• Salasblanca Rocha Ernesto Aníbal: Cirujano Dentista egresado de la Universidad Americana, Managua, Nicaragua. Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad de Guadalajara. Autor Responsable, email: [email protected]
  
  
• Valenzuela Antonio: Cirujano Dentista egresado de la Universidad Autónoma de Baja California, Tijuana, México. Estudiante de la Especialidad de Ortodoncia de la Universidad Autónoma de Baja California.
  
  
• García López Eliezer: Maestro en Ciencias. Coordinador y Docente de la Especialidad en Ortodoncia de la Universidad de Guadalajara

INTRODUCCIÓN

El conocimiento del crecimiento del cráneo y el esqueleto facial es un proceso complejo y esencial para el diagnóstico y tratamiento en Ortodoncia. Como un todo, también es influenciado por muchos factores, dentro de estos la nutrición. Un poco olvidado a veces aun siendo la Ortodoncia una especialidad sobre la cual se trata el aparato masticatorio y sus estructuras óseas, que aparte de proveer estética, también es el medio por donde se ingieren los alimentos y nutrientes necesarios para la vida. Desde el momento de la formación en el útero hasta el desarrollo completo en el estado adulto, la nutrición juega un papel importante, incluyendo patologías asociadas con déficits o excesos de nutrientes a veces pueden ser obviados por el Ortodoncista al momento de la historia clínica, pero que su reconocimiento puede ser clave en cuanto a diagnóstico, tratamiento y pronóstico en casos particulares.

Consideramos que es fundamental para el Ortodoncista que conozca de cómo la nutrición juega un papel importante en sus prácticas diarias e identifiquen situaciones en las cuales derivar a especialistas en nutrición o médicos más conocedores de este tema.

Nutrición durante el crecimiento

Según Águila y Enlow, el crecimiento y desarrollo está condicionado desde el ambiente intrauterino, el elemento más importante que puede influenciar sobre el desarrollo del feto es sin duda alguna, el conjunto de nutrientes que le aporta la madre. Los alimentos consumidos por ella son reducidos al estado molecular y a través de la placenta, pasan directamente al torrente sanguíneo del feto. ¹

También afirman que dentro de los factores posnatales, la malnutrición, puede retardar el crecimiento y tamaño correspondientes. El llamado "estirón" del crecimiento puede verse retrasado, aunque gracias a la nobleza del cuerpo humano, los niños y adolescentes tienen un buen poder de recuperación si las condiciones adversas no han sido extremas. Refiere que durante cortos períodos de mal nutrición, el crecimiento se hace más lento y espera a mejores tiempos para desarrollar habilidades. Con el restablecimiento de buenas condiciones nutricias, el crecimiento restablece rápidamente hasta que alcanza la aproximación a la curva predeterminada genéticamente, la cual será seguida posteriormente.

El rol de la nutrición

Durante aproximadamente los 16 primeros años de vida, el niño normalmente obtiene su desarrollo a la adultez. Es durante este periodo que las necesidades nutricionales están en constante cambio. Las necesidades nutricionales de la infancia, niñez y adolescencia son tan importantes como las previas al nacimiento. Estas necesidades son paralelas a períodos de aceleración y desaceleración. Durante la infancia y los primeros años escolares el niño crece rápidamente, haciendo que sus necesidades nutricionales sean altas, mientras que durante el resto de la edad escolar hasta antes de la adolescencia no avanza en el mismo ritmo y las necesidades nutricionales pueden ser menos. Para el correcto desarrollo en la adolescencia tanto esquelética como sexual hay una gran necesidad de nutrientes para cubrir las demandas solicitadas por el cuerpo. ²

La malnutrición, tiene gran repercusión en la salud general del niño, ya que puede producir retraso mental, retraso en el desarrollo de los centros motores, trastornos en la lectura y el aprendizaje, además influye desfavorablemente en el crecimiento y desarrollo craneofacial, constituyendo una adverso antecedente de diversas secuelas; tales como alteraciones en calidad y textura de diversos tejidos (huesos, ligamento periodontal y dientes). ³

Los pacientes Ortodóncicos evitan muchos tipos de alimentos, como fruta o vegetales duros, además de que no pueden masticarlos y triturarlos adecuadamente por el dolor que sienten al presionar con sus dientes durante los primeros 5 días después de su cita de rutina ⁴. Sharma describe que debido a esto los pacientes no obtienen las proteínas y nutrientes clave como fibra, calcio, hierro y algunas vitaminas. Algunos de estos necesarios para responder de manera correcta para sanar el organismo ante los movimientos dentales. ⁵

Grupos alimenticios

Cusminsky 6 ha descrito que "Si el niño no come, no crece", hace evidente lo que a muchos ojos podría ser lógico. ""Los alimentos son necesarios para el crecimiento del niño". Para que los niños se desenvuelvan normalmente, es indispensable contar con el aporte de una dieta adecuada en cuanto a cantidad, calidad y proporción armónica de sus componentes.

Los alimentos, al ser ingeridos, aportan los nutrientes que permiten la formación y mantenimiento de los tejidos, el funcionamiento de los órganos y la provisión de energía necesaria para la vida. Existen seis tipos de nutrientes; proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y agua.

Específicamente los requerimientos para el crecimiento y desarrollo del esqueleto son aquellos que proveen suficiente energía, amino ácidos y los principales minerales formadores de huesos tales como el calcio, fósforo, magnesio, zinc y otros iones como Cobre, manganeso, carbonato y citrato; también vitaminas que están asociadas con la formación de cartílago y el metabolismo del hueso y/o Calcio así como la homeostasis de fosfato, estas vitaminas son la C, D, K. ⁷

En la infancia el calcio es vital para la mineralización adecuada y el mantenimiento del hueso en crecimiento. Es la principal fuente de calcio para los niños en crecimiento, aquellos que no ingieren calcio tienden a presentar una deficiencia. Se ha descrito que los niños necesitan de dos a cuatro veces la dosis de calcio del adulto. Es decir 500 mg/día en niños de uno a tres años y de 1300 mg/día en niños de 9 a 18 años. La administración de calcio acrecienta la masa ósea en mujeres durante el pico de crecimiento puberal.

Los requerimientos del calcio están asociados con el crecimiento esquelético. Es importante esto para la prevención de la osteoporosis en el sujeto adulto. La relación entre la ingesta de calcio y la maduración esquelética no está determinada .⁸

Se ha descrito que el fosforo después del calcio es el mineral más abundante en el cuerpo. Cerca del 85% del fosforo se encuentra en los huesos y dientes. El fosforo ayuda al cuerpo a almacenar y usar la energía, es necesario para el crecimiento y mantenimiento de células, además de que ayuda a mantener el balance de otras vitaminas y minerales como vitamina D y magnesio. Ausencia de este puede provocar una disminución en el crecimiento y un pobre desarrollo de huesos y dientes. Una ingesta excesiva de fósforo en relación al calcio reduce la concentración sérica de calcio iónico, estimula la hormona paratiroidea, puede producir pérdida de hueso durante largos períodos de tiempo. ⁹ Efecto no deseado en la Ortodoncia.

El magnesio que está descrito que más del 50 % de este se encuentra en el tejido óseo ⁹, juega un papel importante en más de 300 reacciones químicas que mantienen el funcionamiento normal del cuerpo. Según Bellucci y cols en su estudio ¹⁰ se encontró que un déficit de magnesio puede causar perdida de la masa ósea, además una disminución en el grosor del hueso cortical.

El zinc que es necesario para el crecimiento y la maduración sexual, su consumo limitado afecta el crecimiento físico así como el desarrollo de las características sexuales secundarias ^{9, 11} . Otras referencias han encontrado que incrementa la velocidad de crecimiento en cuanto a estatura en adolescentes y niños con tratamiento desde un año ¹².

La vitamina D, necesaria para la absorción de calcio y para su depósito en los huesos, marca lo importante que es para la densidad ósea. Grupos alimenticios que contienen estos son: salmón, cereales, yogurt y leche fortificados con vitamina D. La deficiencia de la vitamina D también puede causar una función muscular alterada lo cual puede causar diagnósticos errados de fibromialgia cuando en realidad se trata de una deficiencia de esta vitamina que puede ser tratada fácilmente. ⁹

La vitamina C, necesaria para el crecimiento y reparación de los tejidos en todas partes del cuerpo, incluyendo estructuras orales, también es uno de los muchos antioxidantes los cuales bloquean parte del daño causado por los radicales libres.¹³ Se ha encontrado en estudios que una correcta ingesta de vitamina C, provee una mejor densidad mineral ósea en el organismo. ¹⁴

La vitamina K, que es esencial para la salud del hueso. Su intervención puede influir sobre la osteocalcina, que es una proteína sintetizada por los osteoblastos que ayuda en la mineralización del hueso. ¹⁵ Se han demostrado en varios estudios que un déficit de vitamina K está asociada con un riesgo de osteoporosis y fracturas de hueso. ¹⁶ Que así como las demás vitaminas, adquiere una especial importancia tanto para el crecimiento como para los movimientos Ortodóncicos a realizarse.

La malnutrición
La causa más frecuente del retraso en el crecimiento es la malnutrición. Aparte de esto también está relacionado con otras enfermedades como osteopenia, anemia, síndromes relacionados con deficiencia de vitaminas y minerales, aminoácidos etc. ⁹

De acuerdo a estudios longitudinales se ha comprobado que tanto en estatura como en peso, los niños con mala nutrición, que por lo general tienen recursos económico bajo, presentan un crecimiento más lento ¹⁷, inclusive la maduración puede estar alterada ^18-19, el desarrollo del cerebro mismo podría estar comprometido con la malnutrición. ²⁰

Clínicamente conocida también como desnutrición, cuando llega a un estado grave, se describen dos tipos: el marasmo y la hipoalbuminemia. Uno es producto de una dieta pobre en proteínas y calorías, en combinación con muchas otras carencias y se caracteriza por un severo retraso del crecimiento. Es común que el niño presente cuadro de infecciones frecuentes, diarreas, traumas u otras enfermedades. También se caracteriza por la pérdida de grasa subcutánea, intensa atrofia muscular y de otros órganos. Estos niños suelen tener una cara triste, con arrugas, como la de una persona mayor. El segundo, la hipoalbuminemia, se observa con alteraciones características de la piel, lesiones pigmentadas secas, con hiperqueratosis o descamación, el pelo reseco, quebradizo, lacio y pierde el color. ^21-22 Ante alguna sospecha de estos cuadros de desnutrición, es recomendable que se refiera con el médico pediatra para su tratamiento.

Los niños desnutridos padecen también retraso del desarrollo motor, trastornos de la coordinación en la capacidad cognoscitiva y bajo rendimiento escolar. ²³ Inclusive puede estar relacionado con modificaciones en la expresión de la diferenciación sexual en etapas tempranas del crecimiento. ²⁴

Todo esto son alertas y consideraciones que se pueden tener en cuenta al momento de la anamnesis en frente con los padres.

La obesidad

Dentro de las alteraciones de la nutrición, la obesidad es definida como la acumulación de tejido adiposo que a un nivel relativamente alto podría tener efectos adversos sobre la salud. 25 Esta condición se ha descrito que tiene un componente genético así como factores ambientales como el sedentarismo, consumo de bebidas y comidas con alto contenido calórico, con alto contenido de azúcar, falta de actividad física, tipo de alimentación durante los primeros años de vida, entre otros. ²⁶

Datos de estudios longitudinales en niños que desarrollaron Obesidad revelan una tendencia a ganar altura para alcanzar a compensar el exceso de peso ganado. La magnitud del crecimiento podría ser relacionado con la magnitud de sobre peso. ²⁷ Con respecto al desarrollo puberal se ha descrito que la Obesidad puede influenciar la edad de menarca en niñas, reportándose que hay una relación inversamente proporcional entre la medición del Índice de Masa Corporal y la edad de menarca ²⁸ En niños el efecto es menos claro ya que se encuentran estudios que lo asocian con un desarrollo puberal lento. ²⁹ Inclusive se muestran estudios que niños que tuvieron una maduración sexual más pronta eran más delgados que aquellos que la tuvieran levemente retrasada. ³⁰

Antropométricamente, los obesos se han observado que tienen mayores dimensiones en el cráneo, tanto en profundidad facial, cuerpo mandibular, anchura transversal, altura facial superior más corta, se han encontrado estudios que relacionan estos cambios con alteraciones en la hormona del crecimiento .³¹

Recomendaciones para el Ortodoncista para Evaluación de la Nutrición y el crecimiento

• Registro de talla y peso a lo largo del tratamiento: Pacientes cuya primera consulta fue a los 6 o 7 años de edad. Se puede determinar el valor Z para Índice de masa corporal, talla y peso de acuerdo a la Organización mundial de la salud con instrumentos estandarizados, para así determinar que tan bien está creciendo el paciente, en qué momento se espera el pico de crecimiento. Esta herramienta indiscutiblemente proporcionará datos que al Ortodoncista le permitirá establecer planes de tratamientos adecuados para niños en crecimiento.
  
  
• Historia clínica con un complemento nutricional. Que incluya desde la alimentación con leche materna, cambios alimenticios y grupos alimenticios que ingiere, no se espera que el Ortodoncista haga un cuestionario tan completo como lo podría hacer un especialista en Nutrición, pero puede establecer un apartado de observaciones nutricionales y sus implicaciones para los objetivos de tratamiento. Se recomiendan los interrogatorios propuestos por Schindler y Palmer 33 para la nutrición 34 Aparte del complemento nutricional, también los antecedentes de embarazo de la mamá, complicaciones durante y post-parto, problemas pediátricos de desarrollo etc. Que a veces pueden ser pasados por alto en la historia clínica.
  
  
• Registros radiográficos. Idealmente y cuando sea factible realizar controles de crecimiento cráneofacial, el Ortodoncista podría hacer súper-imposiciones de radiografías desde la primera vez, antes de iniciar el tratamiento (si es que no se inició inmediatamente), y de progreso cada año para registrar cambios de dimensiones de estructuras y cambios de maduración vertebral.
  
  
• Por último, pero no menos importante, mantener una relación estrecha entre el médico pediatra y nutriólogos para casos compromiso en el que se presenten alguna alteración nutricional o del crecimiento y desarrollo de los niños, que pueda comprometer los resultados del tratamiento.