipo de maloclusión. En base a estos apartados revisaremos el tema en la discusión.


INCIDENCIA

Los estudios epidemiológicos han demostrado que el 15,87% al 19.0% de los niños tienen maloclusiones clase II/1 según los autores. (3,4).

Además se pudo observar que la maloclusión Clase II/1 se presenta en un 14.7% en el género femenino y 11.76% masculino. (5)


ETIOLOGIA

En la mayoría de los casos, la maloclusión y la deformidad dentofacial no se deben a un solo factor causal, sino que hay muchos interactuando y sobreponiéndose unos sobre otros. Sin embargo, se pueden definir dos componentes principales en su etiología, que son la predisposición genética y los factores exógenos o ambientales, que incluyen todos los elementos capaces de condicionar una maloclusión durante el desarrollo craneofacial. (1,6)

La influencia de los hábitos miofuncionales sobre el desarrollo cráneo-facial y su relación con las maloclusiones, establece que los tejidos blandos controlan la posición dental, entre estos la respiración bucal puede producir en la cavidad oral vestibuloversión de incisivos superiores, mesogresión de posteriores originando así una maloclusión Clase II/1.(7, 8)

La maloclusión clase II/1, parece ser una de las alteraciones que tiene una fuerte influencia de factores ambientales por ejemplo, la presencia de deficiencias respiratorias y deglución atípica. (1)

Otros hábitos que pueden causar maloclusión clase II/1 son el empuje lingual, succión digital que en la cavidad bucal producen protrusión de los incisivos superiores (con o sin diastemas), retroinclinación de los incisivos inferiores, mordida abierta anterior y prognatismo alveolar superior, el hábito de deglución infantil o atípica y de esta la deglución Tipo II con presión lingual anterior la misma que ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos ocasionara deformaciones tales como: mordida abierta anterior y vestibuloversión, además el hábito de succión labial produce alteraciones similares al hábito de succión digital.(8)

DIAGNOSTICO

Características intraorales

La maloclusión clase II/1 se caracterizan principalmente por presentar los caninos y molares mandibulares en relación distal con respecto a sus correspondientes superiores.(21)

En este tipo de maloclusión el Over Jet siempre está aumentado con variación en la intensidad e inclinación de los incisivos superiores hacia labial en la mayoría de los casos, esto hace que estos pacientes sean más propensos a traumas dentales. (1,9,12,13,21)

Los incisivos inferiores por el contrario, pueden mostrar una tendencia a la lingualización, sobre todo si el aumento del resalte es pronunciado; pero pueden estar en protrusión, o en posición normal de acuerdo con la relación recíproca de las bases óseas maxilares y la función labiolingual. La relación vertical oscila desde la sobremordida profunda hasta la mordida abierta, según los factores etiológicos que estén asociados al problema.(1, 9, 12, 13, 21)

Además este tipo de maloclusión suele estar acompañada a menudo por atresia maxilar. (10)

CARACTERISTICAS EXTRAORALES

Esta maloclusión suele afectar el equilibrio facial y es común encontrar un patrón dolicofacial. El prognatismo maxilar más o menos dominante ó el retrognatismo mandibular relativo, imponen una tendencia a la convexidad facial. Asimismo, la protrusión dentaria impide el sellado labial y los incisivos superiores descansan sobre el labio inferior (1, 11)

CARACTERISTICAS CEFALOMETRICAS

En pacientes con maloclusión clase II/1 se observa que el ángulo 1-SN se encuentra aumentado, en cuanto a la media del ángulo SNB para este tipo de pacientes es menor que para los pacientes de Clase I; Presentan además un ángulo goníaco abierto en comparación con los pacientes clase II / 2. En la Clase II / 1, el ángulo interincisal esta reducido en la mayoría de los pacientes debido a la proinclinación de los incisivos superiores (9)

El ángulo mentolabial (AML) en pacientes con este tipo de maloclusión se encuentra aumentado debido al mayor grado de eversión del labio inferior causada por el aumento del ángulo 1-SN (14)

En cuanto a la medida lineal Ls - 1 (labio superior - incisivo superior) en pacientes clase II -1 el espesor del labio superior es menor esto puede tener una correlación positiva con la protrusión y proinclinación de los incisivos superiores en este tipo de pacientes. (14)

TRATAMIENTO

Para el tratamiento de la maloclusión de clase II existe una gran variedad de dispositivos, debido a que esta maloclusión despierta un gran interés clínico. Esta diversidad de modalidades de tratamiento a menudo crea la duda y la indecisión para elegir el tratamiento más adecuado en cada caso.(15)

Dentro de las distintas modalidades de tratamiento que se tienen para la maloclusión clase II están los aparatos fijos y los ortopédicos funcionales entre los recursos terapéuticos de mayor efectividad. En cuanto a la época ideal para iniciar el tratamiento es un tema bastante controversial.(15)

Protocolo de tratamiento en dos fases

Este recomienda que el inicio de tratamiento debe realizarse durante la pre adolescencia y cuando el paciente presente dentición mixta con la utilización de aparatología ortopédica funcional y una segunda fase en la adolescencia después de la erupción del los dientes permanentes, en el que el tratamiento se complementa con aparatología fija. (15)

Protocolo de tratamiento en una sola fase

El tratamiento en una sola fase consiste en la realización del tratamiento ortodóncico con aparatología fija en una edad más avanzada, cuando el paciente presente toda la dentición permanente.(15)

La elección de un protocolo de tratamiento particular va a depender de numerosos factores, como la eficacia, el aspecto psicológico, financiero, de los riesgos de daños en el tejido dental y el periodontal, la complejidad del tratamiento, duración, estabilidad y aceptación por parte del paciente.(15)

Mecanismos ortopédicos

La intervención temprana en este tipo de maloclusión, durante el crecimiento y el desarrollo craneofacial, es un factor de gran importancia para el éxito de tratamiento, las fuerzas se aplican mediante el uso de dispositivos ortopédicos extraorales los mismos que han resultado ser un método eficaz para la corrección inicial de las desarmonías de relación antero posterior maxilo-mandibular, consiguiendo una mejora del patrón esquelético en estos pacientes. (12, 15)

En pacientes hiperdivergentes con dentición mixta los objetivos del tratamiento de la maloclusión clase II/1 son mejorar las alteraciones antero posteriores y el control del crecimiento del control vertical de la cara y favorecer al crecimiento mandibular.(12)

Además este tipo de aparatología produce distalización de los molares e inhibe el crecimiento maxilar.(27,22)

Así al hacer uso de los aparatos extraorales se pueden alcanzar resultados satisfactorios tanto estéticos como funcionales debido a que la dirección de la fuerza es aplicada a nivel del complejo naso maxilar. Estos dispositivos deben generar fuerzas de alrededor de 400 a 500 g. y se utilizan durante 16 horas al día. (12)

La fuerza debe pasar por el centro de resistencia del maxilar, el cual está situado en los ápices de los premolares maxilares.16 Si la línea de fuerza pasa por encima o debajo del centro de resistencia, habrá inclinación dental por el movimiento que se ha producido. (27)

En pacientes clase II / 1 tratados con aparatos extraorales se puede observar la reducción del ángulo SNA, aumento significativo de SNB y una reducción en el ángulo ANB. Existe una reducción maxilo-mandibular debido a la restricción del maxilar y la liberación del crecimiento mandibular, lo que demuestra que es una opción de tratamiento eficaz para las personas con patrón de crecimiento hiperdivergente con maloclusión clase II/ 1 asociada a mordida abierta anterior.(12)

Reposicionamiento mandibular

De los aparatos funcionales fijos disponibles para el Ortodoncista hoy para la corrección de la maloclusión clase II dentoesqueléticas tenemos el aparato de reposicionamiento anterior (MARA), AdvanSync, Herbst, Forsus, etc. (16)

Estudios recientes y científicamente contrastados muestran que este tipo de aparatos sitúan el componente de corrección esquelética en torno al 20-30% del grado de corrección total. Se ha postulado los efectos de remodelamiento de la cavidad glenoidea, intensificación de la actividad de crecimiento condilar y elongación mandibular. (17)

El pico de crecimiento puberal generalmente es considerado el mejor momento para el tratamiento ortodóncico en pacientes con maloclusión clase II, esto debido a mayor intensidad del crecimiento del cóndilo. Algunos estudios recientes encontraron respuesta tisular en individuos tratados con Herbst después del pico de crecimiento puberal además de remodelación de la fosa glenoidea, cóndilo y adaptación de la ATM. (18-25)

En cuanto al Herbst afecta el crecimiento maxilar y restringe el dislocamiento anterior. La mayoría de las investigaciones muestra que restringe la tasa de crecimiento sagital de la mandíbula, de individuos Clase II. Este hecho es atribuido al estimulo del crecimiento condilar, como respuesta al avance mandibular. Con relación a la parte dental, la mayoría de las investigaciones demostraron que los molares superiores son distalizados y mantienen su posición vertical; o pueden tener de intrusión. En cuanto a los molares inferiores después del tratamiento presentan mesialización. (18)

Se indica el uso de un aparato de Herbst en particular cuando se espera sólo un poco de crecimiento residual o cuando el pico de crecimiento puberal ya ha terminado. (25)

El aparato de Herbst puede ser usado conjuntamente con aparatología fija, y el tiempo de tratamiento es más corto. La cooperación del paciente es mínima, con una alta tasa de éxito del tratamiento. (26)

En cuanto a la eficacia del aparato de reposicionamiento anterior (MARA) en la corrección de maloclusiones clase II se ha evaluado en unos pocos estudios. Pero se observo que este aparato produce un alargamiento significativo de la mandíbula y actúa en el maxilar de manera similar que un aparato extraoral de tracción alta. (27)

El Mara es una alternativa al Herbst, con la importante ventaja es que se trata de una maloclusión de clase II en combinación con aparatos fijos completos. Este puede representar una característica clínica favorable en la reducción de la duración del tratamiento. (28)

El MARA además produce cambios esqueléticos favorables como: alargamiento mandibular, restricción del crecimiento maxilar, disminución del ángulo ANB disminución.(28)

El cuanto al Advansync produce una restricción significativa en el crecimiento del maxilar. Estos resultados confirman un efecto ortopédico a corto plazo en el maxilar y la mandíbula con el uso de este aparato; este produce efectos similares a los efectos a corto plazo documentados en múltiples estudios del aparato Herbst. (27)

Los protocolos de tratamiento utilizados por los distintos aparatos varían en el MARA y el AdvanSync incluyen la activación por etapas que van a estar determinadas por la gravedad de la overjet. El MARA se activa 2-4 mm cada 3 meses durante un año y cada 6 a 12 meses para el AdvanSync hasta obtener una la ligera sobrecorrección dental con el MARA y una sobrecorrección moderada con el AdvanSync. (16)

El Forsus es un aparato telescópico semirígido interarcada basado en un muelle superelástico de Níquel-Titanio que ejerce una fuerza de 200g cuando está completamente comprimido. Al igual que el Herbst, tienden a intruir los molares superiores, una vez colocado no precisa la colaboración del paciente. El factor predominante en la corrección de la clase II es el mayor desplazamiento anterior de la mandíbula. (22-23-24)

Sus indicaciones no deben limitarse a pacientes en crecimiento. Por el contrario, su uso puede recomendarse en pacientes en el tramo final del crecimiento o en adultos jóvenes fuera del crecimiento.(17)

TRATAMIENTO CON EXTRACCIONES

Extracción de los cuatro primeros premolares

La estética facial es una de las principales preocupaciones de muchos pacientes. El perfil facial convexo y el labio superior en marcada protrusión suele afectar a la salud psicológica de los pacientes. En tales circunstancias, el principal objetivo del tratamiento ortodóncico es reducir la proinclinación de los incisivos superiores y mejorar el perfil facial. Por lo tanto, A menudo, el plan de tratamiento de la clase II/1 dental o para el camuflaje esquelético leve o moderado incluye la extracción de los 4 primeros premolares, seguido por la retracción de la anterior los dientes mediante el uso de máxima anclaje. (20)

Extracción de primeros premolares maxilares

Se utilizan para crear el espacio necesario para corregir las clases II división 1, con apiñamiento y protrusión dentoalveolar maxilar, cuando la sensibilidad vertical contraindique la distalización de los molares.

Inicialmente, se creía que todos los tratamientos deberían finalizar en una clase I molar ya que se pensaba que los molares en relación de clase II podían causar alteraciones temporomandibulares y problemas de estabilidad pero más tarde estudios demostraron que los molares podían terminar en una relación de clase II sin efectos desfavorables. (19)

Es así que se ha demostrado que el protocolo de extracción de premolares superiores es más eficaz que no extraer los mismos en pacientes con maloclusiones clase II. (19)


DISCUSION

Existen muchas maneras de tratar a pacientes con maloclusión clase II-1 de los distintos aparatos y su eficacia tenemos que:

El aparato de Herbst es un dispositivo eficiente en la corrección de la maloclusión Clase II de Angle, especialmente en la normalización de la relación molar y en la corrección del overjet. Algunos estudios encontrados en la literatura soportan esa afirmación. (16,17, 18, 25 )

En relación al Herbst existe más evidencia y este ha mostrado eficacia aun en pacientes que han usado el mismo después del pico de crecimiento (18,25)

En cuanto al AdvanSync y el MARA se observó que producen una restricción a nivel del crecimiento maxilar en pacientes tratados durante el pico de crecimiento. (27,28)

En la mayoría de estudios se evidencio que El Forsus, Mara, AdvanSync y Herbst al no depender de la colaboración del paciente muestran una alta tasa de éxito en el tratamiento, Además al poder ser combinados con aparatología fija reducen el tiempo del tratamiento. (26)

En la finalización del tratamiento aparatos funcionales, el MARA y la AdvanSync producen aumentos óseos significativos en total de la mandíbula en longitudes (1,9 mm y 1,4 mm, respectivamente). (27)

Estudios también han demostraron que no existen efectos adversos a nivel de la ATM de pacientes que han sido tratados con aparatos como el Herbst, bloques gemelos, Bionator y Frankel. Sin embargo no existen reportes acerca de los efectos de la terapia con Forsus y MARA y sus efectos a nivel de la ATM.(23-24)


CONCLUSIONES

Una vez analizada la bibliografía actual se pueden resaltar que la maloclusión clase II/1:

• Es un problema de tratamiento más frecuente en la práctica y uno de los problemas de ortodoncia más difícil de tratar, la misma tiene un componente genético pero se puede agravar por condiciones ambientales como hábitos.
  
  
• Presenta características intraorales, extraorales y cefalométricas específicas de las que podemos valernos para su correcto diagnóstico y en base a este brindar el tratamiento más acertado para cada paciente.
  
  
• Existen diferentes tipos y protocolos de tratamiento los mismos que van a variar dependiendo de la edad del paciente, del aspecto psicológico, financiero, de los riesgos de daños en el tejido dental y el periodontal, la complejidad del caso, duración, estabilidad y aceptación por parte del paciente.