• Juliana Andrade Gómez, residente de segundo año de la maestría en ortodoncia y ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia C.E.S.O.
  
  
• Dra. Beatriz Gurrola Martínez, profesor de metodología de la investigación, en la maestría del C.E.S.O. y profesor de carrera de tiempo completo titular "C" en la FES Zaragoza.
  
  
• Dr. Adán Casasa Araujo, profesor de clínica y director del C.E.S.O.

Introducción.

La mordida cruzada posterior es una maloclusión común con una prevalencia del 4 al 23% de los pacientes ortodóncicos. La mayoría de mordidas cruzadas posteriores son unilaterales y funcionales. (1) La expansión rápida maxilar es usada frecuentemente para corregir la mordida cruzada posterior, aumentar el ancho de la arcada maxilar, y expandir los perímetros de arco para aliviar el apiñamiento dental. (1) La expansión rápida maxilar (RME: Rapid Maxillary Expansion), es un método comúnmente utilizado para corregir la constricción maxilar y la discrepancia en longitud de la arcada. Los aparatos de expansión rápida maxilar producen expansión, los cambios son producidos primariamente en las estructuras esqueléticas subyacentes por separación de la sutura media palatina y por los efectos en los sistemas de suturas circumcigomáticas y circummaxilares, más que por movimiento de los dientes a través del hueso alveolar.(2) El incremento transversal a nivel del piso de las fosas nasales, corresponde a la tercera parte de la cantidad de expansión lograda con el tornillo del Hyrax y el ancho de la cavidad nasal aumenta en un 37.2%, del promedio de la expansión lograda a través del Hyrax. Se incrementa el fluido de aire y se mejora la respiración nasal después de la expansión rápida maxilar.(3)Después de la expansión rápida maxilar, a nivel del primer molar, el promedio de la cavidad nasal incrementa 2.73 mm, el promedio del ancho del hueso basal incrementa 3.33 mm, y el promedio de apertura de la sutura es de 4.33 mm. La expansión tiene un patrón triangular, con el mayor incremento en la sutura, seguida por el ancho del hueso basal y el ancho de la cavidad nasal.(3) Haas, Ciambotti C, señalan que la profundidad del paladar disminuye, después de haber hecho expansión rápida palatina, debido a un descenso de las mitades de la bóveda palatina ó debido a cambios en la altura dentoalveolar.(4) La separación de las mitades de la bóveda palatina, resulta primero en la formación de un diastema temporal, usualmente entre los incisivos centrales superiores.(5,6,7) El expansor Hyrax, es un aparato, que tiene incorporado un tornillo de activación, en el centro de su estructura metálica, que mantiene una distancia en el paladar y es totalmente sostenido por los dientes, es popular porque es fácil de limpiar y fabricar e interfiere mínimamente con el habla. (8) Por otra parte Braun señala que la extracción de los cuatro primeros premolares está indicada para corregir la maloclusión clase I con apiñamiento severo, este enfoque disminuye la convexidad facial, resuelve el apiñamiento severo y reduce la excesiva prominencia de los labios.(9)


Reporte del caso clínico.

Paciente de sexo femenino, de 13 años 2 meses de edad, que acude a la consulta porque tiene los "Dientes chuecos". Al examen clínico extraoral, en su fotografía de frente (fig.1), se observa una paciente aparentemente simétrica y dolicofacial. Refiere que es respiradora oral que no tener ningún hábito. En su fotografía de sonrisa, se observa la línea media dental superior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial y la media dental inferior desviada 1 mm a la izquierda con respecto a la facial (fig. 2 ). Presenta patrón de crecimiento hiperdivergente y con perfil convexo (fig. 3).

Estudios intraorales de inicio, vemos la desviación de las líneas medias dentales (fig. 4), la superior 1 mm hacia la derecha y la inferior 1 mm hacia la izquierda con respecto a la facial, un overjet de 2 mm y overbite disminuido, de 10%, la inserción alta del frenillo labial, microdoncia del incisivos laterales superiores 12 y 22, hipomineralización de incisivos centrales superiores 11 y 21, el canino superior derecho en posición ectópica, hiperplasia gingival generalizada.

En las fotografías intraorales laterales derecha fig. 5 e izquierda fig. 6 ratificamos la clase II canina y la clase II molar, bilaterales, con mordida cruzada anterior bilateral de los incisivos laterales superiores 12 y 22, y posterior bilateral de los primeros molares superiores 16 y 26, en la fotografía intraoral oclusal superior, observamos el colapso transversal maxilar, paladar profundo, la forma de arco oval y el apiñamiento severo anterior (fig. 7), en la fotografía intraoral oclusal inferior se aprecia la forma oval de la arcada inferior, apiñamiento severo y la ausencia por exodoncia previa de los dos primeros premolares inferiores 34 y 44. (fig. 8).

Estudios radiográficos de inicio, la radiografía lateral de cráneo de inicio nos muestra la clase I esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente, las inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores, incisivos superiores e inferiores retruídos y retroclinados. (fig. 9).

En su radiografía panorámica (fig. 10) observamos 30 dientes permanentes presentes, los terceros molares en formación, el canino superior derecho, diente 13, ectópico, ausencia por exodoncia previa de los primeros premolares inferiores, dientes 34 y 44, así como también una adecuada proporción corona raiz.

Los objetivos del tratamiento fueron, la corrección: del perfil facial, del apiñamiento maxilar y mandibular, del colapso transversal maxilar, de la mordida cruzada anterior bilateral de los incisivos laterales superiores 12, 22 y posterior bilateral de los primeros molares superiores 16 y 26, de las líneas medias dentales superior e inferior asi como llegar a obtener clase I molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, y mantener el adecuado overjet, y overbite, y mejorar el estado periodontal. El plan de tratamiento, se llevó a cabo en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, consistió en una fase de expansión rápida maxilar, con el uso de expansor tipo Hyrax, una fase ortodóncica con anclaje maxilar a través de un arco transpalatino y anclaje mandibular mediante un arco lingual, exodoncias de los primeros premolares superiores, dientes 14 y 24, la paciente se había realizado previamente las exodoncias de los dos primeros premolares inferiores, dientes 34 y 44, alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención con placas tipo circunferenciales superior e inferior y remodelado gingival superior e inferior, de primer molar a primer molar, tanto superior como inferior.

Estudios de progreso, fueron realizados después de 10 meses de iniciado el tratamiento. La paciente ya contaba con 14 años de edad y continuaba siendo simétrica y dolicofacial (fig. 11). Continúa con sus líneas medias dentales desviadas, la superior 1 mm a la derecha y la inferior 2 mm a la izquierda con respecto a la facial (fig. 12). Se mantiene el patrón de crecimiento hiperdivergente y el perfil convexo (fig. 13).

Estudios intraorales de progreso, se mantiene la desviación de las líneas medias dentales, la superior 1 mm hacia la derecha y la inferior 2 mm hacia la izquierda con respecto a la facial (fig. 14), presenta un overjet de 2 mm y mejoría en el overbite, que aún sigue disminuido, de 15%, se observa la incorporación del canino superior derecho al arco y la exacerbación de la hiperplasia gingival generalizada.

En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda (fig. 15 y 16) vemos la clase II canina y la clase III molar bilateral, la corrección de la mordida cruzada anterior bilateral de los incisivos laterales superiores 12 y 22 y posterior bilateral de los primeros molares superiores 16 y 26, en la fotografía intraoral oclusal superior, observamos la presencia del aparato expansor tipo Hyrax, la forma de arco oval y el alivio del apiñamiento, la expansión transversal maxilar con el consecuente ensanchamiento del piso de las fosas nasales, la ampliación de la vía aérea superior y la mejoría en la respiración, referida por la paciente (fig. 17), en la fotografía intraoral oclusal inferior, se observa la forma oval de la arcada inferior y el alivio del apiñamiento. (fig.18).

Estudios radiográficos de progreso, en la radiografía lateral de cráneo, podemos confirmar la clase I esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente y los incisivos superiores e inferiores ligeramente menos retruídos y retroclinados. (fig. 19).

En su radiografía panorámica (fig. 20) observamos 28 dientes permanentes presentes, los terceros molares en formación, la incorporación del canino superior derecho al arco maxilar, así como también una adecuada proporción corona raíz.

Estudios finales, a 2 años 7 meses de haber iniciado el tratamiento. El examen clínico extraoral, nos revela la mejoría de las relaciones esqueléticas. Se logró un balance facial y adecuado perfil, simetría facial, con una sonrisa amplia y ausencia de corredores bucales oscuros, fotografías extraorales figuras 21, 22 y 23.

Estudios intraorales finales, intraoralmente se observa correcto overbite, alineación y nivelación, obtención de línea media facial coincidente con las líneas medias dentales superior e inferior (fig. 24).

En las fotografías intraorales lateral derecha e izquierda en las figuras 25 y 26 se observa la consolidación de las clases I caninas y molares bilaterales, la corrección de la mordida cruzada, y el descolapso transversal maxilar, así como la adecuada intercuspidación.

Estudios radiográficos finales, en la radiografía lateral de cráneo se aprecia una adecuada relación esquelética de clase I, hiperdivergencia de la paciente y correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores (fig. 29).

En la radiografía panorámica vemos 30 dientes presentes, incluyendo los terceros molares en formación y el adecuado paralelismo radicular (fig. 30). Para la retención y estabilidad del tratamiento además de conservar las distancias intercaninas sin considerable modificación, se posicionaron retenedores circunferenciales tanto en la arcada superior como en la arcada inferior.

Discusión.

Autores como: Lineberger MW, Mc Namara JA, Baccetti T, Herberger T, Franchid L. hacen referencia a que la expansión rápida maxilar puede ser usada efectivamente en pacientes con las dimensiones verticales aumentadas o hiperdivergentes, sin efectos perjudiciales en las estructuras dentales ó esqueléticas. Un ángulo del plano mandibular aumentado ó patrón de crecimiento hiperdivergente no es una contraindicación para la terapia con expansión rápida maxilar Señalan también que el protocolo de la expansión rápida maxilar, seguido por aparatología ortodóncica fija, no tiene efectos significativos en la dimensión vertical en pacientes hiperdivergentes comparado con pacientes que presentan relaciones verticales normales o normodivergentes..(10) Chang JY, Mc Namara JA, Jr, Herberger TA, reportan que después de la terapia con expansión rápida maxilar, hay falta de cambios significativos en el ángulo del plano mandibular. (11) Por otro lado Kocadereli I, menciona que en general después del tratamiento con extracciones de cuatro primeros premolares, la estética del perfil facial es mejorada, inclusive, sí los estándares no están al alcance (cambios en la nariz y en el mentón) por el crecimiento remanente. Sin embargo, la estética en conjunto, resulta de los grandes cambios en el perfil de tejidos blandos y es muy difícil medirla solamente con números, en cierto grado, es un hecho de opinión subjetiva, variable de persona a persona y aún de acuerdo a modas, razas y grupos sociales. (12) Los ortodoncistas han reconocido desde hace mucho tiempo, que la extracción de los premolares frecuentemente es acompañada por cambios en el perfil de tejidos blandos. Algunas veces estos cambios resultan en mejoras sustanciales en el perfil y frecuentemente justifican la extracción de los dientes en pacientes sin otras indicaciones.(12)


Conclusiones.

De acuerdo al tratamiento de las mordidas cruzadas anteriores o posteriores, del colapso transversal maxilar, del paladar profundo, en pacientes que presentan respiración oral, es recomendable realizar un terapéutica combinada, con una fase de expansión transversal maxilar junto con una fase de ortodoncia, en edades tempranas, aproximadamente entre los 10 y 13 años, para evitar tener que recurrir posteriormente a tratamientos más agresivos y con tiempos más prolongados de tratamiento en edades adultas.

Es muy importante en el caso de estos pacientes realizar una interconsulta con el neumólogo, para efectuar un diagnóstico diferencial y determinar sí se trata en realidad de un paciente respirador oral y descartar posibles hábitos como únicos agentes etiológicos de la maloclusión, como el de succión digital o labial, que pueden generar con el paso el tiempo un colapso transversal maxilar, paladar profundo y mordida cruzada posterior.


Resultados

Cabe señalar que cuando se esté realizando la activación del tornillo del expansor (Hyrax o Haas), se debe prestar especial atención a ejercer fuerzas moderadas o ligeras, para evitar que se conviertan en fuerzas pesadas, girándolo preferiblemente ¼ de vuelta (0.25 mm) cada día de por medio, durante un período de tiempo prolongado, aproximadamente entre 6 y 8 semanas, para garantizar una expansión ortopédica a nivel de suturas circumcigomáticas y circummaxilares, lograr estabilidad post-tratamiento y eliminar la tendencia a al recidiva. La paciente al final del tratamiento ortodóncico, presento mejoría respecto a su respiración nasal, referida por ella misma. Se observo un adecuado perfil facial, se elimino la mordida cruzada anterior y posterior, clase I canina bilateral, clase I molar bilateral. Líneas medias coincidentes, apropiado overjet y overbite, adecuado paralelismo radicular, guía de desoclusión canina e incisiva.