• Rafael J. Prato G.: Profesor Titular de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Miembro de la Sociedad Venezolana de Ortodoncia, Academia Mexicana de Ortodoncia y World Federation of Orthodontists
  
  
• Paola Ramirez: Profesor Instructor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes

Introducción

La estética facial en términos de simetría y balance es referida al estado de equilibrio facial; es decir, a la correspondencia entre el tamaño, la forma y la ubicación de las características faciales de un lado con respecto al lado opuesto en el plano medio sagital.¹ En este contexto el complejo craneofacial ideal debería tener cada mitad, derecha e izquierda, con estructuras idénticas.

De acuerdo con la evidencia científica,^2-5 existen diversos factores etiológicos que, de forma individual o combinada, pueden influir en el desarrollo de las asimetrías faciales y dentales. Entre estos factores se destacan: los factores genéticos, los ambientales, los funcionales y los del desarrollo.

Las asimetrías pueden ser causadas por trauma o por infección durante el periodo de crecimiento.^6-7 La fractura condilar durante la niñez se ha asociado con la disminución del crecimiento y posterior aparición de la asimetría mandibular. El trauma de la ATM puede producir hemartrosis intracapsular que tiene un gran potencial para causar anquilosis.^8-9

Se conoce que la complejidad de las malformaciones craneofaciales deben tratarse en edades tempranas por medio de un equipo multidisciplinario donde el ortodoncista asume un rol protagónico destacado, aprovechando el potencial de crecimiento y desarrollo de los niños en esa etapa, lo que en ocasiones conlleva a una etapa quirúrgica menos compleja, tanto para el paciente como para el cirujano

En el caso de pacientes adultos con deformidades dentoesqueleticas usualmente necesitan tratamiento ortodóntico-quirúrgico¹⁰. El grado o la cantidad de asimetría resulta un factor preponderante en el deseo del paciente de someterse a la corrección quirúrgica¹¹. Estos casos complejos requieren un plan de tratamiento cuidadoso, trabajo multidisciplinario y cooperación del paciente. Una pobre apariencia facial usualmente es el principal motivo de consulta del paciente, pero a menudo es acompañado por problemas funcionales, desordenes temporomandibulares y desventajas psicosociales.

El diagnóstico ortodóncico integra las necesidades funcionales de la oclusión con la estética dental y facial incluyendo balance y armonía facial. Desde los años 60 el diagnóstico y tratamiento de pacientes con alteraciones máxilo-faciales ha evolucionado mucho. Obwegeser popularizó la osteotomía sagital mandibular como técnica intraoral predecible para la corrección de problemas dentofaciales eliminando las cicatrices de los abordajes externos. En los años 70, Bell^12-14 introdujo la osteotomía Le Fort I para impactar el maxilar en casos de displasias dentoesqueléticas verticales. Posteriormente se desarrollaron osteotomías maxilares segmentarias consiguiendo correcciones de discrepancias dentoesqueléticas en las tres dimensiones del espacio.


Reporte del Caso

Se trata de una paciente de 23 años de edad, que consulta interesada en mejorar su apariencia facial. En la anamnesis manifiesta traumatismo facial en la infancia, al resbalar y golpear la cara contra la estructura metálica de una atracción en un parque infantil.

La evaluación clínica del paciente revelo un biotipo mesofacial, evidente asimetría en la vista frontal (levognatismo inferior) con canteamiento del plano entre las comisuras labiales, sonrisa gingival de aspecto asimétrica y función labial incompetente. (Fig. 1 y 2) En la vista lateral el paciente exhibe un perfil convexo (marcada retrusión mandibular) y perfil labial ligeramente protrusivo. (Fig. 3)

Durante la valoración funcional se hizo evidente que durante los movimientos de apertura y cierre se producía una importante desviación mandibular con trayectoria sigmoidea,. (Figuras 4 y5)

En la exploración intraoral se observó una relación molar Clase II izquierda y Clase I derecha, relación canina Clase II bilateral, ligera desviación de la línea media superior hacia la izquierda con respecto a la línea media facial, desviación de la línea media inferior hacia la izquierda, sobremordida horizontal y sobremordida vertical exageradas. Presentaba apiñamiento en ambas arcadas y atricción patológica en el incisivo lateral y canino inferior izquierdo. Los arcos dentales eran ovales irregulares con una curva de "Spee" moderada, se apreciaba inclinación lingual de los dientes postero-inferiores del lado izquierdo. Se observó una ligera gingivitis marginal y papilar generalizada, así como una cicatriz quirúrgica en el fondo del surco vestibular inferior, producto de una cirugía previa en el área del mentón. (Figuras 6 a la 10)

La sobremordida horizontal se mostraba exagerada tanto por la relación esquelética así como por la ausencia del incisivo inferior lateral derecho. En las vistas oclusales se observa la compensación en las arcadas producto de la posición e inclinación de los molares y premolares derechos.

El análisis cefalométrico reveló una Clase II esquelética, por una combinación de retrognatismo inferior y prognatismo superior. La altura facial inferior estaba aumentada con respecto a la altura facial superior. Los incisivos superiores e inferiores protruidos y proclinados. El ángulo nasolabial estaba aumentado y el ángulo mentolabial disminuido.

La evaluación de la radiografía panorámica reveló una dentición permanente con 27 dientes presentes. Aparente dilaceración del incisivo central superior izquierdo.

En la evaluación de la radiogrfía postero-anterior se determinó que la línea media dental superior se encontraba desviada a la izquierda con respecto al septum nasal y línea media dental inferior desviada a la izquierda con respecto a la línea media dental superior y al septum nasal. Se observó aparente hipoplasia de la rama ascendente izquierda.
Se apreciaban elementos radiopacos en la mandíbula de apariencia consistente con cirugía ortognática.

Plan de tratamiento:

Fase pre-quirúrgica: Nivelar, alinear, descompensar y coordinar arcos.

Fase post-quirúrgica: detallar, retención.

Fase quirúrgica: Reposicionamiento máxilo-mandibular para corrección de la asimetría y avance mandibular para corregir la retrusión mandibular y disminuir la sobremordida horizontal.

Las fotografías postoperatorias muestran un mejor balance facial, aunque persiste una discreta asimetría.

La corrección quirúrgica implico la realización de osteotomías múltiples y fijación por medio de una placa de osteosíntesis y un surtido importante de tornillos de titanio como se aprecia en la radiografía panorámica post-quirúrgica. (Figura 14)

En las fotografías intraorales post-quirúrgicas se observa una adecuada intercuspidación de los dientes posteriores, sin embargo persiste una sobremordida vertical ligeramente aumentada. Fig. 15 a la 17

Una asimetría facial importante puede constituir no sólo un problema físico sino constituir un factor psicológico capaz de modificar la conducta del paciente. La percepción de la apariencia facial constituye un factor determinante en la calidad de vida de del paciente con cualquier tipo de alteración estética facial importante, y esta suele ser más crítica en pacientes de sexo femenino.

Se muestra una secuencia de las fotografías de los carnets de estudiante de la paciente en las que se evidencian posturas tendientes a encubrir la deformidad. (Figuras 18 a 23)

Luego de realizada la corrección quirúrgica, las características faciales de la paciente, así como su desenvolvimiento mostraban una clara mejoría.

Estando en la fase de detallado y a faltando muy poco para considerar concluido el tratamiento y pasar a la fase de contención, la paciente sufrió otro accidente al perder el control mientras montaba en bicicleta.

Al evaluar a la paciente a solo horas de haber ocurrido el accidente, se constato que presentaba escoriaciones múltiples en la región hemifacial derecha con afectación de la frente, pómulo, labio superior y mentón, así como contusión y hematoma en el ojo derecho. Figuras 24 y 25.

Al examen intraoral se observa pérdida del incisivo lateral superior izquierdo, sufrió avulsión al recibir traumatismo luego de ser expulsada de la bicicleta. La manipulación de los incisivos centrales y lateral derecho evidencia movilidad considerable de estos dientes en conjunto, por lo que se deduce que se produjo un desprendimiento de la premaxila. Se aprecia inflamación importante del labio superior. (Fig. 26)

La paciente fue remitida al cirujano maxilo-facial para su valoración.

En las fotografías (Fig. 27 y, 28) se muestran las condiciones en que se reinicia el tratamiento luego del accidente en bicicleta, se hace notoria la sobremordida vertical exagerada producto del desprendimiento de la premaxila, también se evidencia las características de los tejidos blandos en la zona del incisivo lateral superior izquierdo avulsionado.

Luego de colocar nuevamente los brackets faltantes y colocar un arco como referencia, se puede notar el desplazamiento que se produjo en sentido vertical y lo que sería un indicativo de la cantidad de movimiento necesario para colocar los incisivos en la posición que se encontraban antes del accidente. Fig. 29

En este punto del tratamiento se procedió a realizar nuevamente la nivelación, con un discreto movimiento intrusivo de los incisivos se consiguió disminuir la sobremordida vertical, hasta una posición aceptable. Fig 30

En las imágenes las fotografías extraorales inicial y final, (Fig. 31 y 32) se puede observar que luego del tratamiento ortodóntico y la reposición máxilo mandibular, se pudo obtener un balance y equilibrio facial adecuado. Aunque se aprecia una ligera asimetría residual los resultados finales fueron del agrado absoluto de la paciente.

Conclusiones

La asimetría facial constituye una alteración que suele incorporar además de la maloclusión, un componente emocional que merma la estima en diferentes grados de acuerdo a las carácterísticas particulares y personalidad de cada paciente.

La atención y tratamiento de estos pacientes debe asumirse como un reto que podrá requerir la aplicación de terapéuticas de diferentes áreas de la salud para poder abarcarlo de una manera integral. La participación mancomunada del ortodoncista y del cirujano máxilo-facial constituyen la mancuerna que conducirá al éxito del tratamiento.