Maduración esqueletal según el método de evaluación cervicovertebral ¿Qué información nos proporciona el estudio de las vértebras cervicales?

    Ana María Golaszewski*.

    * Odontólogo. Msc en Medicina Estomatológica. Profesor Asociado Universidad Central de Venezuela.
    Email: [email protected]

RESUMEN:
Usualmente la radiografía cefálica lateral está destinada a la realización de los trazados cefalométricos específicos de acuerdo a las necesidades de cada paciente en particular, pero dichas radiografías proveen una mayor cantidad de información de la que el clínico asume. Las radiografías cefálicas laterales permiten una evaluación de las vértebras cervicales con precisión; gracias a ello se pueden obtener datos relevantes en el diagnóstico del paciente; tales como: edad esquelética, grado de maduración de los dientes permanentes, correlación entre la edad cronológica del paciente y su desarrollo esqueletal y la longitud mandibular. Todo esto brinda un mayor número de herramientas para obtener un diagnóstico, posteriormente establecer un plan de tratamiento acorde al caso en particular, todo esto sin someter al paciente al estudio radiográfico adicional de la radiografía carpal. Existen 5 etapas de maduración las cuales se asocian al incremento de desarrollo craneofacial y particularmente al peak de aceleración de crecimiento mandibular. Constituye por tanto este elemento diagnóstico una ayuda en la determinación del inicio de terapias ortodóncico-ortopedicas.
Palabras clave: Vértebras cervicales, edad, esqueleto, radiográfica cefalica



ABSTRACT:
Usually the cephalic lateral radiograph is for carrying out cephalometric tracings specific according to the needs of the individual patient, but these radiographs provide a greater amount of information than the clinical assumed. The lateral head radiographs allow evaluation of the cervical vertebrae accurately; because it is possible to obtain data relevant to the diagnosis of the patient; such as skeletal age, degree of maturation of permanent teeth, chronological correlation between patient age and skeletal development and mandibular length. This provides more tools for diagnosis, and then develops a treatment plan according to the particular case, all without subjecting the patient to additional radiographic study of carpal radiography. There are 5 maturation stages which are associated with increased development of craniofacial and particularly the peak acceleration of mandibular growth. It is therefore this element diagnostic aid in determining the onset of orthodontic - orthopedic therapy.

Keywords: Cervical vertebrae, age, skeleton, cephalic radiographs.



INTRODUCCIÓN

Durante el proceso de evaluación del paciente en el momento de la consulta se toman en consideración una serie de elementos básicos y fundamentales para lograr un diagnóstico preciso (1); es así como se considera el examen clínico extrabucal del paciente, examen clínico intrabucal, análisis funcional del sistema estomatognático entre otros.

Uno de los parámetros más importantes a considerar durante la evaluación en la consulta odontológica de un paciente que requiere tratamiento orotopedico dentofacial es determinar el grado de madurez ósea, puesto que este elemento brinda las herramientas necesarias para lograr determinar la terapia acorde al problema miofuncional y de maloclusión del individuo (2, 3).

A lo largo de la historia se han explorado parámetros para el establecimiento de la madurez ósea de los individuos; tales como: características de maduración sexual (4), desarrollo dentario (5,6), edad cronológica (7), peso (8); los cuales han probado ser inexactos (9, 10).

Para determinar el grado de madurez o desarrollo óseo usualmente es utilizada la radiografía carpal (11,12), esta radiografía proporciona con exactitud elementos descriptivos del estadio del desarrollo en el cual se ubica el individuo; sin embargo el paciente usualmente es sometido además a un estudio radiográfico exhaustivo que incluye las siguientes radiografías: radiografía panorámica, radiografías periapicales, radiografías coronales y radiografía cefálica lateral; lo cual en algunos casos conlleva a agotamiento por parte del paciente y sus representantes.

En la búsqueda de otros métodos factibles para la determinación del grado de madurez ósea ha saltado a la palestra el uso del grado de maduración de las vértebras cervicales como variable a considerar, puesto que la radiografía cefálica lateral es usualmente indicada (5, 10, 13).

En 1972 Lamparski y colaboradores (14) sugirió un método de evaluación de la maduración de las vértebras cervicales tomando en consideración los cambios morfológicos que estas presenten (5); dicho método fue modificado luego por Baccetti en el año 2002 (3), quien propone cinco estadios diferentes en el desarrollo de las vértebras cervicales (CVMS) (12) tomando en consideración la forma de las vértebras C2, C3 y C4; así como se muestra en la siguiente tabla:



METODOLOGIA

A lo largo de los años se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre la información que proporciona la valoración del estado de desarrollo de las vértebras cervicales mediante la radiografía cefálica lateral; se ha elaborado una revisión bibliográfica exhaustiva sobre los datos que emite el estudio de dichas estructuras óseas.

El estudio de las vértebras cervicales brinda valiosa información no solo respecto al desarrollo esquelético del individuo sino también permite establecer correlaciones con el grado de calcificación de los dientes permanentes y la longitud mandibular.

  1. DETERMINACIÓN DEL GRADO DE CALCIFICACIÓN DE LOS TEJIDOS DENTARIOS:
    El grado de calcificación dentaria puede establecerse mediante el estudio de la radiografía carpal, sin embargo el uso de la radiografía cefálica lateral con el mismo propósito ha tenido auge en los últimos tiempos (12, 15).

    Gupta y cols (16) desarrollaron un estudio en el cual se asevera una correlación importante entre el grado de calcificación de los caninos y segundos premolares y el grado de maduración de las vértebras cervicales, siendo esta relación más directa en los pacientes del género femenino (16).

    Valizadeh 2013 (15) realizó por su parte un estudio para establecer la correlación existente entre el grado de calcificación dentaria y los cambios que se producen durante la maduración de las vértebras cervicales estableciendo que existe una correlación lineal entre el grado de calcificación de los dientes y el grado de maduración de las vértebras cervicales; siendo esta correlación mayor para determinar el grado de calcificación del segundo molar, el primer molar y el incisivo lateral, valorándose el grado de desarrollo de las vértebras cervicales como predictores sumamente confiables del desarrollo óseo y dentario del individuo.

    Es importante señalar además que tomar en cuenta solamente el grado de calcificación dental para determinar el desarrollo esqueletal del individuo conlleva a errores puesto que es un método inexacto (17, 18, 19).


  2. RELACIÓN ENTRE EL DESARROLLO ESQUELETAL Y LA EDAD CRONOLÓGICA:

    La determinación de la relación entre el desarrollo esqueletal y la edad cronológica del individuo siempre es una meta para el clínico puesto que indica de forma certera si se está presentando alguna alteración en cuanto al crecimiento armónico del paciente; es así como Uysal y cols 2006 (20, 21), llevaron a cabo un estudio que revela un alto grado de correlación entre los resultados brindados por la radiografía carpal y la radiografía cefálica lateral en la determinación de la edad esquelética y cronológica del individuo.

    Este dato es relevante a la hora de la toma de decisiones en cuanto a la terapéutica que se debe seguir puesto que refiere el potencial de crecimiento presente en el paciente; esta variable es tomada muchas veces en consideración durante la toma de decisión de exodoncias de premolares en la terapia ortodóncica correctiva (20).

    De hecho el establecimiento de la edad esqueletal se considera un factor mucho más seguro que si se toma en consideración la edad cronológica del paciente cuando se evalúa el progreso en el crecimiento del individuo, siendo una variable que puede ser utilizada en ambos géneros por igual (10).

    No todas las poblaciones presentan sincronía entre la edad cronológica y la edad esquelética tal y como lo demuestra la investigación llevada a cabo por Caldas 2007 en una población en Brasil (22) en el cual se llevó a cabo el estudio de las radiografías cefálicas laterales para determinar la maduración esquelética, obteniendo como resultado que este estudio es sumamente confiable en el género femenino solamente y que se hace indispensable el desarrollo de otros protocolos de diagnóstico en los pacientes masculino.

    Por otra parte, existen otros factores que pueden alterar el desarrollo esquelético tales como la obesidad; en pacientes obesos el estudio de las vértebras cervicales en radiografías cefálicas laterales permitió determinar que existe una discrepancia importante entre el desarrollo óseo y la edad cronológica de los pacientes, esto se comprueba al ser comparado con el estudio de la edad ósea a través de la radiografía carpal. (23).


  3. RELACIÓN ENTRE LA LONGITUD MANDIBULAR Y EL DESARROLLO DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES:

    La determinación de la longitud mandibular y el patrón de crecimiento del paciente es de gran importancia en la predicción y estudio del desarrollo de las maloclusiones, el estudio del desarrollo de las vértebras cervicales mantiene una relación con la longitud mandibular, presentándose patrones diferenciales en la longitud mandibular de los pacientes con maloclusiones clase II en los estadios de maduración ósea tempranos; existiendo además un patrón diferencial en cuanto al género (24).

    Esto es confirmado por el estudio llevado a cabo por Muñante y cols (2012) (25) quienes compararon la longitud mandibular con el grado de desarrollo de las vértebras cervicales en individuos con edades comprendidas entre 9 y 14 años de edad llegando a la conclusión de que existe una correlación directa entre ambas variables y además se presenta un patrón diferencial en cuanto al género a los 13 años de edad específicamente mientras que los otros grupos etarios presentaron una longitud mandibular promedio.

    Se puede utilizar entonces, el estudio de las vértebras cervicales como indicador precoz del desarrollo de maloclusiones más específicamente aquellas maloclusiones clase II (24). También puede ser utilizado en las predicciones de las maloclusiones clase III (19).

Discusión:

Lamparski fue uno de los primeros que investigó acerca de la determinación de la edad ósea en adolescentes, mediante la observación de la forma de las vertebras cervicales. La investigación la realizó en un examen complementario de rutina que se pide a los pacientes cuando se disponen a empezar un tratamiento ortodóncico(14). Posteriormente numerosos autores coinciden con la practicidad del uso de la radiografía cefálica lateral para tal fin (1, 2, 3, 5, 6); aseverando a su vez el beneficio de una menor exposición por parte del paciente a los rayos X en la toma de la radiografía.

Ahora bien, los autores coinciden en el beneficio de conocer la etapa de madurez esqueletal del individuo permite adoptar medidas respecto a las terapias ortopédicas que se indiquen en pacientes con anomalías esqueletales. Por otra parte, la ventaja de aprovechar el período de crecimiento mandibular más acelerado permite estimular aún más la respuesta biológica del desarrollo del tejido condilar involucrado en terapias ortopédicas en el tratamiento de deficiencias mandibulares. (2,11, 26)

Más aún Muñonte y cols (2012); indican que el pico de crecimiento ocurre entre el estadio II y III en los niños con un pico de crecimiento a los 12,6 años en niñas y 13,2 en niños, estos son extremadamente importantes para maximizar los efectos del tratamiento en el proceso de crecimiento de los niños. (25)

Más aún, estudios longitudinales han descrito las etapas del método (CVM) y su relación respecto al crecimiento mandibular (8,21). Cuando un paciente presenta una Clase II esqueletal con una deficiencia mandibular evidente se encuentra usualmente en etapas CVMS1 o CVMS2, el clínico puede esperar al menos un año más para luego realizar una reevaluación radiográfica orientada a iniciar un tratamiento con aparatos funcionales. La aparición de una concavidad definida en el borde inferior de C2 indica que el brote puberal se aproxima. (3,8,13,27). Todos estos datos permiten al clínico una evaluación completa para planificar el momento adecuado en el que se intervendrá sobre la maloclusión del paciente mediante una terapéutica ortopédica y funcional.


CONCLUSIONES

En relación con el estudio de la maduración de vértebras cervicales se puede concluir:
  1. La radiografía cefálica lateral permite el estudio de la morfología de las vértebras cervicales.

  2. El método más confiable para realizar el estudio del desarrollo de las vértebras cervicales es el propuesto por Bacetti en el año 2002.

  3. La utilización de la radiografía cefálica lateral en el estudio del desarrollo óseo permite una menor exposición del paciente a los estudios radiográficos ya que dicha radiografía permite a su vez la realización de los trazados cefalométricos necesarios. Esto se da porque existe una correlación lineal directa entre el grado de desarrollo de las vértebras cervicales y el grado de calcificación de los dientes.

  4. El estudio del desarrollo de las vértebras cervicales permite determinar con exactitud la edad esquelética de los pacientes.
Todos estos hallazgos indican que el uso de de método de estudio de la maduración de vertebras cervicales mediante el uso de radiografía cefálica lateral es un método que permite obtener un indicador del desarrollo y crecimiento de los pacientes, que puede asociarse con estudio complementario al estudio carpal para realizar diagnósticos de pacientes en crecimiento.



BIBLIOGRAFIA
  1. Ró?y?o I, Kolasa A, Kalinowski P: (2011). Relationship between dental age according to Dermirjian and cervical vertebrae maturity in Polish children. European Journal of Orthodontics. 33: 75 - 83.

  2. Baccetti T, Franchi L, McNamaraJr JA: (2005). The cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in Orthodontics. 11 (3): 119 - 29.

  3. Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr JA: (2002). An improved version of the cervical vertebral maturation (CVM) method for the assessment of mandibular growth. Angle Orthod. 72 (4): 316 -23.

  4. Taranger J, Häg U: (1980). The timing and duration of adolescent growh. Acta Odontológica Scandinavica. 38: 57 - 67.

  5. Hassel B, Farman AG: (1995). Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 107: 58 - 66.

  6. García-Fernandez P, Torres H, Flores L, Rea J: (1998). The cervical vertebrae as maturational indicators. Journal of Clinical Orthodontics. 23: 221 - 226.

  7. Fishman LS: (1979). Cronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial growth. Angle Orthod. 49 (3): 181- 89.

  8. Franchi L, Baccetti T, De Toffol L, Polimeni A, Cozza P: (2008). Phases of the dentition for the assessment of skeletal matutirity: a diagnostic performance study. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 133 (3): 395 - 400.

  9. Moore R, Moyer B, Dubois L: (1990). Skeletal maturation and craniofacial growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop.98: 33 - 40.

  10. Caldas M, Bovi G, Haiter F: (2007). New formula to objectively evaluate skeletal maturation using lateral cephalometric radiographs. Oral Radiology. 21 (4): 330 - 35.

  11. Mito T, Sato K, Mitani H: (2003). Predicting mandibular growth potential with cervical vertebral bone age. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 124 (2): 173 - 77.

  12. Mara L, Costa M, Pereira L, Pinto C, Silva L: (2010). Determining skeletal maturation stage using cervical vertebrae: evaluation of three diagnostic methods. Brazil Oral Re. 24 (4): 433 - 37.

  13. Baccetti T, Franchi L, McNamara Jr JA: (2003). The cervical vertebral maturation method: some need for clarification. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 123 (1): 19A - 20A.

  14. Lamparski DG: (1975). Skeletal age assessment utilizing cervical vertebrae. American Journal Orthodontics. 67 (4): 458 - 9.

  15. Valizadeh S, Eil N, Ehsani S, Bakhshandeh H: (2013). Correlation between dental and cervical vertebral maturation in Iranian females. Iranian Journal of Radiology. 10 (1): 1 - 7.

  16. Gupta S, Chada M, Sharma A: (1995). Assessment of puberty growth spurt in boys and girls - a dental radiographic method. Journal Indian Soc Pedod Prev. 13 (1): 4 - 9.

  17. O´Reilly M, Yanniello G: (1988). Mandibular growth changes and maturation of cervical vertebrae. Angle Orthod. 58: 179 - 84.

  18. So L: (1997). Skeletal maturation of the hand and wrist and its correlation with dental development. Aust OrthodJ. 15: 1 - 9.

  19. Surendran S, Thomas E: (2014). Tooth mineralization stages as a diagnostic tool for assessment of skeletal maturity. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 145: 7 - 14.

  20. Uysal T, Ramoglu S, Basciftci F, Sari: (2006). Chronologic age and skeletal maturation of the cervical vertebrae and hand - wrist: Is there a relationship?. Am J Orthod Dentofacial Orthop.130: 622 - 8.

  21. Mourelle MR: (2004). Correlación entre la maduración dentaria e indicadores de crecimiento esquelético en paciente odontopediátricos. Universidad Complutense de Madrid.

  22. Caldas M, Bovi G, Haiter F: (2007). Use of cervical vertebral dimensions for assessment of children growth. Journal of Applied Oral Science. 15 (2): 144 - 47.

  23. Giuca M, Pasini M, Tecco S, Marchetti E, Giannotti L, Marzo G: (2012). Skeletal maturation in obese patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 142: 774 - 79.

  24. Generoso R, Sadoco E, Costa M, Hauber G: (2010). Evaluation of mandibular length in subjects with class I and class II skeletal patterns using the cervical vertebrae maturation. Brazil Oral Re.24 (1): 46 - 51.

  25. Muñante K, Meneses A: (2012). Relación entre crecimiento mandibular y maduración ósea medida con el método de Baccetti en niños de Cerro de Pasco de 9 a 14 años de edad. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. Tomado de: https://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art17.asp en fecha 29 de Mayo de 2014.

  26. Cozza, P.; Baccetti, T.; Franchi, L.; De Toffol, L. & McNamara, J. A. Jr: (2006). Mandibular changes produced by functional appliances in Class II malocclusion: A systematic review. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 129 (5):599.e1-12, 2006.

  27. Ortiz M, Godoy S, Fuenmayor D, Farias M, Quiros O, Rondón S, Lerner H: (2007). Método de maduración ósea de las vertebras cervicales, en pacientes del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva, UGAMA - 2006. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. Tomado de: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2007/art4.asp en fecha 29 de Mayo de 2014.