Erika Colombo Sgaraglino.* Oscar Quirós A.**

* Odontólogo Cursante del diplomado de Ortodoncia Interceptiva de la Universidad Central de Venezuela
** Profesor titular del postgrado de Ortodoncia de la UCV

Correspondencia: [email protected]

INTRODUCCION

En los maxilares se encuentran diversas anomalías de forma, tamaño, número y estructura durante el proceso de erupción dental que deben ser bien conocidas por el odontólogo general y los diferentes especialistas de nuestra profesión.

Estas anomalías suelen ocurrir, debido a que el proceso fisiológico continúo del desarrollo dental, está influenciado por una compleja interacción de variables genéticas y ambiéntales que afectan diferentes etapas morfológicas para lograr la forma y estructura final. (1)

Los dientes supernumerarios son brotes en más de la lámina dental que pueden presentarse como única entidad patológica o formando parte de algún síndrome como por ejemplo la Disostosis cleido-craneal. Su presencia generalmente implica alteraciones de importancia en la arquitectura de la oclusión, suelen provocar mal posiciones importantes, inclusive la retención de los órganos dentarios y por lo tanto severas maloclusiones, por lo que es de relevante importancia su diagnóstico precoz. (2)

Muchas de las acciones quirúrgicas en el paciente niño plantean además de solucionar el problema presente, la necesidad de prevenir o interceptar una maloclusión. El actuar con criterio preventivo hace que se mantenga una estrecha relación interprofesional con otras especialidades, jerarquizando el trabajo en equipo.

El interponer barreras que eviten la evolución desfavorable de la anomalía, tal como se plantea en la ortodoncia interceptiva, es el único camino correcto para afrontar adecuadamente la creciente demanda de atención de esta anomalía en la población infantil. (3)

Etiología.

Esta condición hasta la fecha no ha sido determinada con exactitud y se han propuesto tanto factores ambientales como genéticos.

La etiología de los dientes supernumerarios es todavía bastante desconocida, pero el tipo de dentición humana, difiodonta (dos denticiones) y heterodonta (distinta morfología de cada grupo dentario), el número de dientes de cada dentición y las variaciones de todo tipo, sufridas en la evolución filogenética, favorecen su formación, y podría tener su origen en los restos de la lámina dental, o en láminas accesorias que se desarrollan durante las primeras fases de la formación de los dientes, (4) pudiéndose formar en los diferentes estadios del desarrollo. (5)

Prevalencia.

Aunque las piezas supernumerarias se pueden encontrar en cualquier región del arco dental, existen lugares donde ocurren con mayor frecuencia. Uno de los más comunes se localiza entre los incisivos centrales superiores y, en esta posición, a la pieza supernumeraria se le denomina mesiodens.6 Generalmente se sitúan por vestibular o palatino de la corona de los incisivos, y es donde el estudio radiográfico juega un papel importante para su correcto diagnóstico. Se estima una prevalencia menor al 15% de la población total, según el género es mas frecuente en niños que en niñas en una relación de 2:1 y el 90% se presenta en el maxilar superior. (7)

En la dentición primaria la presencia de mesiodens es muy rara y no se ha de realizar su extracción a no ser que cause una maloclusión. (8)

Morfología.

Estos dientes son de forma normal o cónica; los de forma cónica, es decir, aquellos dientes pequeños en forma de clavija, son los llamados mesiodens y algunas veces pueden aparecer varios simultáneamente. (9)

Los dientes supernumerarios han sido clasificados de varias formas, una de ellas de acuerdo con el momento de aparición en el arco dental, es: (10)

• Predeciduos, previos a la aparición de dientes temporales
  
  
• Similares a los permanentes, en los que se encuentra el mayor porcentaje de ellos.
  
  
• Posteriores a los permanentes, que involucra aquellos de la región premolar.

Según su posición, se clasifican en: mesiodens, lateral maxilar, premolar, distomolar, paramolar. (10, 11)

De acuerdo a sus características morfológicas en: suplementarios o eumórficos, rudimentarios o dismórficos. La forma rudimentaria incluye los tipos: cónico, tuberculado, molariforme y odontomas. (1, 10, 12)

Finalmente de acuerdo con su relación con el medio ambiente, se clasifican en; retenidos y erupcionados, donde el 75% de los dientes supernumerarios permanece retenido, por lo que su diagnostico siempre dependerá del examen radiográfico. (13)

Problemas asociados con dientes supernumerarios.

La presencia de los dientes supernumerarios puede ocasionar diversas alteraciones relacionadas con la malposición de los dientes vecinos, la erupción anómala o el retraso de la erupción de los incisivos centrales superiores permanentes, también puede dar lugar a diastema interincisal, reabsorciones radiculares e incluso, a formación de quistes(14, 15). Se consideran un factor de riesgo en caso de traumatismo dental. (3,16)

En algunos casos ocasiona el desplazamiento del diente permanente, lo cual puede variar desde una ligera rotación hasta un desplazamiento severo. La presencia de estos dientes normalmente es asintomática.

Es necesario controlar la secuencia de erupción dentaria y determinar si el supernumerario está erupcionado o retenido y constatar si representa una traba de erupción para el diente permanente.

Tratamiento de lo dientes supernumerarios.

El tratamiento depende sobre el tipo y posición de los supernumerarios y sus efectos sobre la dentición adyacente; de la distancia en la cual se encuentren los dientes permanentes a erupcionar y del espacio disponible dentro del arco (17). Normalmente los dientes retenidos erupcionan después de un tiempo en forma espontánea representando un 75% de los casos, cuando hay espacio adecuado (17, 18). No obstante, es recomendable que al estar el diente muy alejado del sitio a erupcionar, debe colocarse un aditamento sobre el diente a traccionar.

El plan de tratamiento debe estar basado en un tratamiento integral, considerando la edad y tipo de maloclusión. La exploración clínica debe realizarse en cada caso, en la cual se deben contar los dientes por cuadrante, verificar la secuencia de erupción dentaria y si existen signos anormales de erupción (19).Realizar la exodoncia de estos dientes, durante la infancia, se evitan problemas ortodóncicos posteriores. En el caso de que no haya espacio para el diente retenido se recomienda el tratamiento de ortodoncia convencional para crear el espacio adecuado.

En la dentición primaria normalmente no está indicada la extracción del mesiodens por el alto riesgo de desplazar o dañar el desarrollo de los incisivos permanentes. En la dentición mixta, existen dos tendencias terapéuticas respecto al momento más indicado de realizar la extracción: la extracción temprana (antes de la formación radicular de los incisivos permanentes) y la tardía (después de completar la formación radicular). (20)


Presentación del Caso.

a.- Examen Clínico:

Paciente del sexo masculino de 8 años edad que se presenta a consulta con su respectivo representante, por sufrir un golpe en la región anterior de la cara, luego de lanzarse a una piscina. Durante la evaluación clínica, se observó la avulsión de los dientes incisivos centrales superiores temporarios por dicho golpe, y se detecto la presencia de un diente supernumerario, de forma conoide, que coincide con las características de un mesiodens en la dentición temporaria el cual también presento trauma. Fue notable que acorde a su edad, presentara un retardo en la erupción de los incisivos permanentes. Sistémicamente la madre refiere, ser un niño sano, que actualmente se encuentra tomando multivitamínicos indicados por su pediatra, su cronología de erupción de dientes primarios y permanentes fue a los 6 años de edad, su higiene oral es regular, y sin ningún antecedente medico odontológico de relevancia por parte de madre y padre.

b.- Examen Radiográfico:

Para la evaluación radiográfica, se indicó radiografía panorámica para evaluar posición, morfología, grado de calcificación de los dientes permanentes, evaluar el diente supernumerario presente entre los incisivos centrales superiores temporarios y las consecuencias del golpe sufrido. Se confirma la presencia de otro diente supernumerario, en la región incisiva central superior permanente, donde se observó además la presencia de un diastema entre ambos incisivos centrales superiores, lo cual se espera mejore en el proceso de erupción. De igual manera se pudo observar que el trauma ocasionado en la región antero superior no afecto aparentemente a la dentición permanente. Los dientes permanentes se encuentran aun en formación. (Figura 1).

En vista de la necesidad de ubicar el diente supernumerario impactado, se procedió a hacer uso de una técnica radiográfica de localización utilizada en radiología dental: la regla de Clark, tal como lo plantea la literatura. (21) (Figura 2 y 3)

Para ello se realizaron dos radiografías periapicales de la zona 11-21 en la misma posición, pero con distinto plano de angulación. La primera de ellas, se hizo siguiendo las normas de la técnica periapical, con el rayo central perpendicular a la forma de la arcada, y la segunda, desplazando el rayo horizontalmente hacia delante o en dirección mesial y hacia distal, el cual permitió observar que el diente supernumerario incluido se encontraba hacia vestibular, entre los incisivos centrales superiores permanentes.

c.- Diagnóstico:

Retardo en la erupción de los dientes incisivos centrales superiores permanentes para la edad del paciente, el cual presenta 8 años de edad y presencia de dos dientes supernumerarios, tanto en la dentición temporaria como permanente.

d.- Plan de tratamiento:

Se indicaron exámenes complementarios de laboratorio: hematología completa (hemoglobina, hematocrito, leucocitos, linfocitos, eosinófilos, plaquetas) tiempo de coagulación y tiempo de protrombina, cuyos resultados dieron valores dentro de los parámetros de normalidad. Se refirió al especialista para realizar la cirugía respectiva. (Figura 4 y 5)

El tratamiento consistió en la extracción de los dientes temporales y de los dos supernumerarios. Se decidió no realizar tracción ortodóncica de los incisivos centrales permanentes, por el grado de formación radicular que fue de dos tercios y así permitir su erupción espontánea. (Figura 6 y 7)

Se indico mantener en controles postoperatorio para evaluar por unos meses si los incisivos logran formarse y terminar de erupcionar. Si después de 6 meses los incisivos no logran erupcionar con normalidad, se plantea colocar un aditamento sobre la cara vestibular del incisivo no erupcionado para llevarlo al plano oclusal.


Discusión.

Siendo la presencia de dientes supernumerarios de gran preocupación, es importante hacer una evaluación clínica y radiográfica durante el desarrollo de la dentición mixta para tener una adecuada erupción dentaria. El diagnóstico temprano de los dientes supernumerarios en fundamental, pudiendo evitarse ciertas complicaciones o por lo menos ser minimizadas, tal como lo plantea Ciccalé et. al (2007).

Dentro de las anomalías dentales que afectan a la dentición primaria y mixta, la presencia de dientes supernumerarios es una de las más significativas. Un diente supernumerario en la zona anterior del maxilar de un paciente joven, representa un gran problema no solo para él, sino para los padres y el odontólogo, ya que puede retardar la erupción de los dientes permanentes, producir problemas oclusales, masticatorios y estéticos. Un diagnóstico precoz en estos casos es crucial, en concordancia con Alaejos, et. al (2000) y Russell y Folwarczna (2003) en sus investigaciones. En este caso el síntoma principal observado fue el retardo en la erupción de los dientes permanentes, seguido por un diastema medial y el desplazamiento o rotación del incisivo central permanente por lo que se puede apreciar en el estudio radiográfico.

El desarrollo de dos supernumerarios en el área incisiva, son la posible consecuencia de factores genéticos y ambientales, aunque la etiología de esta identidad no ha sido establecida con exactitud se dice que la causa más común de esta anomalía, es la hiperactividad de la lámina dental, tal como lo expresan Gay y Berini (1999), esta teoría está sustentada por los hallazgos observados de que los dientes supernumerarios pueden formarse en los diferentes estadios del desarrollo, enunciado por Hedge y Munshi (1998) lo cual coincide en este caso, ya se pudo observar dientes supernumerarios tanto en la dentición temporaria como permanente.

Los dientes supernumerarios pueden ser detectados a través de un examen clínico de rutina. Clínicamente sospechamos de retención cuando hay un retraso en la cronología de erupción en relación con los demás dientes, malposición de un diente permanente, giroversiones, presencia de diastemas, entre otros. Cuando existe duda sobre la ubicación exacta de los dientes supernumerarios, Sotelo y Acosta (2005) al igual que Barbería et al. (2001) sugieren utilizar la técnica radiográfica de Clark o radiografías oclusales para determinar la posición vestíbulo palatina de los mismos.

Respecto al tratamiento, es debatido en la actualidad, el tiempo adecuado para el tratamiento quirúrgico, aunque la mayoría de autores, como Garcia y Villanueva (2009) coinciden en realizar la exodoncia del mesiodens durante la infancia, con el fin de evitar problemas ortodóncicos posteriores. En un estudio realizado por Cahuana et. al. (2003), en 125 pacientes con dientes supernumerarios, se apreció que la extracción antes de los 9 años de edad era favorable, y que el 41,4% de las piezas dentales normales erupcionaron de manera espontánea después de la intervención, una de las razones que apoya el tratamiento planteado en el caso presentado en este estudio.

Pero no siempre se puede llevar un tratamiento ideal, el tratamiento interceptivo debe ser implementado en algunos casos para permitir la erupción adecuada de la dentición permanente y en otras ocasiones es conveniente monitorear el supernumerario para posteriormente extraerlo con el fin de no dañar los dientes vecinos, tal como lo plantea Fernández et al. (2006) en su estudio, en este caso como la presencia de estos dientes supernumerarios representaba una traba para la erupción normal de los permanentes, se decidió extraerlos.

Los hallazgos en la literatura son coincidentes como lo encontrado en este caso, donde lo frecuente fue encontrar dientes supernumerarios en el maxilar superior con particular predilección en la premaxila, siendo el más común el mesiodens localizado entre los incisivos centrales superiores y dentro de la morfología, se reporto las formas cónicas como las más frecuentes, tal cual expresado por Stellzig et. al. (1998), Zhu (1996) y Hattab et. al. (1993), cosa que en este caso no coincide, ya que el diente extraído tuvo una forma molariforme.


Conclusiones.

Para evitar complicaciones por la presencia de dientes supernumerarios es importante hacer una evaluación clínica y radiográfica durante el desarrollo de la dentición mixta para tener una adecuada erupción dentaria.

La erupción asimétrica, ectópica o retardada de los incisivos centrales superiores, debe ser una alerta clínica de la posibilidad de la presencia de un mesiodens.

Cuando la erupción del diente permanente se encuentre alterada por la presencia de un supernumerario, se recomienda su exéresis en edades tempranas, ya que ante la presencia de un mesiodens, puede que los incisivos no erupcionen espontáneamente requiriendo tratamientos quirúrgicos y ortodóncicos a futuro, y para ello es importante un examen clínico y radiográfico completo, como mínimo una panorámica que nos permita tener una visón global de cualquier causa de estos problemas como los son los dientes supernumerarios y así poder instaurar terapias adecuadas en el momento indicado y es donde la ortodoncia preventiva o interceptiva, tienen como fin tratar precozmente estos problemas ortodóncicos, que un futuro se pueden llegar a convertir en grandes maloclusiones difíciles de corregir.