Dra. Maribel Llanes Serantes*. Odontóloga Lourdes Suconota Abril**. Dr. Manuel Bravo Calderón***.

* Especialista de Segundo Grado en Ortodoncia. Cuba
Ex Jefa del Servicio de Ortodoncia de la Clínica Estomatológica Docente A. Briones Montoto. Pinar del Río. Cuba.
Ex profesora Titular y Consultante. Universidad Médica Ernesto Ché Guevara de la Serna. Pinar del Río. Cuba. Miembro de la Sociedad Cubana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Cubana de Estomatología. Profesora de Pos- grado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. Ecuador.

** Estudiante del Pos- grado de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. Ecuador.

*** Especialista en Ortodoncia. Máster en Orotodoncia. (Universidad de La Habana. Cuba. Universidad C. Sao Paulo. Brasil). Miembro de la Federación Mundial de Ortodoncia. Miembro de la Asociación Americana de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Española de Ortodoncia. Miembro de la Sociedad Ecuatoriana de Ortodoncia.
Director del Pos-grado de Orotodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Cuenca. Ecuador.

INTRODUCCIÓN.

La Altura Facial o Dimensión Vertical de la Cara es un elemento morfológico de importancia aceptado por la mayoría de los autores, ya que las alteraciones por exceso o por defecto de esta dimensión se expresan mediante alteraciones estéticas y/o funcionales maxilofaciales¹. Es bien reconocido que existen diferentes patrones de la dimensión vertical mandibular, éstos pueden tener una dirección de crecimiento más vertical u horizontal^2,3.

Legan y Burstone⁴ determinan la Altura Facial relacionando la distancia de los puntos (Gl- Sn- Me), con una proporción de 1: 1. En caucásicos, el valor medio de esta relación, en una cara armónica, acepta desviaciones del orden del 5%.

Las alteraciones en el plano vertical han sido clasificadas de múltiples formas, según su localización en el complejo dentofacial, las estructuras que están comprometidas o su factor etiológico principal, sin embargo, debido a la dificultad inherente a su origen multifactorial y su compleja composición, una manera de identificarlas más fácilmente es determinar si están afectando las estructuras dentoalveolares, las esqueléticas o ambas⁵.

La dimensión vertical es relatada en la literatura como un factor a ser considerado en la observación clínica de eventos de dolor témporo-mandibular⁶.

El sistema estomatognático es el conjunto funcional del organismo encargado de la masticación, fonación y deglución. Lo constituyen huesos, músculos, ligamentos, dientes y las articulaciones témporo-mandibulares, situadas a ambos lados de la base del cráneo, y por delante del meato auditivo externo⁷.

Se entiende como trastorno témporo-mandibular, aquellas entidades nosológicas, orgánicas o funcionales que afectan al sistema de relación craneomandibular, considerándose la etiología de estos trastornos multifactorial por lo que no debe atribuirse a un solo factor etiológico.

Pahkala y Qvrnstrom⁸ consideran que la influencia de las maloclusiones en la etiología de los TTM es más bien pequeña, variando del 3 al 11 por ciento. Esto indica que ningún factor oclusal por sí solo es de gran importancia para el desarrollo de TTM.

En la actualidad, el carácter multifactorial de los trastornos temporomandibulares es aceptado por Okesson⁹. Factores oclusales, estructurales, psicológicos, trauma y condiciones de salud general, son factores de riesgo, que pueden considerarse como predisponentes, desencadenantes y perpetuantes del TTM.

El objetivo de este trabajo fue determinar las alteraciones verticales del tercio inferior de la cara y su relación con trastornos témporo mandibulares con el propósito de establecer su dependencia y los diferentes factores etiológicos en la población adolescente del austro ecuatoriano.


MATERIALES Y MÉTODOS.

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y explicativo en cuatro colegios de la Ciudad de Cuenca seleccionados al azar: Fray Vicente Solano, Daniel Córdova Toral, Ciudad de Cuenca y Antonio Ávila en el periodo comprendido desde diciembre de 2012 hasta marzo de 2013. El universo de estudio estuvo constituido por todos los estudiantes de 13 a 16 años matriculados en estos colegios. La muestra se constituyó por 240 estudiantes, de éstos 120 fueron de sexo femenino y 120 de sexo masculino, los cuales se escogieron de la siguiente forma: 20 estudiantes de noveno, 20 estudiantes de décimo y 20 estudiantes de primero de bachillerato, en total 60 estudiantes por cada colegio, los que se seleccionaron de forma aleatoria según la lista de la matrícula de cada aula y que cumplieran con los criterios de inclusión, es decir, alumnos comprendidos entre 13 y 16 que no hubiesen recibido tratamiento de ortodoncia previamente o estuviesen en tratamiento en el momento del examen. De estos estudiantes uno se retiró voluntariamente del estudio después de solicitarse el consentimiento informado y explicarse que en el estudio se cumplirían los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, voluntariedad y discreción en los datos, quedando 120 niñas y 119 varones.

Los estudiantes fueron citados a las consultas de odontología de cada colegio, donde se le realizó el examen clínico para determinar la presencia de apiñamientos, contactos prematuros al cierre bucal e interferencias oclusales; examen funcional por observación y palpación de la ATM para lo que se le pidió a los estudiantes que realizaran movimientos de apertura y cierre, protrusión y lateralidad, observándose la presencia de chasquidos, clic, crepitaciones y desviaciones mandibulares, y se interrogó a cada sujeto sobre la presencia de dolor. Por último se obtuvo por mediciones directas la relación entre el tercio medio e inferior de la cara aplicando el método de Legan, es decir, la medida desde glabela hasta sub nasal y de sub nasal hasta mentón blando, considerándose como norma la relación de 1 a 1. Los valores menores a esta norma consideraron el tercio inferior disminuido y los mayores el tercio inferior aumentado. Para estas mediciones fue utilizado un calibrador digital marca Truper con escala de lectura de hasta 150 mm.

Después de recopilada la información en formularios confeccionados para tal fin, la misma fue ingresada en una base de datos digitalizados según el programa SPSS (Statical Package for the Social Sciencie), versión 15.0 en español para Windows y se procesó la misma a través de estadística descriptiva e inferencial. Las variables cuantitativas discretas se operacionalizaron en números (n) y porcentajes (%).

Se utilizaron tablas de contingencia para estimar la asociación entre alteraciones verticales del tercio inferior de la cara y trastornos témporo mandibulares. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para la comparación de proporciones, considerándose significativas las diferencias con un valor de P < que 0,05 expresado en proporción.


RESULTADOS

De los 239 estudiantes escogidos al azar 130 (54,4%) presentan trastornos temporomandibulares.

De los 239 estudiantes que fueron escogidos para el estudio solo el 2,1 % presentan una proporción 1:1 que indica simetría facial, por lo que 234 estudiantes presentan alteraciones faciales verticales del tercio inferior.

La relación entre las alteraciones verticales del tercio inferior de la cara y su relación con los trastornos temporomandibulares se presentan en la tabla 3 donde se muestra que de los 239 sujetos, 129 presentan alteraciones del tercio inferior de la cara con TTM lo que equivale al 55,1 % mientras que 44,9 % no presentan alteraciones verticales, lo que indica diferencias significativas para los estudiantes con tercio inferior disminuido o aumentado con la presencia de TTM con α = 0,48

Cuando se analiza la relación que existe entre las alteraciones verticales del tercio inferior de la cara y su relación con los trastornos temporomandibulares según el sexo (Tabla 4) podemos observar que el sexo femenino presenta un porcentaje de 58,6% pero sin significancia estadística α = 0,055, en cuanto al sexo masculino el porcentaje es de 51,7% (α = 0,37), lo que indica que no existe una relación entre TTM y sexo.

La relación entre el apiñamiento y TTM en la tabla 5 se presenta de la siguiente manera: con TTM y presencia de apiñamiento para el tercio inferior disminuido es de 76,9% y sin TTM es de 76,7%; con TTM y presencia de apiñamiento para el tercio inferior aumentado es 75,0% y sin TTM es de 57,9%.

No existe significancia estadística con α = 0,88 se rechaza la relación entre el apiñamiento y la presencia de TTM con alteraciones verticales del tercio inferior de la cara.

La relación entre las interferencias dentarias y TTM en la tabla 6 se presenta de la siguiente manera: con TTM y con interferencias dentarias para el tercio inferior disminuido es de 47,9% y sin interferencias es 52,1 % ; para el grupo sin TTM con interferencias es de 38,4% y sin interferencias es de 61,6 %; con TTM y con interferencias dentarias para el tercio inferior aumentado es de 66,7% y sin interferencias es 33,3 % ; para el grupo sin TTM con interferencias es de 31,6% y sin interferencias es 68,4%.

No existe significancia estadística con α = 0,215 se rechaza la relación entre las interferencias dentarias y la presencia de TTM con alteraciones verticales del tercio inferior de la cara.

La relación entre los contactos prematuros y TTM en la tabla 7 se presenta de la siguiente manera: con TTM y con contactos prematuros para el tercio inferior disminuido es de 69,2% y sin contactos prematuros es 30,8 % ; para el grupo sin TTM con contactos prematuros es de 52,3% y sin interferencias es de 47,7 %; con TTM y con contactos prematuros para el tercio inferior aumentado es de 66,7% y contactos prematuros es 33,3 %; para el grupo sin TTM con interferencias es de 47,4% y contactos prematuros es 52,6%.

Mediante el test de correlación Chi ² de Pearson no existe significancia estadística con α = 0,85 se rechaza la relación entre las interferencias dentarias y la presencia de TTM con alteraciones verticales del tercio inferior de la cara.


DISCUSIÓN

Basándonos en las proporciones de Legan de 1:1, la mayoría de los estudiantes que conformaron la muestra seleccionada presentaban alteraciones del tercio inferior de la cara. Los estudios de Legan fueron realizados en individuos de raza blanca, pero la población del austro ecuatoriano es mayoritariamente mestiza. Matta¹⁰, en un estudio realizado en la población peruana encontró una diferencia de hasta 6 mm entre una dimensión y otra, lo que según este autor no indica que exista una desviación en la dimensión vertical, sino que existe un rango de variación entre estas dos medidas consideradas como normales en la población mestiza. Cita además los estudios de Willis (1935) y Harvey (1948) quienes encontraron que la proporción entre la zona facial media y el tercio inferior de la cara era de 1:1 solo en el 27% de la población en estudio.

Existen opiniones divergentes sobre los trastornos témporo mandibulares y su relación con las alteraciones del tercio inferior de la cara.

Luther¹¹ y Thilander ¹² afirman que las correlaciones entre las alteraciones del tercio inferior de la cara con trastornos témporo mandibulares fueron en general débiles y solo unos pocos fueron significativos, relacionados éstos con bruxismo, mordida cruzada unilateral y resalte maxilar extremo.

Una alta prevalencia de mordida abierta esqueletal ha sido encontrada entre los pacientes adultos que buscan tratamiento para la disfunción témporo mandibular y entre los niños con trastornos témporo mandibulares que buscan tratamiento de ortodoncia¹³.

Taboada y cols¹⁴ plantean que la prevalencia de los trastornos témporo mandibulares y especialmente la disfunción aumenta entre 12 y 15 años de edad, lo que puede explicar que más de la mitad de la muestra estudiada presentó estos trastornos al estar comprendidos en este rango de edades.

Dentro de este estudio no existe diferencia significativa en la presencia de TTM en cuanto al sexo, lo que concuerda con el estudio de Etsuko¹⁵ en el que la prevalencia de síntomas de TTM fue similar para niños y niñas.

Carlsson¹⁶ realizó un estudio de 10 años de seguimiento, observando el curso de signos y síntomas de TTM en los hombres y mujeres, y encontró que los hombres parecían recuperarse de los signos y síntomas de TTM en mayor medida que las mujeres, lo que indica una diferencia de género en la duración de TTM. La duración generalmente larga de los síntomas de TTM en las mujeres puede ayudar a explicar por qué son más propensas que los hombres a buscar atención.

Conti y cols¹⁷ en su estudio encuentran una diferencia estadísticamente significativa entre el sexo y la prevalencia de TTM. Esto se debe a los niveles más altos de laxitud de la articulación, el estrés; lo que concuerda con Pahkala8 quien indica que las niñas parecen ser más propensas a la aparición de signos de TTM por la mayor sensibilidad muscular, debido a la composición en las fibras de la musculatura mandibular.

Ross¹⁸, Egermark Erikson¹³, Mohlin¹⁹, concuerdan que los signos y síntomas de TTM son más frecuentes en la población femenina.

Sobre la relación entre trastornos témporo mandibulares y características oclusales son varios los autores que coinciden con los resultados de este estudio.

Riolo y cols²⁰ consideran que el papel de las maloclusiones en la etilogía de los trastornos témpro mandibulares en la adolescencia parece ser bastante pequeña.

Strigert citado por Etsuko y colaboradores¹⁴ en un estudio de 62 sujetos con registros radiográficos confirmó cambios estructurales y funcionales de la ATM, pero no encontró relación alguna entre estas características y cualquier otro tipo de maloclusión.

El apiñamiento tiende a causar interferencias oclusales que pueden constituir un factor de riesgo de trastornos témporo mandibulares, según Mineno, citado por Riolo y cols²⁰, el apiñamiento fue la única maloclusión que mostró una correlación significativa con trastornos témporo mandibulares en su estudio, sin embargo, ni el apiñamiento, ni las interferencias dentarias, ni los contactos prematuros, arrojaron influencias significativas estadísticamente con la presencia de trastornos témporo-mandibulares en la muestra seleccionada para este estudio.

Aunque la oclusión funcional se considera más importante que las maloclusiones en la etiología de los trastornos témporo mandibulares, estudios sobre la asociación entre las interferencias y estos trastornos son contradictorios (Ingervall et .al., 1991), (Kerverskari et. al., 1992), ambos citados por Pahkala y Qvarnstrom⁸.

Egermark-Eriksson y cols¹³ encontraron que la maloclusión como factor causal de trastornos témporo mandibulares, especialmente la maloclusión funcional representada por varios tipos de interferencias oclusales, mostró correlación con signos de trastornos témporo mandibulares, pero su importancia fue relativamente débil como factor etológico de acuerdo con los análisis de regresión.

No obstante todos los resultados obtenidos en las diferentes investigaciones, debe tenerse en cuenta que cualquier cambio funcional causado por una interferencia dentaria resulta en una alteración refleja en el patrón de movimiento en la interfase oclusal.


CONCLUSIONES

La mayoría de los sujetos estudiados presentaron alteraciones del tercio inferior de la cara, predominando el tercio inferior disminuido y existiendo una relación estadísticamente significativa entre éstos y los trastornos témporo mandibulares.

Se puede afirmar por los resultados de este estudio que el apiñamiento dental y los traumas oclusales (interferencias y contactos prematuros) no están relacionados significativamente con trastornos témporo mandibulares.