Balarezo Gutiérrez Maritza Alexandra *
Sigüencia Cruz Valeria**
Bravo Calderón Manuel Estuardo ***

* Odontóloga; Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia, Universidad de Cuenca.

** Especialista en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial. Profesora de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Estatal de Cuenca. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia.

*** Doctor en Odontología, Universidad de Cuenca. Máster en Ortodoncia, Universidad C. de Sao Paulo-Brasil 2010. Miembro de la Federación Mundial de Ortodoncia. Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Iberoamericana de Ortodoncia Lingual. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia de Pichincha. Miembro de la Sociedad de Ortodoncia y Ortopedia del Azuay.

INTRODUCCION

La ideología de extracción o no extracción ha recibido mucha atención por parte del ortodoncista. La ideología de "no extracciones a cualquier costo" propuesta por Angle ha sido derrotada por "extracciones en caso necesario" propuesta por Case. (1)

La historia de esta batalla continúa aun hoy en día, por otro lado, la pregunta es: que diente extraer? Generalmente se piensa que la extracción ortodóncica es sinónimo de la remoción de cuatro primeros premolares. Aumentando la necesidad de anclaje, la retracción del labio, aumentando el contacto entre los caninos y segundos premolares, y el hecho de que los primeros premolares se encuentran más cerca del apiñamiento, son algunas razones que favorecen su extracción. Sin embargo, en la era de la ortodoncia actual, cada decisión debe de ser basada en la evidencia. La extracción del los primeros premolares en lugar de los segundos no es soportada por evidencia reciente. (17)

Se menciona que la toma de decisiones con extracción versus sin extracción dental también resulta difícil en muchas ocasiones, los factores que contribuyen al proceso de toma de decisiones no solo incluyen la cantidad de apiñamiento intra arco presente, sino también el efecto pronosticado del tratamiento sobre la protrusión labial, cantidad de overbite presente, estado periodontal del paciente y la existencia de dientes faltantes o comprometidos. (2)

Se señala además que desempeña un papel importante la severidad de la relación Clase II y que esta sea corregida por medios dentales, quirúrgicos o por modificaciones del crecimiento, incluyendo además el aumento del tiempo del tratamiento al realizar extracciones dentales.(2)

En este artículo se revisan las diferentes opciones terapéuticas aplicadas en el arco mandibular y maxilar, además de presentar diversos criterios encontrados en publicaciones referentes a tratamientos con y sin extracciones dentales. Estos aspectos son de importancia especial para los clínicos en su decisión de realizar tratamientos conservados o no en cada uno de sus pacientes.


MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica de los últimos 5 años (2009-2014), excepto 4 artículos de 1992,1997, 2002, 2008 por la información que nos aporta sobre el tratamiento ortodóncico sin extracciones y sus procedimientos terapéuticos a realizar en el arco mandibular y maxilar, en las bases de datos de American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría, Revista Estomatológica Herediana.

Con las palabras clave: nonextraction treatment, orthodontic treatment, enamel stripping, se encontraron 26 artículos de los cuáles se escogieron 16 para la revisión, ya que se eliminaron aquellos con bajo nivel de evidencia. Los artículos seleccionados fueron en inglés y español.


RESULTADOS

Después de la selección de estos 16 artículos, la información obtenida se ha clasificado en 2 apartados (Opciones terapéuticas en el arco mandibular y en el arco maxilar), de esta forma obtener una visión más clara de la situación actual para afrontar el tratamiento ortodóncico sin extracción dental. En base a estos apartados revisaremos el tema en la discusión.


TRATAMIENTOS SIN EXTRACCIONES

En el arco mandibular.
Los criterios que debe tener el ortodoncista para evitar un tratamiento con extracciones en el arco inferior son múltiples, un criterio fundamental es que debe existir una relación maxilo mandibular de Clase I, lo cual facilita su tratamiento.(3)

Uribe, G. indica que por las limitaciones que presenta el arco inferior se debe realizar la tabla de valoración de espacio por hemiarco (TVEPH) tomando en cuenta aspectos como son: corrección del apiñamiento, nivelación de la curva de spee, corrección de las lineas medias, corrección de la protraccion dentoalveolar y el perfil.

Procedimientos terapéuticos para evitar las extracciones dentales.
Se menciona que durante las etapas iniciales del desarrollo de la dentición y cuando se detecte problemas de espacio se pueden comenzar tratamientos tempranos de ortodoncia con el fin de mejorar la oclusión, estética facial y evitar la pérdida innecesaria de dientes permanentes.

Los procedimientos de ortodoncia más utilizados son:

1. Control del espacio o diferencial de los E: Indicado en la dentición mixta, ya que ofrece una buena oportunidad de aprovechar los espacios primates, si los hay y los espacios diferenciales que hay entre el tamaño del canino y los molares deciduos y los caninos permanentes y los premolares, lo que puede generar un espacio estratégico y necesario para resolver problemas leves y moderados en la dentición.(3)
   
   

   

   
   
2. Expansión esquelética y dento alveolar: Se indica que el incremento de la dimensión transversal de la mandíbula con ortopedia es limitada en cuanto a la cantidad e incremento real que se obtiene. Este es un tratamiento que se hace con éxito en el maxilar superior por contar con sutura media palatina susceptible a ser separada mecánicamente.
   
   Actualmente la manera de afectar la dimensión trasversal de la mandíbula es a través de procedimientos quirúrgicos.
   
   
3. Distalización de los primeros molares mandibulares: Algunos sistemas mecánicos como las bomperetas labiales o fuerzas extraorales inferiores en contra de los primeros molares permanentes mandibulares, logran cambiar la inclinación axial de estos.
   
   

   

   
   
4. Desgaste Interproximal de esmalte: El desgaste interproximal del esmalte dental por medio del lijado manual o desgaste con fresas y discos abrasivos especiales de alta velocidad es un recurso terapéutico disponible para obtener un espacio limitado y cuantificable en problemas leves de apiñamiento, en el arco mandibular.
   
   Por este medio la cantidad de desgaste en cada diente normalmente es de 0.2 a 1mm.(19)
   
   

   

   
   Marc Johner y cols.(4) realizaron una comparación cuantitativa in vitro de 3 dispositivos utilizados para realizar desgaste interproximal, cuyo objetivo fue investigar la previsibilidad de la cantidad esperada de stripping, utilizando 3 dispositivos comunes a nivel premolar.
   
   Para su estudio utilizaron ciento ochenta premolares extraídos los cuales fueron ubicados y alineados en silicona. La movilidad dental se probó con Periotest. Los métodos seleccionados para la reducción del esmalte interproximal fueron el método manual, discos segmentados oscilantes y tiras abrasivas motorizadas.
   
   Con cada dispositivo, el operador pretendió desgastar 0,1, 0,2, 0,3, o 0,4 mm en el lado mesial de 15 dientes. Los dientes fueron escaneadas tridimensionalmente antes y después del desgaste interproximal. La superposición y la medición de esmalte despojado en el punto del diente más mesial se llevo a cabo con el software Viewbox (DHAL software, Kifissia, Grecia). Se aplico la prueba de Wilcoxon y la prueba de Kruskal-Wallis; cuya significación estadística se estableció en alfa < 0,05.
   
   Se menciona que hubo variaciones en las cantidades de desgaste interproximal del esmalte, y la técnica de stripping no pareció ser un predictor significativo de la cantidad real de reducción del esmalte. En la mayoría de los casos, el stripping fue menor que la cantidad prevista de reducción del esmalte. (4)
   
   
   En el arco maxilar.
   
   Las diferencias y condiciones anatómicas favorecen, en forma notable, las posibilidades biomecánicas para recuperar espacio en el arco maxilar. Algunos procedimientos ofrecen una dificultad mayor en individuos adultos, ya que en estos no hay crecimiento y desarrollo activo y porque hay osificación de la sutura media palatina. La presencia de segundos y terceros molares, permanentes superiores ha sido un factor de contraindicación en la acción mecánica de distalización de los primeros molares maxilares permanentes.
   
   Las posibilidades son:
   
   
   • Se puede redirigir y afectar la cantidad, la dirección y el patrón de crecimiento del maxilar, en etapas activas de crecimiento y desarrollo.
     
     
   • Estos procedimientos ortopédicos cambian la relación de los primeros molares permanentes.
     
     
   • Se puede distalizar, en forma muy eficiente, los primeros molares maxilares con fuerza extraoral direccional.
     
     
   • Se puede distalizar, en forma muy eficiente los primeros molares maxilares con sistemas pendulares.
     
     
   • Se puede hacer la disyunción de la sutura media palatina por medio de tornillos, para obtener perímetro de arco.
     
     
   • Combinación de procedimientos descritos.(3)
   
   
   Procedimientos terapéuticos para evitar las extracciones dentales.
   
   En el arco maxilar los problemas que requieren espacio son similares a los del arco mandibular.
   
   
   1. Control del espacio diferencial de los "E"
      En el arco maxilar tiene bastante oportunidades en cuanto a la posibilidad de recuperar perímetro de arco o espacio perdido, cualquiera sea la causa, Una época muy apropiada para iniciar un tratamiento temprano es la dentición mixta, ya que ofrece una oportunidad única de aprovechar los espacios primates.
      
      
   2. Expansión esquelética y dentoalveolar
      Los procedimientos mecánicos que involucran expansión esquelética se hace con mucho éxito, en el maxilar superior, ya que este cuenta con una sutura media susceptible de abrirse mecánicamente.
      
      
      • Protocolo de Quadhelix
        El aparato debe estar separado de la cara palatina de los premolares y los caninos permiten que se produzca la rotación del molar antes de los segmentos posteriores.
      
      
      

      

      
      La activación se hace extraoralmente, expandiendo el aparato de 8 a 10mm en el área de los molares y al mismo tiempo manteniendo los brazos laterales paralelos el uno con el otro. Esta amplitud es equivalente a la mitad de la amplitud bucolingual y conlleva como resultado el que los brazos laterales se extiendan labialmente hasta el borde incisal de los caninos deciduos.
      
      Esta activación produce una fuerza reciproca de 450-550 gramos. Una vez cementado el aparato se debe dar instrucciones al paciente sobre restricciones dietéticas, higiene oral, posibles dificultades para hablar. La reactivación del aparato se debe hacer 6 a 8 semanas después del tratamiento activo continua hasta que se presente una sobre corrección de 2-3mm, la cual al recidivar dejará corregida la maloclusión, aunque se debe dejar el aparato en retención por aproximadamente 2 meses. (5)
      
      
   3. Protocolo de Hyrax
      Se debe especificar un régimen para la rotación del tornillo, de acuerdo con la edad y el grado de resistencia que ofrezca la sutura, una vuelta completa del tornillo tiene 360 grados, lo que corresponde a un milímetro de activación, la distancia máxima que se puede activar el tornillo, intraoralmente, es un cuarto de vuelta; lo que corresponde a 90 grados o 0.25 milímetros. (3,5)
      
      

      

      
      
      
   4. Distalización de los primeros molares maxilares
      La distalización de los molares maxilares es una de la modalidades de tratamiento en las maloclusiones de clase II esqueléticas y dentales y pretende convertir una relación de distoclusión en una neutroclusión y resolver el apiñamiento anterosuperior mediante el desplazamiento de los molares hacia distal en las etapas iniciales del tratamiento.(18)
      
      Los sistemas mecánicos para distalizar los primeros molares permanentes, son bastante efectivos. Actualmente hay dos posibilidades para lograr este objetivo:
      
      
      • Fuerza extraoral direccional
        Se pueden utilizar tracción cervical o combinada dependiendo del patrón de crecimiento y del Angulo Go-Gn con Sn, y de la altura facial anterior inferior, en cada individuo.
        
        Rodriguez y cols, indican que las maloclusiones de clase II dentoalveolares cuando no son manejadas con extracciones se requiere para su corrección de la distalización molar. Este uno de los métodos más efectivos para lograr la distalización y es muy utilizado con la colocación del arco extraoral, el cual en condiciones ideales genera una distalización efectiva controlando los efectos verticales según sea la tracción. Sin embargo se requiere de una colaboración del 100% por parte del paciente para lograr los objetivos, por ello a lo largo del tiempo se han dispuestos diversos aparatos para el manejo de las clases II como lo son distaljet, péndulo, sliding Hook entre otros. (6)
        
        Los Sliding Hook es quizás la alternativa más económica en cuanto a la aparatología para ejercer la distalización molar, el cual consta de un resorte abierto y un Hook deslizable que se introduce en el arco y se activa con el uso de los elásticos de clase II, sin embargo se requiere de la colaboración del paciente con la colocación de los elásticos para tener resultados satisfactorios a corto plazo. (7,8)
        
        

        

        
        
      • Sistemas distalizadores intraorales dentosoportados y oseosoportados
        Es una buena elección para distalizar los molares maxilares sin la cooperación del paciente. Entre ellos tenemos:
        
        Péndulo: Los componentes activos del péndulo estándar descrito por Hilgers (1992), son dos resortes de titanio/molibdeno de 0,032" anclados en la parte dorsal del botón de Nance que se insertan preactivados en las cajuelas palatinas de los bandas de los molares maxilares. Los resortes producen un arco amplio de F de balanceo o movimiento pendular. El aparato básico tiene, por lo general, cuatro apoyos oclusales incorporados en el botón que van unidos a los molares deciduos o a los primeros y segundos premolares permanentes.(18)
        
        

        

        
        BSP (Péndulo Óseo Soportado): es un aparato con doble bucle, y que esta óseo soportado se utiliza para distalizar molares.
        
        

        

        
        
      • DFD (Dual Forcé Distalizer): produce movimientos en los molares maxilares, como consecuencia, de la aplicación de fuerzas bilaterales.(5)
        
        Nishimura, M. y cols en su reporte de caso indica una opción de tratamiento sin extracciones con dispositivos de anclaje esquelético temporal para corregir una maloclusión de clase II división 2 con sonrisa gingival excesiva, siendo esta una alternativa para evitar extraer los primeros premolares superiores para corregir la relación de clase II, se indica que el período total de tratamiento aproximando será de 22 meses y cuya evaluación cefalométrica, mostrara que la dentición maxilar será distalizada significativamente, y sus incisivos superiores se intruiran con éxito, mostrando una ligera rotación mandibular en sentido antihorario (9).
        
        

        

      
      
   5. Desgaste interproximal del esmalte
      El desgaste interproximal del esmalte dental por medio del lijado manual o desgaste con fresas y discos abrasivos especiales de alta velocidad es un recurso terapéutico disponible para obtener un espacio limitado y cuantificable en problemas leves de apiñamiento. (3,5)
      
      Cuando el stripping se realiza en la zona anterior, debe mantenerse la anchura original entre los caninos (ancho intercanino), ya que esto da mayor estabilidad a la retención.(20)
      
      Por este medio la cantidad de desgaste en cada diente normalmente es de 0.2 a 1mm.(19)
      
      Uribe, G. recomienda no hacer extracciones en casos en los cuales hay:
      
      
      • Apiñamientos leves y en algunos moderados
        
      • Curaba de Spee poco profunda
        
      • Protrusiones dentoalveolares leves
        
      • Mordidas profundas moderadas y algunas severas.
      
      
      Se deben evitar las extracciones, mientras sea posible, cuando hay:
      
      
      • Apiñamientos leves y moderados
        
      • Longitudes radiculares cortas en dientes anteriores
        
      • Sobremordidas verticales cerradas severas
        
      • Mordidas profundas severas de tipo esquelético
        
      • Perfiles muy planos
        
      • Suficiente perímetro de arco para hacer las correcciones necesarias
        
      • Patrones de crecimiento muy horizontales
        
      • Pacientes con reducción labial.(3)

DISCUSIÓN

Después de la revisión de la literatura realizada sobre el tratamiento de ortodoncia sin extracciones dentales es fundamental resaltar la importancia de realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento individualizado teniendo en cuenta todos los procedimientos terapéuticos que podemos aplicar en el arco mandibular y en el arco maxilar.

Además, se ha podido recabar datos importantes encontrados en publicaciones referentes al tratamiento ortodóntico sin extracciones dentales Cansunar y cols (10) indica que los pacientes sin extracciones tienen más dientes en oclusión que aquellos que se les extrae los 4 premolares. Los pacientes sin extracciones terminan con relaciones dentales sagitales más satisfactorias.

Durante el estudio retrospectivo, realizado por Meyer, A y cols (11,12) se analizaron y compararon los anchos del arco dental y cambios en los corredores bucales en pacientes que habían recibido tratamiento de ortodoncia, ya sea con o sin extracción de premolares, tomando registros durante el pre-tratamiento y post-tratamiento. En el grupo que se realizo extracciones dentales hubo un aumento significativo en la anchura intercanina maxilar en el post-tratamiento pero no en el grupo sin extracciones. No hubo diferencias significativas en ningún grupo tanto en el ancho del pasillo bucal o áreas medidas entre los sujetos de extracción y no extracción. Además se evaluó la influencia que el corredor bucal podría tener en el atractivo facial frontal de sujetos que habían recibido tratamiento de ortodoncia con o sin extracción de 4 premolares, frente a ello si el tratamiento ha sido llevado a cabo con diagnóstico completo y una planificación cuidadosa, ni la elección de extracción o tratamiento sin extracciones, ni las anchuras de pasillo bucales o áreas resultantes parecían afectar el atractivo facial frontal de los sujetos investigados.

Kocadereli(13) menciona que los efectos del tratamiento de ortodoncia en el perfil facial, con o sin la extracción de dientes, tienen a los ortodoncistas enormemente interesados. Se realizó un estudio de 80 pacientes con maloclusión Clase I de Angle, de los cuales cuarenta pacientes no se sometieron a la extracción de los dientes, y cuarenta pacientes fueron sometidos a extracción de primeros premolares inferiores. La principal diferencia encontrada en el tejido blando al final del tratamiento fue la retrusión labial superior e inferior en los pacientes con extracción dental.

Durante el estudio prospectivo realizado por Ismai y cols. (14) quien comparo los efectos tridimensionales que se producen en la cara al realizar un tratamiento de ortodoncia con y sin extracciones dentales en pacientes con patrón de Clase I esquelética, obteniendo que en la evaluación cefalométrica lateral, la única diferencia significativa (P <0,05) pretratamiento fue una menor longitud del labio. Pos tratamiento, el ángulo nasolabial y el grosor del labio inferior fueron significativamente diferentes (P <0.05). El grupo sin extracciones tenía caras más largas y más amplias por 5 a 7 mm, y el labio superior y el pliegue mentolabial fueron de 3 a 5 mm más hacia delante que en el grupo de extracción. Pos tratamiento, el grupo sin extracciones todavía tenía caras mayores, pero la diferencia fue menor. Las caras en el grupo de extracción se hicieron relativamente más protuberante con el tratamiento. La técnica de análisis de forma de la superficie mostró que las mejillas eran más planas en el grupo sin extracciones en el inicio del tratamiento, pero esto invierte con el tiempo. En el grupo de extracción, la concavidad mentolabial aumentó, mientras que el grupo sin extracciones no mostró ningún cambio en esta área.

Chua y cols.(15) realizaron su investigación analizando los efectos de la extracción dental en comparación con el tratamiento de ortodoncia sin extracciones sobre el aumento de la altura facial antero inferior quienes mencionan que el efecto del tratamiento de ortodoncia en la altura facial antero inferior ANS-Me es de fundamental importancia para el ortodoncista. Sin embargo, la elección entre los dos métodos principales de tratamiento, con y sin extracción dental, no es clara. Se cree que el método de extracción disminuye ANS-Me, mientras que los métodos sin extracciones resultan en un aumento en ANS-Me. Este estudio examinó los efectos de ambos métodos en ANS-Me para una muestra de 174 sujetos divididos en partes iguales entre las categorías de maloclusiones I y II. Los resultados obtenidos muestran que el tratamiento sin extracciones en la clase I y los sujetos II se asocia con un aumento significativo de la altura facial antero inferior. Sin embargo, el tratamiento de extracción que no está asociado con ningún cambio significativo en el SCN-Me.

Darryl, K y cols(16) investigaron la estética de la sonrisa después de un tratamiento de ortodoncia con y sin extracción de los cuatro primeros premolares analizando variable relacionadas con el corredor bucal, medidas de la relación entre la anchura de la dentición y la anchura de la boca durante la sonrisa, los resultados indicaron que no hay una relación predecible entre la extracción de premolares y la estética de la sonrisa.


CONCLUSIONES

Se resalta la importancia fundamental de realizar un correcto diagnóstico y plan de tratamiento en su decisión de realizar procedimientos de ortodoncia conservadores o no y sus efectos que tendrían en el perfil facial del paciente.

Además la relevancia del conocimiento de todas las alternativas terapéuticas que podemos aplicar tanto en el arco mandibular como en el arco maxilar, con el fin de evitar la extracción dental.