• Jorge Eduardo Barrera Rodríguez. Ortodoncista, Profesor Universidad Autónoma de Manizales
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• Diana Marcela Meza León. Residente post grado ortodoncia, Universidad Autónoma de Manizales
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• Carlos Andrés Herrera Vargas, Residente post grado ortodoncia, Universidad Autónoma de Manizales
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Introducción

Monitorear el progreso y acabado del tratamiento en un programa de posgrado de ortodoncia es útil para los propósitos educativos e importantes para garantizar el control de calidad, identificando los problemas para generar estrategias que mejoren eficazmente los resultados clínicos, además ayuda a fijar metas, establecer normas y lograr cuantificar los resultados. Sin embargo la evaluación cuantitativa de los registros de pacientes es extremadamente difícil debido a los diversos factores que afectan el resultado del tratamiento, tales como la oclusión, los tejidos blandos, el patrón esquelético, y problemas funcionales entre otros.

La necesidad de determinar los resultados de un tratamiento en el campo de la odontología es una de las prioridades de los profesionales, al igual que de las instituciones ya sea de salud o educativas, con el fin de aplicar procedimientos que conduzcan a resultados adecuados, mejorando los índices de calidad de los tratamientos. El campo de la ortodoncia como especialidad de la odontología no es ajena a esta realidad, así mismo, las entidades educativas, en este caso la universidad, tiene como uno de sus objetivos la permanente búsqueda de la excelencia y para esto propone aplicar métodos que tienen como fin evaluar objetivamente los resultados de los tratamientos realizados.

Para realizar dichas evaluaciones se ha utilizado una gran variedad de métodos o índices, desde los inicios de la ortodoncia con el Dr. Edwar Angle quien definió la clasificación molar, sistema que aún es vigente y es el más utilizado por los ortodoncistas, para evaluar los resultados de tratamiento. De ahí en adelante se han presentado gran número de índices que tienen como finalidad determinar cuáles son las necesidades de tratamiento de un paciente así como la evaluación de los resultados del mismo, índices como el de necesidad de tratamiento ortodóncico (IOTN) y el de registro de evaluación por pares (índice PAR), son ejemplos claros de ello. El gran inconveniente que se ha encontrado al usar estos índices es que la evaluación puede estar sesgada por criterios subjetivos de los examinadores o profesionales encargados de aplicarlos, por lo que para entidades como la ABO (American Board of Orthodontics), máximo rector en el campo de la ortodoncia en Norteamérica, estos índices no son confiables y no se pueden aplicar en todos los casos. Por esta razón, esta entidad decidió implementar un método con criterios de evaluación medibles bajo unos parámetros específicos, que fueran fácilmente aplicables a todos los tratamientos, logrando una forma unificada y válida para la evaluación de los resultados de un tratamiento.

Basándose en resultados colectivos y acumulativos de extensas pruebas de campo, la ABO decidió oficialmente iniciar el uso de este sistema de clasificación objetivo para los ortodoncistas. La ABO alienta a los ortodoncistas a evaluar sus propios modelos dentales y radiografías panorámicas durante su preparación para el examen con el fin de seleccionar casos que pasarán con éxito el sistema ABO de calificaciones.

El objetivo ABO, sistema de calificación para la puntuación de modelos dentales y radiografías panorámicas, contiene ocho criterios: alineación, rebordes marginales, inclinación vestíbulo-lingual, relaciones oclusales, contactos oclusales, overjet, contactos interproximales, y la angulación de la raíz. Los cuales más adelante serán explicados.

La realización de un tratamiento ortodóncico ha sido justificado en términos del mejoramiento de la estética dental, salud oral, función oclusal y adaptación sicosocial. Sin embargo, la medida de la efectividad del tratamiento ortodóncico en la salud bucal, la función y la sicología del paciente no ha sido estudiada con suficiencia. Los objetivos en oclusión del tratamiento de ortodoncia incluyen la aplicación de las seis llaves de la oclusión propuestas por Andrews (1) aunque no en todos los tratamientos se logran. (2)

Existen muchas variaciones en espectro del rango de las maloclusiones desde lo más cerca a lo ideal hasta lo marcadamente anómalo y en la justificación para el plan de tratamiento que se aplica a cada paciente. La aplicación de un plan de tratamiento puede también ser modificada por las demandas del paciente (3).

El punto en el cual los riesgos del tratamiento superan los beneficios potenciales son motivo de controversia y deben ser juzgados por el paciente sobre unas bases individuales, pero es claro que el profesional puede estar sesgado por factores no clínicos cuando decide entre dos tratamientos (4). La mayoría de los pacientes buscan principalmente tratamientos para mejorar su estética (5) (6) y los principales beneficios percibidos por el paciente después del tratamiento se relacionan con la estética (7). Los aspectos sicológicos también han sido citados como una justificación para el tratamiento, pero la percepción del paciente sobre su maloclusión es frecuentemente desproporcionada con los signos reales de la misma (8) (9). Muchos pacientes jóvenes son traídos por sus padres, quienes buscan el tratamiento por razones diferentes a la maloclusión que presentan (10) (11), aunque los niños pueden reflejar bien las preocupaciones percibidas por sus padres (12). La corrección de los defectos del habla o de la masticación y la mejora de la salud dental y oral también pueden justificar el tratamiento ortodóncico, pero no hay mucha evidencia de tal intervención (3).

El objetivo de este estudio fue valorar los resultados de tratamientos ortodóncicos realizados en un servicio de posgrado de una entidad universitaria aplicando el sistema de ABO (American Board of Orthodontics).


Materiales y método

Este estudio observacional descriptivo, consideró como población los casos terminados en el servicio de posgrado de ortodoncia de una entidad universitaria entre los años 2011 y 2012. La investigación cumplió con la norma 8430 que rige las investigaciones en salud en Colombia. El estudio se mantuvo la privacidad de la información de las historias clínicas e informó a las directivas del servicio de posgrado los hallazgos que requerían intervención para bienestar del paciente. Se solicitó autorización al Comité de Bioética de la Universidad Autónoma de Manizales, donde se realizó la investigación para el uso de las historias clínicas, los modelos y las radiografías. Los hallazgos obtenidos de los modelos y de las radiografías panorámicas se registraron en un formato diseñado para tal fin.


Descripción del procedimiento de valoración de los criterios ABO

Alineación: En la zona anterior de las regiones maxilar y mandibular, la alineación apropiada se caracteriza por la adecuada coordinación de los bordes incisales y las superficies linguales de los incisivos y caninos superiores y los bordes incisales y superficies vestibular incisal de los incisivos y caninos inferiores.En los cuadrantes posteriores mandibulares, las cúspides la mesiovestibular y distovestibular de los molares y premolares deben estar en la misma dirección mesiodistalmente. En el maxilar superior los surcos centrales (mesiodistal) deben estar en el mismo plano o alineación. Si todos los dientes estaban en alineación o dentro de 0,50 mm de la alineación adecuada, no se restaba ningún punto a la calificación. Si la alineación mesial o distal en cualquiera de los puntos de contacto presentaba una desviación de 0,50 mm a 1 mm a partir de la alineación adecuada se restaba un (1) punto para el diente que estuviera fuera de alineación. Si los dientes adyacentes estaban fuera de alineación, se debía restar un (1) punto por cada diente. Si la discrepancia en la alineación de un diente en el punto de contacto era mayor que 1 mm, entonces dos (2) puntos se restaban para cada diente. No más de 2 puntos fueron restados para cada diente.

Los rebordes marginales: En ambos arcos maxilar y mandibular los rebordes marginales de los dientes adyacentes posteriores deben estar al mismo nivel o dentro de 0,50 mm.Si las crestas marginales adyacentes se encontraban con una desviación de 0,50 a 1 mm se restó 1 punto para los rebordes marginales. Si la discrepancia de la cresta marginal era mayor que 1 mm se restó 2 puntos para los rebordes marginales. No más de 2 puntos se restaron por cualquier punto de contacto. El reborde marginal fue considerado como el punto más oclusal que estaba dentro de 1 mm del contacto en la superficie oclusal de los dientes adyacentes.

Inclinación bucolingual: La inclinación bucolingual de los dientes posteriores superiores e inferiores se evaluó mediante el uso de una superficie plana que se extiendía entre las superficies oclusales de la derecha y la izquierda de los dientes posteriores. Cuando se coloca de esta manera, la regla debe ponerse en contacto con las cúspides vestibulares de los molares inferiores contralaterales. Las cúspides linguales deben estar dentro de 1 mm de la superficie del borde recto. En el maxilar superior, la regla debe ponerse en contacto con las cúspides linguales de los molares y premolares superiores. Las cúspides vestibulares deben estar dentro de 1 mm de la superficie del borde recto. Si las cúspides linguales mandibulares o las cúspides vestibulares maxilares estaban a más de 1 mm, pero inferior a 2 mm de la superficie de borde recto, se restaba 1 punto para ese diente. Si la discrepancia era mayor que 2 mm se restaban 2 puntos para ese diente. No se restaban más de 2 puntos para cada diente.

Contactos oclusales: Esta sección de la evaluación determinó el adecuado contacto oclusal de los premolares y de los molares. Las cúspides vestibulares de premolares y molares del maxilar inferior y las cúspides linguales de los premolares y molares maxilares debían estar en contacto con las superficies oclusales de los dientes opuestos. Cada premolar inferior tiene una cúspide funcional. Cada molar inferior tiene dos cúspides vestibulares funcionales. Los premolares superiores tienen una cúspide funcional lingual. Sin embargo, los molares superiores pueden tener sólo una la cúspide funcional la mesiolingual. Si la distolingual era corta o pequeña, no se consideraba en la evaluación. Si esta cúspide era prominente, pero no hacía contacto con el arco opuesto, se debía tener en cuenta para la disminución de los puntos. Si las cúspides estaban en contacto con el arco antagonista, no se descontaban puntos. Si una cúspide estaba fuera de contacto con el arco opuesto y la distancia era de 1 mm o menos, se restaba un (1) punto de ese diente. Si la cúspide estaba fuera de contacto y la distancia era mayor que 1mm, se restaban 2 puntos para cada diente. No más de 2 puntos se restaban para cada diente.

Relación oclusal: Esta sección de la evaluación determinó si la oclusión se había terminado en una relación clase I de Angle. Idealmente la punta cúspidea del canino superior debe alinearse en el contacto interproximal entre el premolar inferior y el canino adyacente .Las cúspides vestibulares de los premolares superiores deben alinear o estar en contacto dentro de 1 mm del contacto interproximal entre los premolares y el primer molar. La cúspide meso vestibular de los primeros molares maxilares debe estar alineada con los surcos vestibulares de los primeros molares inferiores. Si la cúspide maxilar bucal se desviaba entre 1 y 2 mm de la posición mencionada, se restaba 1 punto para el diente. Si las cúspides vestibulares de los premolares o molares se desviaban en más de 2 mm desde la posición ideal, se restaban 2 puntos para cada diente. No más de 2 puntos se restaban por cada diente.

La oclusión puede ser terminada en un tratamiento en Clase II o relación de Clase III Angle dependiendo del tipo de extracción en el arco superior o inferior. En una situación de Clase II la cúspide vestibular del primer molar superior debe estar alineada y en contacto interproximal entre el segundo premolar inferior y el primer molar. La cúspide vestibular del segundo molar maxilar debe estar alineada con el espacio interproximal en contacto entre el primer y segundo molar mandibulares. Si la oclusión final se acaba en una relación Clase III (cuando se extraen los premolares inferiores), la cúspide vestibular del segundo premolar superior debe alinearse con el surco vestibular del primer molar mandibular. La oclusión distal al segundo premolar maxilar y el primer molar mandibular se ajustan en consecuencia.

Overjet (resalte): El resalte es evaluado por la articulación de los modelos y la visualización de la relación labiolingual del arco maxilar en relación con el arco mandibular. El orden para determinar la relación correcta de los modelos es, el examinador debía basarse en el borde inferior de los sócalos o bases de los modelos. Los modelos se establecen en forma plana en su parte posterior, con el fin de determinar esta evaluación

Si los modelos están montados en un articulador, entonces el articulado de montaje determinará la adecuada posición del modelo del maxilar superior y la relación del modelo del maxilar inferior. Si existe una buena relación overjet (resalte), las cúspides vestibulares de los molares y premolares inferior se pondrán en contacto en el centro de las superficies oclusales, vestibulolingualmente, con respecto a los premolares y molares maxilares. En la región anterior, los caninos y los incisivos mandibulares se pondrán en contacto con las superficies palatinas de los caninos superiores y de los incisivos. Si esta relación existía, no se restaba ningún punto. Si las cúspides vestibulares inferiores se desviaban 1 mm o menos desde el centro del diente antagonista, se restaba 1 punto de ese diente, si la posición de la cúspide vestibular mandibular se desviaba más de 1 mm del centro del diente antagonista, se restaban dos puntos por cada diente. No se restaban más de 2 puntos por diente. En la región anterior, si los caninos inferiores o incisivos no estaban en contacto con las superficies palatinas de los caninos y los incisivos maxilares y la distancia era de 1 mm o menos, se restaba 1 punto para cada diente. Si la discrepancia era mayor de 1 mm, se restaban 2 puntos de cada diente.

Contactos interproximales: Esta evaluación se realiza al ver los modelos dentales superiores e inferiores desde una perspectiva oclusal. Las superficies mesial y distal de los dientes deben estar en contacto uno con otro. Si no había espacios interproximales, no se restaban puntos. Si existía hasta 1 mm de espacio interproximal entre dos dientes adyacentes, se restaba 1 punto para cada contacto interproximal. Si había más de 1 mm de espacio entre dos dientes, se restaban 2 puntos para cada contacto interproximal. No se restaban más de 2 para cualquier contacto que se desviaba del ideal.

Para la evaluación de los parámetros que se observaron en los modelos se utilizó una regla de medición que se dividió en 4 secciones, donde cada una de ellas tenía una aplicación específica.

Regla de medición ABO

1. Esta sección de la regla va en incrementos de 1 mm y se utiliza para medir discrepancias en la alineación, overjet, contacto oclusal, contactos interproximales y relaciones oclusales. El ancho de la regla es de 0,5 mm.
   
   
2. Esta sección de la regla tiene pasos de medición de 1 mm de altura y se utiliza para determinar discrepancias en inclinación vestíbulo-lingual posterior inferior.
   
   
3. Esta sección de la regla tiene pasos de medición 1 mm de altura y se utiliza para determinar las discrepancias en las crestas marginales.
   
   
4. Esta sección de la regla tiene pasos de medición 1 mm de altura y se utiliza para determinar las discrepancias en inclinación vestíbulo-palatino posterior superior.

NOTA: Los terceros molares no se puntuaron a menos que sustituyeran a los segundos molares.

En las radiografías se evaluó: Angulación de la raíz: La angulación de las raíces de los dientes superiores e inferiores fue evaluada en la radiografía panorámica. En general, las raíces de los dientes superiores e inferiores deben ser perpendiculares y paralelas entre sí y orientados a el plano de oclusión. Si esta situación existía o si había una desviación del ápice de 1 mm o menos, no se restaban puntos. Si la angulación de la raíz estaba mesial o distal en la radiografía panorámica y si la discrepancia era leve con el ápice del diente afectado siendo superior a 1 mm pero menor de 2 mm de su relación ideal, se restaba 1 punto a ese diente. Si la discrepancia era superior a 2 mm, se restaban 2 puntos para ese diente. (48)

Puntaje de aprobación: Puntuaciones mayores a 30 determinaban la no aprobación de los parámetros de aceptación para la BOARD (48), la reducción de puntos entre 20 y 30 estaban dentro del límite de aprobación y puntuaciones menores a 20 puntos determinaban aprobación del caso.


Resultados

El porcentaje de tratamientos que cumplieron con los parámetros de evaluación de modelos y radiografías panorámicas según la AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS, fue de 54.8%.
La falta de coincidencia con los parámetros exigidos por la ABO (48), se localizaron en la zona de molares inferiores en las condiciones: alineación, rebordes marginales, inclinación bucolingual y contactos oclusales y proximales en la zona de molares inferiores. Las condiciones overjet y angulación radicular registraron una falta de mayor coincidencia en la zona de incisivos superiores (ver tabla 1).

En la tabla No 2 se pueden observar las frecuencias absolutas y relativas teniendo en cuenta de manera grupal la falta de coincidencia para cada uno de los ítems evaluados

La puntuación media más alta (la mayoría de los puntos perdidos) desde el análisis del modelo de estudio para la investigación fue el overjet a 5,68 (DE 4,50). Seguido de los contactos oclusales con una puntuación media de 5.55 (DE 3,22). Las puntuaciones promedio más bajas (menor cantidad de puntos perdidos) fueron de los contactos interproximales de 1,68 (DE 2,07) y por último la angulación radicular a 1,71 (DE 1,44).

Como se muestra en la Tabla 4, la puntuación media más alta (la mayoría de los puntos perdidos) desde el análisis del modelo de estudio para cada uno de los ítems teniendo en cuenta el género masculino se encontró fue para los contactos oclusales de 5,22 (DE 4,65). El menor promedio de puntuación para el género masculino (la menor cantidad de los puntos perdidos) fue para la angulación radicular con 1,44 (DE 1,23). Para el género femenino la puntuación media más alta fue el overjet 6,59 (DE 4,80) y el menor promedio fue para los contactos interproximales 1,68 (DE 1,75). El total del promedio para la resta de puntuación fue de 30.94 (DE 11.03)

Para el análisis del overjet o resalte horizontal , ítem donde más se restaron puntos para el valor total, se determinó que los dientes con mayor número de errores fueron los incisivos laterales con una falta de acople entre el rango de 0.1 mm a 1.0 mm con un total de 27 dientes que equivalen a un 43% de los errores, seguido por los segundos premolares, con una falta de acople en el mismo rango de 25 dientes que corresponden al 42% y en tercer lugar los primeros molares con un total de 21 molares equivalentes al 34% en el mismo rango. (Ver tabla 5)


Discusión

El propósito de este estudio fue analizar los resultados de tratamiento del posgrado de ortodoncia de una entidad universitaria, siguiendo los criterios exigidos por la AMERICAN BOARD OF ORTHODONTICS (48) en 8 ítems que a continuación serán discutidos. En los resultados de esta investigación se encontró que la mitad de los casos cumplían con los requisitos para la aprobación de los parámetros ABO. Específicamente para cada uno de los ítems evaluados se encontró que para la alineación los segundos molares en las primeras posiciones faltó coincidencia con los requisitos exigidos, similar a lo encontrado en las pruebas de campo donde se observó mayor falta de coincidencia en los incisivos laterales superiores seguido de los segundos molares.

Los rebordes marginales en las pruebas de campo de la ABO (48) mostraron la mayor falta de coincidencia entre los primeros y segundos molares superiores seguido de los primeros y segundos molares inferiores, en este estudio se observó de manera invertida. Para la inclinación buco lingual las pruebas de campo de la ABO (48) registraron la mayor falta de coincidencia, igual que los resultados arrojados por este estudio. Las pruebas de campo de la ABO encontraron un inadecuado contacto oclusal entre segundos molares maxilares y mandibulares, coincidiendo con lo obtenido en esta investigación. La alteración en estas tres relaciones verticales, podría ser explicada por varias razones, como lo manifiestan Yumi Abei y colaboradores (49) como la no inclusión de los segundos molares desde el inicio del tratamiento. Linda C. Yang-Powers y colaboradores (50) determinaron que la falta de cuidado del ortodoncista para dar torque a los últimos molares en los arcos finales genera falta de relación en sentido vertical, además, la prescripción de alguna aparatología pretorqueada tiene información que compensa en exceso y proporciona un torque excesivo en el bracket produciendo la falta de relación en los segundos molares, igualmente el uso de tubos diseñados para los primeros molares en los segundos molares.

Otro punto a tener en cuenta es el momento en el cual se realiza el análisis de los modelos de los pacientes, ya que en este estudio, se realizó inmediatamente después de retirada la aparatología, la ABO permite tomar este análisis hasta un año después de retirada la aparatología, lo que da un tiempo post tratamiento que permitiría la posibilidad de lograr un mejor acople en sectores posteriores disminuyendo las discrepancias oclusales (50). Toru Deguchi y colaboradores (51) manifiestan que la posición del segundo molar, especialmente el superior, hace difícil la evaluación clínica, generando malas posiciones para la aparatología de dichos molares. Según Devon R. Cook y colaboradores (52) la relación vertical de los molares se ve afectada por la falta de experiencia de los profesionales lo que puede determinar una adecuada posición o no de la aparatología, y el control de las mecánicas de tratamiento.

En la relación oclusal, donde se determina la posición antero posterior, se encontró que la mayor falta de coincidencia con los parámetros ABO se observaron en caninos, seguidos de los segundos premolares. Para Devon R. Cook y colaboradores (52) gran parte de la corrección sagital en el tratamiento de ortodoncia se logra a través de los elásticos inter o intra arco. Esto depende en gran medida del cumplimiento y la motivación del paciente.

En las pruebas publicadas por la ABO (48), el overjet tanto en la región anterior como posterior tuvo falta coincidencia en la zona de incisivos, similar a lo observado en este estudio. Para Toru Deguchi y colaboradores (51) las características anatómicas de cada diente, en este caso para los incisivos, con unas crestas marginales grandes, generan bordes incisales gruesos que no permiten el acople adecuado.
En el ítem de los contactos interproximales para la ABO (48) el espaciamiento no tuvo mayores problemas, en esta investigación se encontró falta de coincidencia en los contactos entre primeros y segundos molares superiores e inferiores, los demás contactos no mostraron altos porcentajes similar a las pruebas de campo de la ABO. El uso las de bandas en los molares ha disminuido, lo cual podría generar espacios (especialmente interproximales) que no son tenidos en cuenta en el momento de retirar la aparatología según Devon R. Cook y colaboradores (52)

Para la angulación radicular, en las pruebas de campo de la ABO (48) se observaron mayor falta de coincidencia en los incisivos laterales superiores y los segundos y primeros premolares inferiores, coincidiendo con lo encontrado en este estudio. Daniel G Bouwens y colaboradores (53) han evaluado la distorsión angular en imágenes panorámicas, especialmente con respecto a la inclinación del diente. Estas investigaciones han demostrado que las imágenes panorámicas tienen límites cuando se usan para la evaluación de las angulaciones mesiodistales. La distorsión del paralelismo radicular en la imagen panorámica es el resultado de las distorsiones combinadas en las dimensiones vertical y horizontal y se concentran principalmente en la región canina premolar de ambas arcadas (54).

En el promedio de la resta de puntuación se encontró un promedio general similar comparado con otros estudios realizados en la clínica de ortodoncia en la universidad de Indiana, Indianápolis en los años 2001 - 2003 (55), pero para los resultados por género se encontró que el género masculino está por debajo del promedio, mientras que en el género femenino se observó por encima del promedio, estos datos podrían estar afectados por los diferentes protocolos clínicos realizados por cada residente.

Es importante anotar que para la presentación de casos ante la ABO, el profesional cuenta con un periodo de tiempo importante para seleccionar sus mejores casos a presentar y tienen hasta un año después de terminado el tratamiento para realizar su evaluación final, lo que podría llevar a unos mejores resultados por el periodo de asentamiento, así como excluir los casos con limitaciones que pudiesen generar que el resultado final se alejara de lo que debería ser el ideal.


Limitaciones

La población objeto de estudio fue el universo de los pacientes terminados en el posgrado de ortodoncia, como es un posgrado que lleva poco tiempo no se cuenta con un número grande de pacientes terminados, por lo que la muestra no fue numerosa.La evaluación de los resultados de un tratamiento posterior a retirar la aparatología (máximo a un año) como lo permite la ABO, podría generar mejores resultados en los análisis gracias a el asentamiento que mostrara el caso durante este tiempo. Al realizar el análisis inmediatamente después de retirar la aparatología no se cuenta con este periodo de tiempo de asentamiento.
Impacto

Este método permitiría a los servicios de postgrados de ortodoncia contar con un protocolo objetivo y válido para la valoración de los tratamientos terminados, lo que serviría para tomar la determinación de cuáles casos deben ser analizados con mayor profundidad. Brindaría además una medida de control de calidad de los tratamientos ortodóncicos realizados en clínicas u ortodoncistas que estén interesados en un proceso de certificación de calidad bajo las normas ISO, generando conciencia de auto evaluación para cada especialista en ortodoncia.


Conclusiones

De los 31 casos analizados 17 cumplieron con los parámetros exigidos por la ABO. Los segundos molares presentaron mayor discrepancia en los parámetros ABO. El parámetro de evaluación con mayor falta de coincidencia para los parámetros ABO fue el resalte horizontal (overjet).Los parámetros que menos puntuación restaron para el análisis de los parámetros ABO fueron la angulación radicular y los contactos interproximales.


Recomendaciones

Para futuras investigaciones con este objetivo, se recomienda tener en cuenta los objetivos puntuales de cada tratamiento así como las limitaciones que pudiesen existir en la ejecución de los mismos para lograr una evaluación de resultados aún más objetiva.

Se recomienda ampliar la investigación a pacientes que hayan recibido tratamientos de ortodoncia con profesionales especializados y no especializados en distintas ciudades con el fin de corroborar el hecho de que el cursar una especialidad genera cambios medibles en los resultados de los tratamientos a diferencia de quienes no lo han hecho de esta forma, así como validar que los criterios de ingreso a las agremiaciones de ortodoncista.