Od. Anaymi Saquelli.Perdomo*. Od. María Alejandra Orellana**

* Odontólogo U.C.V. Residente del postgrado de Ortodoncia. Facultad de Odontología U.C.V.

** Odontólogo U.C.V. Cirujano Bucal U.C.V. Profesor Titular Cátedra de Farmacología y Terapéutica Odontológica U.C.V.

INTRODUCCIÓN

El dolor ha estado irremisiblemente unido a los seres vivientes en todas las épocas; desde el nacimiento hasta su muerte, ha sido la principal queja médica desde los inicios de la humanidad y sin duda alguna, un importante incentivo para el desarrollo de las ciencias de la salud. ^1,2 El dolor es una experiencia sensorial y emocional, displacentera, que se asocia a daños reales o potenciales del organismo. El dolor además induce a buscar ayuda para conseguir su alivio y aclarar su causa. La concepción actual del dolor y su manejo han sufrido grandes transformaciones desde lo místico y sobrenatural de la antigüedad, hasta el conocimiento de sus vías anatómicas, neurotransmisores y mecanismos centrales y periféricos para su control.^3,4 Durante el tratamiento ortodóntico se producen una serie de respuestas inflamatorias, asociadas al movimiento dentario, que se caracteriza por vasodilatación periodontal. Las actividades osteoblásticas y osteoclásticas son llevadas a cabo mediante dichas respuestas inflamatorias.⁵

La incomodidad a corto plazo que suele seguir a la colocación de aparatos de ortodoncia puede causar la interrupción del tratamiento en un número de pacientes. El dolor en ortodoncia es un fenómeno multifactorial que depende de variables tales como la percepción subjetiva del paciente del dolor, las experiencias previas, edad, género, clase social, tipo de aparato y fuerzas aplicadas.^6,7,8

Algunos autores refieren que los pacientes entre los dos y siete días después de cada cita toman analgésico para el dolor provocado por los aparatos ortodónticos y que este aspecto pocas veces es debidamente valorado por los especialistas. La mayoría de estas drogas ingeridas de manera automedicada son antiinflamatorios no esteroideos, con acción analgésica y antipirética de libre venta en el mercado. Sin embargo, nunca se han valorado los cambios sociales que pueda producir el dolor en los pacientes sometidos a ortodoncia.^9,10

Los tratamientos de ortodoncia además tienen varias etapas consecutivas de trabajo activo, cada una con objetivos diferentes, la primera de ellas es la alineación, la segunda etapa dependiendo de la técnica a utilizar, se puede dividir en dos fases: la primera retracción individual de caninos maxilares y mandibulares y la segunda el cierre de los dientes anteriores en masa, la tercera etapa es la de finalización y detalle y por último la retención mecánica.^11,12

Durante la segunda etapa que contempla la retracción del segmento anterosuperior y anteroinferior dentario, en todas las técnicas utilizadas, se emplean arcos base rectangulares de acero inoxidable, que preferiblemente deben llenar por completo el slot del bracket utilizado, por lo que se incrementará la fricción y las fuerzas ejercidas a nivel del periodonto serán elevadas, trayendo esto como consecuencia una reacción inflamatoria, que se presentará de manera inmediata, generando así una sensación displacentera en el paciente asociada en muchos casos a dolor intenso.^13,14

Uno de los avances más importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el conocimiento adquirido en relación a la forma de evaluarlo y de medirlo. El tratamiento adecuado del dolor obliga hoy a su medición; esto es válido tanto para los ensayos clínicos de nuevas drogas o técnicas analgésicas, como para la práctica clínica. La intensidad del dolor y el alivio que producen las diferentes drogas empleadas son las variables que más se han utilizado para el ajuste de las dosis, por lo que llegar a algún grado de estandarización en su medición ha sido de extraordinaria utilidad.¹⁵

Tomando en consideración lo anteriormente expuesto, se decide entonces evaluar la efectividad de dos fármacos para aliviar el dolor producido en la fase de retracción del sector anterosuperior y anteroinferior durante el tratamiento ortodóntico.


MATERIALES Y MÉTODOS:

Diseño de la investigación: El presente trabajo de investigación fue un diseño experimental, comparativo, In Vivo, controlado, aleatorio y transversal de la efectividad del acetaminofén e ibuprofeno durante la fase de retracción del tratamiento ortodóntico en pacientes del postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela.

Muestra: Fueron evaluados 30 pacientes del postgrado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Central de Venezuela. Estos pacientes se encontraban en la fase de retracción, independientemente de la técnica empleada. Fueron incluidos en la muestra ambos géneros y edades comprendidas entre 18 y 40 años de edad.

Procedimiento experimental: Se elaboró un cuestionario realizado por el investigador, que constó de preguntas con respuestas cerradas, basadas en el cuestionario de dolor de McGill. Además se evaluó la intensidad del dolor por medio de escalas visuales análogas, representadas a full color que evaluaron además el tiempo de duración del mismo. Los pacientes fueron distribuidos en 3 grupos de acuerdo al siguiente protocolo: Grupo A: 10 pacientes ingirieron acetaminofén 500 mg justo después de la activación del arco de retracción y luego dos días posteriores a la activación 500 mg cada 6 horas. Grupo B: 10 pacientes ingirieron ibuprofeno 400 mg, bajo el mismo protocolo del acetaminofén y por último Grupo C: 10 pacientes formaron parte del grupo control que no ingirieron ningún tipo de analgésico. Estos pacientes se tomaron a partir de los criterios de exclusión mencionados posteriormente o aquellos que prefirieron no tomar los medicamentos por razones personales o sistémicas. Además siempre se sugirió al paciente tomar el medicamento, solo si presentaba dolor.


RESULTADOS:

Los resultados obtenidos en la encuesta realizada fueron los siguientes:

El análisis estadístico mostró que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio, mostrando los mismos, algún grado de dolor posterior a la cita control.

El análisis estadístico mostró de manera significativa que los tres grupos pudieron realizar sus actividades de manera regular, sin que el dolor produjera cambios en los mismos.

Como se puede observar, solo el grupo de acetaminofén presentó un porcentaje poco significativo de disminución del dolor al momento de ingerir algún tipo de alimento. Sin embargo se puede tomar en cuenta que dicho dolor aumenta significativamente en el grupo control, que no tomó ningún tipo de medicamento.

Nuevamente el análisis estadístico mostró que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio, mostrando los mismos, que hubo algún grado de disminución del dolor luego de la toma del medicamento.

Por último se determinó, que los tres grupos de estudio, no presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la percepción del dolor por género. Sin embargo hubo una ligera inclinación hacia la presencia de mayor dolor por parte del género femenino. El promedio de edad de los tres grupos fue además de aproximadamente 25 años.


DISCUSIÓN:

El control del dolor es un tema de gran interés en todas las especialidades médicas y odontológicas. Sin embargo, específicamente en ortodoncia son pocos los estudios enfocados al dolor biológico y el manejo oportuno del mismo. Estudios previos reportados en el campo como el de Saquelli, Orellana y Garzon en 2010 sobre las "Alternativas de tratamiento para disminuir el dolor de origen ortodóntico", señalan que el dolor es una sensación subjetiva que anuncia un daño potencial; existen distintos niveles de dolor y dependiendo de los mismos se indicará el tratamiento al paciente; existen diferentes soluciones para disminuir el dolor producido por el tratamiento ortodóntico, desde técnicas de relajación, hasta una múltiple gama de analgésicos; está ampliamente recomendado el uso de analgesia preventiva para disminuir el dolor producido por el tratamiento de Ortodoncia; se recomienda utilizar acetaminofén, naproxeno, y ácido acetilsalicílico como analgesia previa una hora antes de la consulta ortodóntica; la literatura refiere que la disminución del movimiento dental provocado por los diferentes analgésicos no presenta diferencia estadística significativa; es importante, en igualdad de condiciones, tener siempre presente las preferencias del paciente en cuanto a la selección de la droga analgésica.¹⁶

En nuestro estudio se pudo observar, que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre el acetaminofén y el ibuprofeno en cuanto a cambios en la percepción del dolor por días; ambos presentaron una disminución representativa del dolor el segundo día de la toma de los medicamentos, sin embargo, el grupo control que no tomo ningún tipo de medicamento, mantuvo los niveles de dolor elevados ambos días posteriores a la cita control, lo que demuestra que los analgésicos utilizados en el estudio tienen una excelente efectividad en esta etapa de tratamiento.

Autores como Salmassian, Oesterle y Shellhart en 2009, coinciden con nuestros resultados ya que realizaron un estudio comparativo entre acetaminofén e ibuprofeno para control del dolor luego del movimiento ortodontico y concluyeron que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos medicamentos para el control del dolor y ellos recomendaban como droga de elección el acetaminofén debido a la pocos efectos negativos que tiene este medicamento en el movimiento dentario durante el tratamiento ortodontico.¹⁷ Algunos autores han evaluado si el uso de drogas analgésicas puede afectar el movimiento ortodóntico. Tal es el caso de Roche, Cisneros y Acs quienes realizaron un estudio sobre el efecto del acetaminofén en el movimiento dentario en conejos en 1997 y concluyeron que el acetaminofén no tiene efectos en la taza de movimiento dentario durante el tratamiento ortodóntico.¹⁸

De igual forma, en la tesis de Maestría en Ortodoncia realizada por Zambrano en 2008 en México titulada "Efecto de la adición de codeína al acetaminofén en el movimiento dentario en ratas Wistar", se concluyó que el acetaminofén con codeína no disminuye la presencia de osteoclastos observados en hueso por lo que no afecta el movimiento dentario en ratas durante el tratamiento ortodóntico.¹¹

Bartzela, Turp, Motschall y Maltha en su revisión de la literatura en 2009 sobre los efectos de los medicamentos en la taza de movimiento ortodóntico concluyeron que el acetaminofén tiene un efecto mínimo en la síntesis de prostaglandinas, es un analgésico altamente utilizado en el mercado y que el mismo bajo las dosis indicadas por el fabricante, no afecta el movimiento dentario durante el tratamiento ortodóntico y por eso es el de elección para el control del dolor en ortodoncia.²⁰

Por su parte, Alakus y Esenlik en 2010, concluyeron en su estudio: Influencia de las drogas en el movimiento ortodóntico que el acetaminofén mostró no tener efectos en el movimiento ortodontico en cerdos y conejos. También reportan que en estudios comparativos y su experiencia clínica, se ha demostrado que el acetaminofén es efectivo para el control del dolor durante el tratamiento ortodóntico, coincidiendo con nuestros resultados.²¹

Rodrigo López concluyó en su estudio sobre Modulación farmacológica en el Tratamiento Ortodóntico en 2011, que en la literatura científica se propone el uso de AINES para el control del dolor en ortodoncia por sus propiedades analgésicas y anti-inflamatorias, además que no minimizan significativamente la velocidad del movimiento dental, sin embargo siempre el acetaminofén será el de elección debido a todos los estudios que apoyan que el mismo es el que tiene menor efecto sobre el movimiento dentario.²² En 2012 Shaza M. Hammada; Yousry M. El-Hawaryb; Amira K. El-Hawary en su estudio sobre el uso de diferentes analgésicos en el movimiento dentario concluyeron que la administración de celecoxib no reduce la resorción ósea ni interfiere con el movimiento dental en ratas en comparación con otros analgésicos probados (ketorolaco y paracetamol).²³

Por otra parte, Larrea en 2010, en España, realizó su tesis doctoral en Ortodoncia sobre el "Estudio comparativo del dolor entre los arcos de acero y de niquel titanio en los tratamientos de ortodoncia", donde concluyó que el dolor reflejado era menor en el grupo de pacientes que llevaban arcos de níquel titanio que en el grupo de los que llevaban arcos de acero, siendo los resultados estadísticamente significativos; el comienzo del dolor fue en ambos grupos a las pocas horas de colocación del arco en la boca del paciente; el nivel de dolor viene determinado por la ecuación matemática: nivel de dolor = a* T-3 + c * exp (-b*T); encontraron diferencias estadísticamente significativas en el dolor entre hombres y mujeres, teniendo las mujeres el pico de dolor más alto y la duración más prolongada; se reportaron diferencias estadísticamente significativas en el dolor entre los 3 grupos de edad. Se encontró además que el pico de dolor es mayor en niños, intermedio en adolescentes y menor en adultos.24, difiriendo así en cuanto a la edad con nuestros resultados.

Corrales y Mogollón en Colombia en el 2010, realizaron un trabajo de campo sobre el "Control del dolor en la primera fase del tratamiento de ortodoncia con programación neurolingüística", y sus conclusiones fueron que la intervención con Programación Neurolingüística en los pacientes que se encontraban en la fase de alineación y nivelación ortodóntica disminuyó la intensidad del dolor de origen ortodóntico.²⁵

En el 2012, Holmberg, Fabres, y Zaror realizaron un ensayo clínico aleatorizado en Chile estudiaron el "Uso de Paracetamol en el Control del Dolor en Ortodoncia", para determinar el efecto del uso de paracetamol en la percepción del dolor en pacientes de ortodoncia posterior a la aplicación de separaciones molares. A 30 alumnos entre 16 y 23 años se les aplicaron separaciones elásticas entre los primeros molares permanentes. Los voluntarios fueron designados en dos grupos: 15 pacientes en el grupo experimental quienes recibieron paracetamol cada 8 hrs. por 3 días y 15 pacientes en el grupo control quienes no recibieron ningún medicamento. En total 60 molares fueron incluidos en cada grupo. La percepción del dolor fue evaluada a las 3, 12, 24 horas y a los días 2, 3, 4, 5 y 7 a través de un cuestionario estándar de autollenado haciendo uso de la escala visual análoga del dolor (EVA). El 96,7% de los pacientes presentaron algún grado de dolor tanto del grupo de intervención como el de control. Recién en el tercer día el grupo con paracetamol presentó un mejor comportamiento en relación al control, pero la diferencia no fue estadísticamente significativas (p=0.56). La intensidad también fue menor a partir del tercer día para el grupo del paracetamol, mostrando diferencias estadísticamente significativa en cuanto a intensidad del dolor con una media según EVA de 1.13 + 1.07 en el grupo A y de 1,63 + 1,38 en el grupo control (p=0.028), alcanzando su punto máximo al séptimo día con promedios de 0,60 + 0,79 y 1,30 + 1,38 respectivamente (p=<0,001). Por lo tanto, el paracetamol demostró ser efectivo en el control del dolor sólo 36 horas posterior a la aplicación de separaciones molares.²⁶ Esto difiere de nuestros resultados, ya que nosotros reportamos su efectividad también a las 48 horas. Por otra parte, también reportan que el género femenino presentó mayor dolor que el género masculino, sin embargo no tuvo significancia estadística en el mismo. Coincidiendo en este aspecto también con nuestro estudio ya que no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al género pero si una mayor inclinación al dolor en el sexo femenino.

En cuanto a los AINEs diversos autores como Zaib, Amin²⁷, Kyrkanides, O´Banion, Subtelny²⁸ y Turpin²⁹, reportan que existen mecanismos moleculares envueltos en el movimiento dental que influyen en la inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa, potenciando el remodelado de los componentes de la matriz extracelular. Por eso ellos sugieren que la administración de los AINEs durante el tratamiento ortodontico puede afectar la efectividad de dicho tratamiento, por la disminución del movimiento dental. Recientemente (2013) Eliberto Ruiz Ramirez estudió el efecto del ibuprofeno en la magnitud del movimiento ortodóntico y comprobó que existe una diferencia significativa en la reducción del movimiento ortodóntico al emplear ibuprofeno comparado con el grupo control.³⁰

De manera que siendo el dolor una constante en esta etapa del tratamiento ortodóntico y presentando los dos analgésicos la misma efectividad pero afectando en menor grado el movimiento dentario el acetaminofén, se recomienda como primera opción este último para el control del dolor durante la etapa de retracción.


CONCLUSIONES:

No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la efectividad del acetaminofén e ibuprofeno para disminuir el dolor en ortodoncia durante la fase de retracción. Además todos los pacientes mostraron algún grado de dolor posterior a la cita control, donde se realizaba la retracción. No hubo diferencias en cuanto a la percepción del dolor por género ni por edad de los pacientes. Por otra parte las actividades diarias realizadas por los pacientes no se vieron afectadas por el dolor producido por el tratamiento. Al momento de ingerir algún tipo de alimento, se demostró que los pacientes que toman analgésicos, su ingesta no se ve afectada. Por ultimo todos los pacientes mostraron algún grado de disminución del dolor luego de la toma de los medicamentos.