Miled Rosales.*

*Odontólogo egresada de la Universidad Central de Venezuela, Participante del diplomado de perfeccionamiento profesional en ortodoncia interceptiva.

INTRODUCCIÓN

El objetivo de esta revisión es conocer las alternativas de tratamiento para pacientes Clase III por deficiencia del maxilar en dentición mixta, así como también las ventajas y desventajas de cada uno de estos.

Para conocer los tratamientos ortopédicos de las maloclusiones Clase III debemos primero tener claro los conocimientos básicos acerca de las maloclusiones, su clasificación y entender cuál es el objetivo de la ortodoncia interceptiva.

La maloclusión se refiere a cualquier grado de contacto irregular de los dientes del maxilar superior con los del maxilar inferior, lo que indica una desproporción entre el tamaño de los maxilares superiores e inferiores o entre el tamaño del maxilar y el diente, provocando patrones de mordida anormales.

Clasificación de angle:

Clase I: cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior.¹

Clase II: cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por delante de la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior.¹

Clase III: cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrás de la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior.¹

Clasificación de Angle modificada por Anderson:

• Clase I.
  Neutroclusión: relación normal entre los arcos molares en clase I
  Tipo 1: Dientes superiores e inferiores apiñados o caninos en labioversión, infralabioversión o linguoversión.
  Tipo 2: Incisivos superiores protruidos o espaciados.
  Tipo 3: Si uno o más incisivos están cruzados en relación con los inferiores.
  Tipo 4: Mordida cruzada posterior (temporal o permanente) pero anterior alineados.
  Tipo 5: Si hay pérdida de espacio posterior por migración mesial del 6, mayo de 3 mm. Protrusión bimaxilar (Biprotrusión). Posición de avance de ambas arcadas. Puede o no haber mal posiciones individuales de los dientes y correcta forma de los arcos, pero la estética está afectada.
  
  
• Clase II.
  Distoclusión: Maxilar en posición mesial en relación al arco mandibular, y cuerpo de la mandíbula en relación distal con el arco maxilar.
  División 1: Si los incisivos superiores se encuentran en labioversión.
  División 2: Si los incisivos centrales superiores se encuentran en posición casi normal o ligera linguoversión, y los laterales se encuentran inclinados labial y mesialmente.¹
  
  
• Clase III.
  Mesioclusión. Mandíbula con relación mesial al maxilar.
  Tipo 1: Si observamos los arcos por separados, estos se ven de manera correcta pero la oclusión es a tope.
  Tipo 2: Si los dientes superiores están bien alineados, los incisivos inferiores apiñados y en posición lingual con respecto a los superiores.
  Tipo 3: Si se presenta un arco mandibular muy desarrollado, y un arco maxilar poco desarrollados, los dientes superiores, a veces apiñados y en posición lingual con respecto a los inferiores, deformidad facial acentuada.1

A nivel esquelético se estableció la siguiente clasificación:

• Clase I.
  
  
  • Posición normal de los maxilares con respecto a su base craneal.
    
  • Posición de avance de ambos maxilares con respecto a su base craneal (biprotrusión)
    
  • Posición de retrusión de ambos maxilares con respecto a su base craneal ( doble retrusión)
  
  
  
• Clase II.
  
  
  • Maxilar en buena posición, mandíbula retruida.
    
  • Maxilar protruido, mandíbula en buena posición.
    
  • Maxilar protruido, mandíbula retruida
  
  
  
• Clase III.
  
  
  • Maxilar en buena posición, mandíbula protruida.
    
  • Maxilar retruido, mandíbula en buena posición
    
  • Maxilar retruido, mandíbula protruida.¹

La ortodoncia interceptiva es el tratamiento temprano de las maloclusiones usando herramientas tales como: aparatología removible, terapia miofuncional y ortopedia funcional de los maxilares¹

El objetivo de la ortodoncia interceptiva es interrumpir el desarrollo de una maloclusión incipiente, es decir, son los medios por los cuales el profesional puede limitar tempranamente una maloclusión con la finalidad de que la misma no avance y ocasione alteraciones de mayor severidad, pudiendo no estar referidas exclusivamente a los dientes, sino también, al crecimiento y desarrollo de las estructuras óseas, afectando el aspecto facial del niño.

Para diagnosticar a un paciente con maloclusión clase III por deficiencia del maxilar debemos establecer las diferencias entre esta y una mordida cruzada anterior, ya que son diagnósticos diferenciales. Un mal diagnóstico podría ser responsable de la evolución desfavorable de la maloclusión.


MORDIDA CRUZADA ANTERIOR

La mordida cruzada anterior se ha definido como una maloclusión en la cual los incisivos y/o caninos del maxilar superior se encuentran en posición lingual con respecto a sus homólogos de la mandíbula, se considera dental cuando por diversas causas los incisivos superiores se encuentran en posición lingual con respecto a los dientes anteroinferiores: entre ellas tenemos un patrón de erupción lingual de los incisivos superiores, erupción retardada de los anterosuperiores, presencia de dientes supernumerarios y longitud inadecuada del arco.⁶

La mordida cruzada anterior de carácter funcional, es también denominada Pseudo Clase III, y puede ser causada por contactos prematuros que conducen a una posición más adelantada de la mandíbula en la máxima intercuspidación dentaria.⁶


MALOCLUSION CLASE III

La maloclusión clase III es cuando la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye por detrás de la cúspide distovestibular del primer molar inferior.¹

El establecimiento de la relación molar de Clase III, está dada por la combinación entre la diferencia de crecimiento mandibular y el desplazamiento anterior de los molares mandibulares; y anota que un niño que ha experimentado un crecimiento mandibular precoz puede presentar una relación de escalón mesial en los molares primarios, lo que a su vez podrá dar lugar a una relación molar de Clase III a una edad temprana.⁷

Una vez analizados estos conceptos podemos decir que la diferencia fundamental entre una clase III y una mordida cruzada anterior es que la última es de carácter dental, donde las bases esqueléticas están bien relacionadas entre sí, es lo que comúnmente conseguimos en la literatura como Pseudo Clase III o Clase III Funcional.

La posición de tope a tope de los incisivos cuando el paciente con Pseudo Clase III es guiado a una oclusión céntrica, es un parámetro importante para distinguir de la maloclusión Clase III verdadera.

Por lo general la causa de la Pseudo Clase III es la inclinación inadecuada de los dientes incisivos, y el tratamiento está orientado a corregir la inclinación del eje longitudinal, lograr una correcta posición mandibular, y un adecuado entrecruzamiento vertical y horizontal. Si estos casos no se tratan tempranamente van a interferir con el crecimiento adecuado de las bases óseas, y pueden resultar en futuras deformidades faciales.⁸

Dicho esto podemos establecer los siguientes parámetros para diferenciar una Pseudo Clase III de una Verdadera Clase III.


Pseudo Clase III.

1. Cuando se lleva a relación céntrica los incisivos presentan una relación tope a tope.
   
   
2. La mandíbula presenta un tamaño normal.
   
   
3. Los incisivos superiores se encuentran retroinclinados, y los inferiores se encuentran protruidos o en posición normal.
   
   
4. En relación céntrica el perfil del paciente es recto y en posición de reposo es ligeramente cóncavo.
   
   
5. Relación Molar Clase I o Clase III
   
   
6. El análisis cefalométrico muestra un SNA normal, y muestra un SNB ligeramente aumentando debido a la posición adelantada de la mandíbula.⁸

Clase III verdadera.

1. Retrognatismo o micrognatismo del maxilar superior.
   
   
2. Prognatismo o macrognatismo mandibular.
   
   
3. Combinación de alteraciones en tamaño y posición del maxilar superior e inferior.
   
   
4. Dientes anterosuperiores protruídos, y dientes anteroinferiores retroinclinados (compensación dentoalveolar).
   
   
5. Características Faciales:
   
   
   • Surco mentolabial aplanado.
     
   • Perfil cóncavo.
     
   • Tercio medio deprimido como referencia al poco desarrollo de los huesos malar y maxilar.
     
   • Tercio inferior aumentado.
   
   
   
6. Patrón facial Clase III: hay dos tipos de patrón facial, el dolicofacial y braquifacial ambos con distinto enfoque diagnóstico y tratamiento. La dirección de crecimiento se puede establecer clínicamente o mediante la cefalometría con el ángulo plano mandibular- Frankfort (Pl.Mn-Fh) o el eje Y de crecimiento. No se ha podido constatar un tipo facial predominante entre las Clase III, lo que si se ha comprobado, por otro lado, es una tendencia braquicéfala en individuos con aumento de tamaño en la mandíbula.9
   
   
7. Algunas de las características cefalométricas más relevantes:
   
   
   • Base craneal anterior Corta.
     
   • Base craneal posterior larga.
     
   • SNA disminuido, menor de 82° indica deficiencia maxilar.
     
   • SNB aumentado, mayor de 82° indica prognatismo mandibular.
     
   • Angulo Facial (Frankfort-Nasion-pogonion) aumentado -profundidad facial.
     
   • ANB negativo.
     
   • Angulo goniaco obtuso.
     
   • Angulo nasolabial obtuso, retrusión maxilar.¹

En una maloclusión Clase III en dentición primaria podremos encontrar las siguientes características:

• El arco dentario mandibular se encuentra en una posición mucho más adelantada con relación al maxilar.
  
  
• Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente con respecto a los maxilares, estableciéndose un marcado escalón mesial.
  
  
• Se observa una relación transversal adecuada entre ambos maxilares.
  
  
• Los incisivos y caninos mandibulares están situados en una posición adelantada con respecto a los maxilares. Se observa una sobremordida vertical limitada o casi a tope y una sobremordida horizontal de mordida cruzada.⁹

Durante la dentición mixta la maloclusión clase III se caracteriza por:

• Mantener una posición adelantada del arco mandibular con relación al maxilar.
  
  
• Presentar sobremordida horizontal negativa en la relación incisiva y canina.
  
  
• Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con las superficies linguales de los incisivos mandibulares.
  
  
• Durante este período el primer molar permanente mandibular ocluye mesialmente con respecto al maxilar, siendo muy pequeña la superficie de contacto entre ellos.⁹

Etiología de la maloclusión Clase III

La etiología es multifactorial, la herencia desempeña un papel importante en el desarrollo de la maloclusión clase III, siendo una transmisión poligénica no ligada al sexo.

Existen factores locales como la lengua, que al estar aplanada y deprimida puede presentar un factor predisponente, estableciendo una relación causa y efecto.

También se considera la función respiratoria bucal, por su influencia en el crecimiento cráneo facial. Condiciona una postura más baja de la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presión sobre la parte anterior del proceso dentoalveolar mandibular y escaso estímulo a nivel del maxilar, actuando así como factor etiológico predisponerte.⁹

La hiperplasia amigdalina y los problemas naso respiratorios pueden adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta intensa acción mantiene abierta la vía respiratoria.⁹

Se ha comprobado una correlación estadística significativa entre la falta de dientes maxilares, la hipoplasia maxilar y la Clase III. Las ausencias dentarias en especial en el maxilar, como la agenesia de incisivos laterales y la inclusión canina, juegan un papel predisponerte.¹⁰


La clasificación cefalométrica de las Clase III según Rakosi y Cols. (1998) es:

1. Maloclusión de Clase III con una relación dentoalveolar anómala.
   
   
2. Maloclusión de Clase III por subdesarrollo maxilar.
   
   
3. Maloclusión de Clase III por prognatismo mandibular.
   
   
4. Maloclusión esquelética de Clase III con una combinación de subdesarrollo del maxilar y prominencia mandibular.
   
   
5. Maloclusión Clase III con una falsa mordida forzada o desplazamiento anterior¹¹

En las maloclusiones Clase III que presentan subdesarrollo maxilar, se presenta una base pequeña y retrognática. El ángulo SNA es pequeño y el SNB es normal.


MASCARA FACIAL

Potpeschnigg (1875) fue el primero en desarrollar la idea de la tracción anterior; luego Delaire y cols, renovaron el interés por el uso de una máscara facial para la protracción maxilar y la desarrollaron en 1968, y fue creada para corregir la rotación posterior del maxilar y su deficiencia en el desarrollo. Después Petit modificó el concepto básico de Delaire; cambiando la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje, creando dinamismo, aumentó la magnitud de la fuerza generada por el aparato, reduciendo así el tiempo de tratamiento global; luego en 1987, Mc Namara introdujo el uso de un aparato de expansión adherida con cobertura oclusal de acrílico (férula adherida) para la protracción maxilar.¹²

Indicaciones

1. Prognatismo mandibular inferior.
   
2. Pacientes jóvenes entre los cuatro y ocho años de edad.
   
3. Dientes superiores en posición normal o en retrusión, pero nunca en protrusión.
   
4. Hipoplasia maxilar.
   
5. Deficiencia del tercio medio.
   
6. Combinación de hipoplasia maxilar con ligero prognatismo mandibular.¹⁴

Contraindicaciones

1. Mordida abierta esqueletal.
   
2. Patrones de crecimiento vertical.
   
3. Prognatismos mandibulares con antecedentes hereditarios.

Partes de la Máscara Facial

1. Un vástago con almohadillas, una en la parte frontal y otra en el mentón que pasa por la línea media de la cara, con un aditamento transversal para conectar los elásticos a nivel de las comisuras de los labios
   
   
2. Una férula maxilar que puede ser un tornillo de expansión tipo Hyrax, Hass o un aparato rígido superior, anclado en los primeros molares maxilares, confeccionado en alambre de acero inoxidable de calibre 0.045 con un arco anterior ajustable y ganchos en los caninos para traccionar el maxilar (10,19)
   
   
3. Elásticos pesados de una pulgada de diámetro y 1.000 gramos de fuerza que se cambian todos los días hasta terminar el tratamiento.¹³

Fases del tratamiento

1. Expansión maxilar: aumenta el efecto ortopédico de la máscara facial, haciendo que las modificaciones sutúrales ocurran más fácilmente.¹²
   
   Los aparatos de expansión comúnmente utilizados para acompañar la protracción maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas o bien un expansor palatino cementado tipo férula adherida.¹²
   
   El aparato de expansión se activa una vez al día por un lapso de 10 a 30 días dependiendo de la severidad del caso.¹⁵
   
   

   

   
   

   

   
   
2. Protracción maxilar: la máscara se sujeta a la cara por medio de elásticos estirados, que van desde los ganchos de la férula adherida a la barra transversa de la máscara facial. Durante el período de protracción se usa una secuencia de elásticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopédica de 14 onzas. Si el paciente desarrolla problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elástico puede ser disminuida.¹²
   
   

   

   
   
3. Retención: Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en dentición mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.
   
   Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de mantenimiento, el uso de la máscara facial en horas nocturnas, un aparato de Fränkel III, o una mentonera.¹²
   
   

   

Tiempo de tratamiento

Los elásticos deberán llevarse como mínimo 12 horas al día; lo ideal es llevarlos lo máximo posible, el uso total de la máscara facial será de 3 a 6 meses hasta obtener un overjet de 2.5mm.¹³

Efectos producidos

• Movimiento hacia adelante y arriba del maxilar.
  
• Movimiento hacia abajo y de rotación posterior de la mandíbula.
  
• Aumento del SNA.
  
• Movimiento del punto A.
  
• Corrección de la discrepancia entre la relación céntrica y la oclusión céntrica.
  
• Protracción esquelética del maxilar, produciendo un avance de 1 a 3 m.
  
• Vestibularización de los dientes superiores.
  
• Lingualización de los incisivos inferiores.
  
• Aumento de la altura facial inferior por rotación horaria del plano palatino y mandibular.
  
• Aumento del volumen de pomulos.¹⁶

Ventajas

• Efectivo en tratamiento de las maloclusiones clase III.
  
• Reduce la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.
  
• Controla la erupción Vertical de los molares.
  
• Aumento del tercio inferior de la cara.
  
• Rectifica tanto el perfil facial como la posición del labio inferior.
  
• Puede corregir mordidas cruzadas de 3 a 4 meses.
  
• Protracción del maxilar de 1 a 3 mm en un periodo de 3 a 6 meses.

Desventajas

• Reabsorción radicular de los incisivos inferiores.
  
• Laceración o irritación de la piel a nivel del surco mentoniano.
  
• Las ligas pueden causar irritación en las comisuras labiales.
  
• Dolor en la zona retromolar.
  
• Depende en un 100% de la colaboración del paciente.
  
• Puede tener efectos psicológicos y sociales negativos.
  
• Su uso prolongado puede afectar la práctica de higiene bucal del paciente.

PROTRACCIÓN MAXILAR CON MINI PLACAS (ANCLAJE ÓSEO)

Existe otra estrategia de tratamiento para la protracción del maxilar con el uso de anclaje esquelético mediante miniplacas como elemento ortopédico de tracción.

Su uso consciste en insertar 4 miniplacas en la cresta infracigomatica y entre canino o incisivo lateral inferior o entre canino y primer premolar inferiores, tanto en lado izquierdo como el derecho.¹⁶

Con respecto a la ubicación del vector de traccion maxilar sobre las mini placas existen diferencias entre los autores. Por un lado, los que llevan a cabo la protreccion conmascara facial y elasticos defienden la colocacion de dichas miniplacas en la apertura piriforme de la nariz, asegurando ofrece ventajas por tener localizacion anterior al centro de resistencia del complejo nasomaxilar, Aseverando que genera un vector muy cercanoa dicho centro que permite el movimiento fisiologico hacia abajo y hacia adelante del maxilar asi como tambien piensan que esta es la zona mas apropiada si lo que se quiere es avanzar la region nasobucal e infraorbitaria lo que consecuentemente mejoraria el perfil. Sin embargo el grupo de investigadores belga de Hugo De Clerck, posiciona las miniplacas superiores en la cresta infracigomatica y las inferiores entre lateral y canino generando un vector por debajo del centro de resistencia del maxilar y obtener tambien buenos resultados en el avance del area nasal, la region infraorbitaria y el perfil. Ambas tecnicas de ubicación son igual de eficaces.¹⁷

Luego de tres semanas de la cirugia se colocan elasticos maxilomandibulares desde la miniplaca superior a la inferior, aplicando 100 gramos de fuerza en ambos lados. Estos deben usarse 24 horas y cambiarlos una vez al dia. Una vez que la mordida se aproxima a ser borde con borde se utilizan planos de mordida para evitar interferencias oclusales en la zona incisiva y permitir el salto de la mordida cruzada anterior, en este momento se comienzan a aplicar 200 gramos de fuerza¹⁶

Los autores afirman que el uso de elasticos intermaxilares a traves de dispositivos de anclaje temporal mejora las relaciones esqueleticas en pacientes clase III con deficit del maxilar con minima compensacion dentoalveolar.¹⁶

Para llevar a cabo la protraccion del maxilar con anclaje oseo existen diferentes metodos:

1. Anclaje oseo con mini placas combinando el uso de elasticos y mascara facial
   
   
2. Anclaje oseo solo con elasticos
   
   
3. Anclaje oseo superior con plano de acrilico removible en inferior con ganchos para insertar elasticos de clase III.¹⁷

Ventajas

• Menor colaboracion por parte del paciente.
  
• Mínima compensacion dentoalveolar.
  
• Resultados satisfactorios en denticion mixta tardía y permanente.
  
• Mayor avance que con el uso de la mascara facial.
  
• Mejor control de cambios sagitales mandibulares.
  
• No hay retroinclinacion de los incisivos centrales inferiores.

Desventajas

• A nivel transversal, la disyuncion maxilar no esta contemplada ni se lleva a cabo en el prtocolo de aclaje oseo con elasticos.
  
• Riesgos propios de la cirugia.
  
• Movimiento de las placas.
  
• Fractura de las placas.
  
• No se contempla en el protocolo los problemas transversales.

Consideraciones entre el tratamiento con mascara facial y anclase óseo

• Las miniplacas requieren menos colaboración por parte del paciente, ya que debe cambiar los elásticos al menos una vez al día, la máscara facial debe ser usada por el paciente mínimo 12 horas diarias.
  
  
• Tanto la técnica del miniplaca sola con elásticos como la que es combinada con mascara facial son efectivas en la protracción del maxilar, pero en la que se usa la máscara facial hay mayores efectos dentoalveolares.
  
  
• El anclaje óseo con miniplacas, produce cambios esqueléticos más rápidamente que la máscara facial convencional a edades más tardías, entre los 10 y 12 años aproximadamente.
  
  
• Para evitar la espera de erupción del canino inferior para el anclaje de las miniplacas se puede usar un plano inferior removible con ganchos.
  
  
• Ningún estudio con la técnica de anclaje óseo, contempla los problemas transversales que suelen ser comunes en pacientes clase III por hipoplasia del maxilar.
  
  
• Es necesaria una información exhaustiva a los representantes y pacientes sobre el procedimiento y el alto componente experimental ya que no hay evidencia de que la tracción de maxilar con miniplacas evite una cirugía ortognática una vez culminado el crecimiento.¹⁷

FRANKEL III

Comúnmente utilizado durante la dentición decidua, mixta y permanente temprana, para corregir maloclusiones clase III por retrusión del maxilar donde no hay prognatismo mandibular.1
Según Frankel, los escudos vestibulares y las almohadillas labiales superiores funcionan para contrarrestar las fuerzas de los músculos que están alrededor y restringen el crecimiento y desarrollo del maxilar en sentido anterior y retruyen la posición de los dientes superiores. La almohadilla vestibular está alejada del proceso alveolar del maxilar, pero asienta cerca de la mandíbula, estimulando así el desarrollo alveolar del maxilar.¹

Está conformado por cuatro partes de acrílico:

1. Dos escudos vestibulares
   
2. Dos almohadillas labiales superiores¹

Actualmente este aparato es más usado como retenedor luego de realizar la protracción maxilar con mascara facial, ya que disminuye las probabilidades de una posible recidiva óseo.


CONCLUSIÓN

El diagnóstico correcto y a tiempo puede evitar la evolución desfavorable de la maloclusión clase III por deficiencia del maxilar.

Es de gran importancia el tratamiento temprano, ya que se pueden lograr cambios significativos en el tamaño y forma de los maxilares en la etapa prepuberal, beneficiándonos del potencial de crecimiento así como también de la falta de consolidación de las suturas maxilares, brindando facilidad para estimular el crecimiento mediante aparatos ortopédicos y mantener los resultados en el tiempo.

La intercepción de las clase III va a mejorar el pronóstico del paciente y eliminar en un gran porcentaje la probabilidad de una cirugía ortognática.

La máscara facial y la protacción por anclaje esqueletal son tratamientos altamente eficaces si son aplicados en la etapa de dentición recomendada.

La máscara facial genera cambios esqueléticos, dentoalveolares y sobre los tejidos blandos.

El aparato frankel III es el aparato de retención de primera elección para evitar recidivas post protracción del maxilar.