• Sapienza González Andry Vicente residente de segundo año de la maestría de ortodoncia y ortopedia maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia.
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez profesor de metodología de la investigación del CESO y profesor de tiempo completo titular "C" de la Facultad de Estudios Superiores de Zaragoza.
  
  
• Dr. Adán Casasa Araujo profesor de clínica y director del CESO.

Introducción:

Apiñamiento y discrepancia óseo-dentaria no son sinónimos. Se conoce como discrepancia óseo-dentaria a la falta de paralelismo entre la suma de los diámetros mesiodistales del material dentario que ha de ocupar una arcada y el espacio libre de que dispone el hueso alveolar que ha de contenerlos. La discrepancia puede entonces ser de dos signos: discrepancia positiva, donde la masa dentaria es menos al espacio óseo creando diastemas interproximales; y la discrepancia negativa donde la masa dentaria es mayor que el espacio óseo resultado en apiñamiento.1 La etiología de la discrepancia óseo-dentaria negativa es por factores locales y/o generales, que dan lugar a un material dentario mayor que el espacio óseo disponible. Esta puede ser: apiñamiento anterior, ya sea en los incisivos inferiores y caninos superiores; apiñamiento posterior, que se da mayormente en los segundo premolares ya que son los últimos dientes del recambio inferior.(1) Tratamiento: basado en hacer congruentes la masa dentaria y el espacio óseo disponible, ya sea recuperando espacio óseo o reduciendo la masa dentaria. Se puede realizar mediante expansión de las arcadas dentarias, protrusión de los incisivos, distalamiento de los molares, pulido interproximal (stripping) y/o extracciones terapéuticas.1 Stripping (o pulido interproximal de los dientes) disminuye el tamaño mesiodistal de los dientes, este no debe ser agresivo para no debilitar los dientes, por lo que el stripping completo de una arcada no puede ir más allá de los 2mm en total. Las extracciones dentarias bilaterales (premolares) aportan mas o menos 15mm de espacio. Si la discrepancia es positiva, con diastemas, no es necesario recuperar espacio, se procede al cierre de los espacios, recolocando los limites de la arcada; si la discrepancia es mínima (de -1 a -4mm) con stripping y protrusión; discrepancias medias (de -4 a -8mm) con extracciones y anclaje medio; discrepancias (de -8 a -15mm) se maneja con extracciones y anclaje máximo; y las discrepancias extremas (de -15 a -20mm) se maneja con extracciones, anclaje máximo y stripping.(1) El primer premolar, es el diente mas comúnmente extraído como parte de la terapia de ortodoncia, especialmente para el alivio del apiñamiento porque: esta colocado cerca del centro de cada cuadrante del arco, cercano al sitio del apiñamiento. Y su espacio es utilizado para la corrección de ambas regiones, la anterior y la posterior. La extracción del primer premolar es el probablemente menos altere la oclusión molar y es la mejor alternativa para mantener la dimensión vertical. El contacto entre canino y segundo premolar es satisfactoria. Y la extracción del primer premolar deja un segmento posterior que ofrece adecuado anclaje para la retracción de los 6 dientes anteriores.(2)


Reporte del caso. Evaluación clínica:

Inicio del tratamiento, después de la evaluación clínica, radiográfica y análisis de fotografías y modelos de estudio, se determino que la paciente presentaba clase II esqueletal, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase II canina derecha, clase III canina izquierda, con transposición del diente 24 con el 23, y los dientes 25 y 15 estaban rotados 90°, overbite de 50% y overjet de 5mm. Apiñamiento severo superior de -12,9mm e inferior de -10mm. Incisivos superiores proclinados y protruidos. Corresponden a las fotografías intraorales superior e inferior, las figuras 1,2 respectivamente, donde se observan las formas de los arcos, correspondiendo a la superior cuadrada con una restauración de amalgama en el D superior derecha (unidad dental 54) y a la inferior triangular. En la figura 3, fotografía intraoral de frente, se puede observar la desviación de la línea media dental inferior 3 mm a la izquierda, caninos fuera de arco y apiñamiento antero superior severo.

Vemos la clase I molar bilateral, clase II canina derecha y clase III canina izquierda, overjet de 5mm y overbite de 50%, fotografías intraorales laterales, derecha figura 4 y figura 4ª izquierda.

Evaluación radiográfica: en la radiografía panorámica de inicio de tratamiento, se puede evaluar la presencia de 33 dientes presentes, 30 dientes permanentes con la formación de los 3 eros molares superiores y 3 dientes deciduos. Figura 5.

Tratamiento en cuanto a la mecánica, se utilizó un aparato transpalanance con ganchos modificados para el uso de cadenas elastoméricas unidas a botones metálicos bondeados en los segundos premolares superiores (15 y 25) mediante una cupla para permitir desrotarlos. Figura 6 se observa el espacio obtenido de la extracción de los primeros premolares maxilares y la colocación del transpalanance (arco transpalatino modificado con botón de Nance) y el inicio de la alineación y nivelación. En la figura 7, muestra la desrotación de los segundos premolares mediante el uso de modificaciones en el transpalanance y el uso de botones bondeables a los premolares y cadenas elastoméricas. Figura 8, se continua con la mecánica de desrotación, alineación y nivelación, y en la figura 9, se ve la casi total desrotación de los segundo premolares maxilares.

Estudios de progreso

Se puede observar la des rotación de los segundo premolares superiores mediante la aplicación de cuplas. Las formas de los arcos son ovales. Línea media inferior desviada 0,5mm a la derecha, figura 10 una correcta alineación y nivelación, en la fotografía oclusal inferior con adecuada forma de arco figura 11.

En la radiografía panorámica vemos un adecuado paralelismo radicular y la presencia de 26 dientes permanentes con la formación de los 3 eros molares superiores, figura 12.

Estudios finales

Se lograron los objetivos planteados, relaciones molares y caninas de clase I bilateral figuras 13 y 14, oclusión adecuada, overjet de 20% y overbite de 2mm, líneas medias coincidentes figura 15.

En las fotografías inferiores se muestra la forma del arco oclusal superior e inferior La desrotación de los segundos premolares maxilares fue completada gracias al uso de cuplas. Figuras 16 y 17.

La radiografía panorámica muestra un aceptable paralelismo radicular y los terceros molares en formación.

Discusión

Durante los años treinta se observaron frecuentes recidivas tras el tratamiento de expansión sin extracciones dentarias. Tweed, decidió volver a tratar mediante extracciones a algunos de sus pacientes que habían sufrido recidivas. Extrajo los cuatro primeros premolares y alineó y retrajo los dientes, tras el nuevo tratamiento, Tweed comprobó que la oclusión era mucho más estable. Desde un punto de vista racional contemporáneo, es posible tratar a la mayoría (pero no absolutamente a todos los pacientes) sin extracciones. Pero hay pacientes que requieren extracciones para poder compensar un problema de apiñamiento, de protrusión incisiva que afecta la estética facial o de discrepancia maxilar.(3) La rotación axial de los dientes se ha observado en menor o mayor grado en individuos, tanto en los dientes maxilares como en los mandibulares. La dirección de la rotación axial puede ser distal o mesial, unilateral o bilateral. La rotación axial del central superior se ha visto principalmente en los indios americanos nativos, son un ejemplo de rotaciones minimas (4-5). Rotaciones mas pronunciadas implican típicamente una rotación de 90 a 180°.(6) Normalmente estos casos de rotación axial extrema se caracterizan también por cualquier rotación unilateral o bilateral de un diente individual. Sin embargo casos más raras presentan una subcategoría de rotación dental, donde dos dientes adyacentes son girados como una unidad dentro de la arcada dental.(6)


Resultados

La cupla son dos fuerzas paralelas de igual magnitud que actúan en direcciones opuestas y separadas por una distancia, produce el movimiento rotacional puro en torno del centro de resistencia independientemente del sitio donde se aplique la cupla sobre el diente, en ortodoncia es usada para des rotar dientes. El correcto uso del anclaje y sus modificaciones para magnificar los movimientos dentales fueron decisivos para el logro de una oclusión estable, funcional y mutuamente protegida.


Conclusión:

La extracción de los primeros premolares superiores e inferiores en apiñamientos severos en pacientes es una herramienta importante en conjunto con la correcta mecánica ortodóncica utilizada en la alineación, nivelación y detallado de la oclusión. El uso de la cupla en este caso permitió y logro la correcta ubicación de los dientes del paciente.