• Gabriela A. Fernández Lugo: Odontólogo UCV. Residente de 3er. año del Postgrado de Ortodoncia de la UCV.
  
  
• Prof. Manuel Vásquez Estrada: magister en Ortodoncia de la Universidad de Michigan y profesor contratado de la UCV.

INTRODUCCIÓN

El entendimiento del crecimiento y desarrollo cráneo facial es necesario para todo ortodoncista. Inclusive si la práctica se enfoca en la atención de pacientes adultos, es importante conocer este proceso desde la infancia hasta la adultez para fijar las metas en el tratamiento. En vista que los odontólogos y los ortodoncistas están muy involucrados con el desarrollo de la dentición y de todo el complejo cráneo facial de sus pacientes, es necesario que posean la habilidad para manipularlo y así obtener el mayor beneficio en los tratamientos aplicados. No siempre la edad cronológica coincide con la edad de maduración ósea en las personas. Determinar esta última es de vital importancia para la ejecución de un plan de tratamiento en niños o adolescentes, ya que la edad ósea permite predecir cuándo se producirá el pico de crecimiento puberal en el individuo, favoreciendo el efecto terapéutico del tratamiento.

El proceso de crecimiento y desarrollo varía entre una persona y otra. Cada individuo tiene su propio ritmo o tiempo de crecimiento y de acuerdo a esto puede ser rápido, promedio o tardío. Es de fundamental importancia el conocimiento preciso sobre crecimiento y desarrollo de un niño para poder diagnosticar y planificar un tratamiento de acuerdo a los cambios que experimentará en las diferentes fases. (1)

Una gran ventaja que se tiene con este tipo de indicador es que no requiere de una exposición radiográfica adicional, ya que sólo basta la proyección cefálica lateral que la mayoría de los ortodoncistas utilizan para realizar el diagnóstico y plan de tratamiento de sus pacientes. (2)

Por lo tanto, la capacidad de evaluar la madurez esquelética utilizando las etapas de la calcificación del segundo molar mandibular a través de una radiografía panorámica, podría ofrecer una ventaja sobre la proyección de la mano y muñeca convencional.

En 2011, Ortiz (3) evaluó la relación entre la edad cronológica, dental y maduración esquelética en pacientes del Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela y concluyó que existe una alta correlación entre la edad cronológica y la edad dental y la edad ósea.

El objetivo de este estudio fue optimizar el aporte de los exámenes rutinarios en ortodoncia para poder determinar la relación entre la maduración de las vértebras cervicales y la calcificación dentaria con la edad cronológica del individuo.


MATERIALES Y MÉTODOS

Fueron seleccionadas las radiografías cefálicas laterales y panorámicas de 190 sujetos (118 niñas y 72 niños) que acudieron al Postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la UCV. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de ambos sexos, con edades comprendidas entre 9 y 18 años, aparentemente sanos con crecimiento y desarrollo normal y que presentaran dentición mixta o permanente completa. Se excluyeron de la muestra pacientes con alteraciones sistémicas graves, pacientes con antecedentes de trauma en cabeza y cuello, ciertas condiciones dentarias, tales como: ausencias congénitas, trasposiciones, dientes incluidos, anomalías de forma y tamaño dentario, exodoncia de dientes permanentes indicadas y pacientes tratados con ortodoncia previamente. Además de los criterios anteriores, fueron descartadas las radiografías en mal estado, las que no presentaban nitidez y aquellas cuya imagen aparecía drásticamente distorsionada.

El grado de maduración esquelética se determinó a través del método de Baccetti utilizando la radiografía cefálica lateral. La radiografía panorámica se utilizó para determinar la calcificación del segundo molar según el método de Demirjian.

La edad cronológica fue calculada tomando en cuenta la fecha de nacimiento reflejada en la historia clínica y la fecha al momento de la toma de la radiografía. El género de los pacientes fue considerado para realizar comparaciones entre las variables del estudio y obtener resultados concretos en esta investigación.

El método inició con la recolección de los datos personales, de cada paciente, incluidos en las historias clínicas obtenidas previamente del Archivo de Historias de la Facultad de Odontología de la UCV. Dichos datos incluyeron: nombres y apellidos, número de historia clínica, fecha de nacimiento y género. Luego se verificó que las fechas en las que fueron realizadas las radiografías, panorámica y cefálica lateral, coincidieran entre sí para calcular la edad cronológica.

Posteriormente, se observaron las radiografías cefálicas laterales, sobre un negatoscopio, y se determinó el estadio de maduración esquelética considerando la forma de las vértebras cervicales C1, C2, C3 y C4 y comparándolas con la tabla propuesta por Baccetti y cols. en 2005.

A continuación, se observó el tercer cuadrante en la radiogafía panorámica, sobre el negatoscopio, y se asignó únicamente al segundo molar la letra correspondiente a la etapa de calcificación según Demirjian.

Finalmente, los datos recolectados fueron tabulados y estudiados como se describe a continuación.

Se calcularon las estadísticas descriptivas mediante la determinación de las medias y desviaciones estándar de las edades cronológicas para los seis estadios de maduración de las vértebras cervicales.
Para evaluar la reproducibilidad del estudio y disminuir el margen de error, la recolección de datos fue realizada por una sola investigadora. El proceso de calibración se realizó a través del índice de Kappa intraobservador para verificar el nivel de concordancia y garantizar la confiabilidad de las variables expresadas. Se observaron 10 radiografías de la muestra, escogidas al azar, y se completó el instrumento de recolección de datos. Transcurridos ocho días, se repitió el procedimiento y se comprobó la concordancia y consistencia en los resultados obtenidos aplicando la escala propuesta por Landis y Koch; el resultado arrojó un grado de acuerdo sustancial (k<0,772) para las observaciones realizadas.

La relación entre el índice Demirjian y el CVMS fue estudiada a través del registro de la frecuencia y el porcentaje de distribución de los estadios de calcificación para cada diente, los cuales fueron calculados por separado para sujetos masculinos y femeninos.

Se realizó un contraste de hipótesis mediante la prueba paramétrica de Chi-Cuadrado (X2), midiendo el grado de independencia de las diferentes variables. Para todos los contrastes de hipótesis realizados se empleó un nivel de confianza del 95% y un nivel de significación ?= 0,05. Considerándose el rechazo de la hipótesis nula (Ho), cuando el p-valor asociado al estadístico del contraste sea menor que el nivel de significación fijado, es decir, ? < 0,05 (p<0,05). Se realizó correlación de Pearson (r) para medir el grado de relación entre la edad, valor del CVMS y el grado de calcificación del 2do molar. Igualmente se fijo un nivel de confianza del 95% y un nivel de significación ?= 0,05.

Para el procesamiento estadístico descriptivo e inferencial antes descrito se empleó el Software Estadístico SPSS para Macintosh, Versión Nº 20, en español.


RESULTADOS

El género femenino se presentó en mayor porcentaje (62%) con respecto al masculino (38%) en la muestra seleccionada. La relación que se presentó en la muestra estudiada fue de 1,64:1.

El rango de edad cronológica más frecuente en la muestra estudiada fue de 9 a 12 años (38%), seguida de pacientes en edades comprendidas entre 13 y 15 años (36%). La menor frecuencia se ubicó en el rango de 16 a 18 años (26%).
n=190
Promedio: 13,49
Desviación Estándar: 2,63

El estadio de maduración esquelética que se presentó con mayor frecuencia fue el CVMS 4 (24%) y en menor frecuencia el CVMS 1 (13%).

El estadio de maduración esquelética que se presentó con mayor frecuencia fue CVMS 4 con un 24%. El estadio que se presentó con menor frecuencia fue CVMS 1 con un 13%.

La Tabla 6 muestra la distribución por género y las edades cronológicas de todos los sujetos que conformaron la muestra, agrupados según las etapas de maduración esquelética (CVMS). Cada etapa apareció primero en mujeres que en varones.

Al aumentar la edad cronológica aumenta el índice de calcificación del segundo molar inferior. La correlación entre la edad cronológica la calcificación dental fue: r=0,89; p<0,001, n=118 (para el grupo femenino) y r=0,96; p<0,001, n = 72 (para el grupo masculino). Esto es indicativo que la correlación expresada el alta y significativa. A partir de esta correlación se obtuvo las siguientes fórmulas, que permiten calcular la calcificación del segundo molar inferior si se conoce la edad cronológica: y=0,2507x + 11,35 (para el grupo femenino) y y=0,4505x + 7,5733 (para el grupo masculino).

La Tabla 7 muestra las asociaciones entre ID y CVMS para sujetos masculinos. El valor de X2 fue altamente significativo en 192.93 con 20 grados de libertad (P = 0.001). El valor de C* fue 0,865 y mostró una asociación altamente significativa entre el ID y CVMS para los participantes masculinos. La fase D incluyó la distribución porcentual más alta (46.67%) para la fase CVMS 1 y las etapas F y G fueron distribuidas equitativamente. En la fase CVMS 2, el ID más frecuente fue G (58.33%) y el menos frecuente fue F (8.33%). En CVMS 3, los ID se observaron distribuidos entre E, F, G y H reflejando una mayor distribución en la etapa G (38.46%). Durante los estadíos CVMS 5 y CVMS 6 la frecuencia y distribución porcentual fue completa (100%) para los ID G y H.

La Tabla 8 muestra las asociaciones entre ID y CVMS para sujetos femeninos. El valor de X2 fue altamente significativo en 236.98 con 20 grados de libertad (P = 0.001). El valor de C* fue 0,893 y mostró una asociación altamente significativa entre el ID y CVMS para los participantes femeninos. Todos los valores de los sujetos femeninos fueron más altos que los de los participantes masculinos, lo que indica que la asociación estadística fue más fuerte para los sujetos femeninos que para los masculino. Las relaciones individuales entre ID y CVMIS mostraron una tendencia similar a la observada para los sujetos masculinos. Al comparar las tablas 7 y 8 se demuestran que el ID en varones fue más avanzado que en los sujetos femeninos con respecto a la etapa CVMS.

DISCUSIÓN

Varios métodos han sido sugeridos para precisar la predicción del crecimiento en Ortodoncia. La madurez dental, en particular, tiene la ventaja de una fácil evaluación durante el tratamiento dental de rutina. Además, el tiempo de exposición y la dosis de radiación es mayor cuando son utilizadas las radiografías especializadas de mano y muñeca; por lo tanto, los métodos de alta radiación no deben ser utilizados con frecuencia para evaluar el crecimiento.

La facilidad de reconocimiento de los estadíos de desarrollo dental y la disponibilidad de las radiografías panorámicas son razones prácticas para tratar de evaluar la madurez fisiológica, sin recurrir a proyecciones radiográficas adicionales y aligerando el alto costo económico que implica para el paciente.

Kumar y cols. realizaron una investigación para relacionar las etapas de la calcificación del segundo molar mandibular (DI) y la maduración ósea de las vértebras cervicales (CVMI), en 300 pacientes (137 niños y 163 niñas) y concluyeron que existe una asociación altamente significativa entre el DI y CVMI. Las etapas de mineralización de los segundos molares mandibulares son indicadores fiables de la madurez esquelética.

Muchos estudios han reportado una alta correlación entre las etapas de calcificación de los dientes y los indicadores de madurez del esqueleto, lo que probablemente permitirá a los ortodoncistas identificar más fácilmente las etapas de crecimiento puberal en las radiografías panorámicas (1) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Por otro lado, Lewis y Garn (10) Garn y cols., (11) y Tanner (12) informaron correlaciones bajas o insignificantes entre la maduración esquelética y dental. La falta de acuerdo entre los estudios anteriores es el resultado, al menos en parte, de los diferentes métodos utilizados para la evaluación de ambos indicadores.

Los resultados de un estudio realizado por Chertkow (13) indicaron que la finalización de la formación de la raíz en el canino inferior antes del cierre apical se puede utilizar clínicamente como un indicador de la madurez del pico puberal con un grado de confianza similar al de algunos de los otros indicadores descritos para las radiografías de mano de la muñeca en niños blancos. Anteriormente se reportó (7) (14) que las etapas de calcificación de los dientes de las radiografías panorámicas pueden ser clínicamente útiles como indicadores de la madurez de crecimiento puberal y que la calcificación segundo molar mandibular mostró la mayor correlación con la madurez esquelética contra otros dientes. También han sido reportadas las variaciones raciales entre las etapas de calcificación de los dientes individuales y la madurez esquelética. (8) (13) (14)

La mayoría de los estudios de la dentición han utilizado caninos mandibulares (4) (9) (13) (15) o terceros molares (11) (16) para la evaluación de la edad dental, pero estos dos parámetros presentan algunos inconvenientes. La formación de la raíz y el cierre apical de los caninos mandibulares se completan a los 13 años de edad, pero la mayoría de los niños muestran un crecimiento activo, hasta los 16 a 17 años. Los terceros molares, por su parte, son los dientes que comúnmente faltan en la dentición humana, haciéndolos poco fiable para la evaluación de la edad. Por estas razones, nuestro estudio radiográfico fue basado en las etapas de desarrollo de los segundos molares mandibulares para evaluar su validez como un indicador de la madurez. Este diente ofrece una ventaja sobre los otros, ya que su desarrollo tiende a continuar durante un período más largo y hasta una edad más avanzada. El cierre apical generalmente se prolonga hasta los 16 años de edad en los niños normales.

Otra razón para seleccionar el segundo molar inferior es que la estimación de errores se presentan con mayor frecuencia en el cálculo de la maduración de los molares superiores. A veces, las raíces de los molares superiores se superponen con las estructuras anatómicas, como el paladar, el borde inferior del arco cigomático o el tabique de seno maxilar. Esto hace que sea difícil de observar la raíces. (16)

Durante mucho tiempo se ha afirmado que la erupción dental es el indicador más visible y determinante de la maduración dental. Sin embargo, es mucho más variable en el momento de su aparición que la maduración esquelética. (17) (18) Según Nolla, (18) la erupción o emergencia dentaria ha demostrado ser más variable que la secuencia de calcificación en la dentición. La erupción dental es un acontecimiento fugaz que se encuentra a sometido mayor influencia ambiental. (19)

En nuestro estudio se prefirió las etapas de calcificación dentaria en lugar de la erupción ya que la formación radicular del diente propone un criterio más confiable para determinar la maduración dental. De este modo, fueron utilizadas las etapas de evaluación de madurez dental de Demirjian (19) Este método evalúa la forma y la proporción de longitud radicular según el valor relativo respecto a la altura de la corona en vez de la longitud absoluta del diente. Así pues, las proyecciones que presentan elongaciones o acortamientos de la imagen de los dientes en desarrollo no afectará la confiablidad del método. (8)

Varios estudios (2) (7) (8) (14) han indicado que cada etapa de maduración esquelética (CVMS) consistentemente aparece antes en las niñas que en los niños. Por lo tanto, las observaciones del presente estudio están en línea con estudios anteriores (Tabla 6). Consideramos el índice Demirjian (DI), en relación con CVMS, por separado para sujetos femeninos y masculinos. Los hallazgos de Kumar y cols. (2) Krailassiri y cols. (8) y Uysal y cols. (14) indicaron que los patrones de maduración de desarrollo de los dientes en los sujetos masculinos tienden a ser más avanzados que en los sujetos femeninos en relación con los estados de madurez ósea. Chertkow (13) informó que una existía una tendencia más avanzada en la calcificación de los dientes tanto en sujetos de raza blanca como negra. En este estudio, se determinó que durante el mismo estadío CVMS, los niños tenían una tendencia más avanzada en DI, y el patrón opuesto se hacía presente en las niñas. Estos hallazgos confirman reportes anteriores. (2) (8) (13) (14)

El presente estudio reveló una asociación altamente significativa entre el ID de los segundos molares mandibulares y las CVMS (Tablas 7 y 8). La relación entre la madurez esquelética y la velocidad del pico de crecimiento está estrechamente relacionada entre sí. (20) (21) Fishman (20) y Bjork y Helm (21) encontraron que la aparición del sesamoideo del pulgar indica el comienzo de la etapa de crecimiento puberal (inicio del pico de crecimiento), que corresponde al CVMS 2 para ambos sexos; la etapa E del ID mostró la distribución más alta (100%) lo que indicó el brote de crecimiento puberal o aparición de pico máximo de crecimiento. Bjork y Helm (21) encontraron que la etapa MP3cap anuncia el pico del brote de crecimiento puberal, que corresponde al indicador de la madurez esquelética. En el presente estudio, tanto para los sujetos masculinos y femeninos, las etapas F y G se correspondieron a CVMS 3 y 4, lo que infiere que la etapas F y G del ID representan el pico de la aceleración del crecimiento puberal. Este hallazgo apoya las sugerencias de estudios anteriores (2) (7) (14) El indicador de maduración esquelética de Fishman (20) corresponde a la etapa CVMS 5 (22) y la fusión de la epífisis y la diáfisis del radio (que indica el fin del crecimiento) se corresponde con la etapa CVMS6 (22). En nuestro estudio, la etapa H mostró una distribución del 100% durante CVMS 5 y CVMS 6; lo que sugiere que el cambio en el crecimiento durante la adolescencia es insignificante o ya culminó.

En nuestra investigación el género femenino se presentó en mayor porcentaje con respecto al masculino. Esto concuerda con muchos autores y se relaciona con la mayor asistencia a la consulta de pacientes femeninas quienes responden a una necesidad de mejorar su apariencia física.

La edad cronológica más frecuente en la muestra estudiada estuvo comprendida entre los 9 y 12 años de edad mientras que la que se presentó con menor frecuencia osciló entre los 16 y 18 años. Esto puede estar relacionado con la asignación de pacientes en edades tempranas (a partir de 6 años), que presentan dentición mixta y que requieren un tipo de tratamiento interceptivo que acuden al Postgrado de Ortodoncia de la UCV (a partir de los 8 años de edad). (3) (23)

Los hallazgos singulares y significativos de este estudio implican que las etapas de calcificación del segundo molar inferior, como se observa en las radiografías panorámicas, dan resultados bastante precisos y pueden ser considerados indicadores fiables de la madurez esquelética con la metodología sugerida por Demirjian y cols. (19)


CONCLUSIONES

• La edad cronológica más frecuente estuvo comprendida entre los 9 y 12 años de edad mientras que la que se presentó con menor frecuencia osciló entre los 16 y 18 años.
  
  
• La aparición de cada etapa CVMS fue consistentemente más temprano en mujeres que en varones. Sin embargo, las etapas de calcificación molar ID estaban más avanzadas en varones en comparación con los sujetos femeninos en relación a etapas CVMS.
  
  
• Se encontró una asociación altamente significativa (C* 0.865 para los sujetos masculinos y 0.893 para los sujetos femeninos) entre el ID y CVMS.
  
  
• La etapa E del ID corresponde a la fase CVMS 2 (pre-pico del brote de crecimiento puberal) y las etapas F y G del ID corresponden a las CVMS 3 y 4 (pico del brote de crecimiento puberal). La etapa H del ID está asociada con los estadíos CVMS 5 y 6 (fin del brote de crecimiento puberal).
  
  
• Las etapas de calcificación dentaria determinadas según Demirjian para los segundos molares mandibulares constituyen un indicador fiable de la madurez esquelética.