• María Alexandra Kammann, Odontólogo, egresada de la Universidad Central de Venezuela, Cursante del Diplomado de Ortodoncia Interceptiva.
  
  
• Oscar Quirós. Profesor titular del Postgrado de Ortodoncia de la Universidad central de Venezuela

INTRODUCCIÓN

El análisis facial es el método clínico utilizado por muchos profesionales de la salud con el fin de evaluar los rasgos del paciente para definir proporciones, volumen, apariencia, simetría y deformidades visibles. Se basa en el examen directo, fotografías clínicas e imagenología convencional y digital. (1)

En Ortodoncia Interceptiva, el proceso de diagnóstico inicia con el examen facial, ya que reúne la evaluación de los dientes, esqueleto y tejidos blandos, en una vista lateral y frontal, respetando las pautas éticas, científicas y étnicas de la sociedad, el cual es fundamental para la orientación de un plan de tratamiento adecuado que se dirija no solo hacia una mejoría en el aspecto del rostro sino a un desarrollo funcional adecuado. Se debe analizar detenidamente la cara del paciente, forma y proporciones con el fin de caracterizarla y clasificarla, identificando las anomalías locales y valorando cómo afectan cualitativa y cuantitativamente al equilibrio facial. (2,3)

El aspecto facial juega un papel crucial en el desarrollo de la autoestima y de las capacidades de integración social en los niños ya que se encuentran en proceso de aprendizaje de la autoidentidad y las destrezas sociales, por lo que son muy vulnerables a las críticas del entorno cuando poseen características distintas a las conocidas como armónicas o simétricas. Aquellas personas que poseen una estética facial dentro de los parámetros considerados como normales tienen una mayor autoestima, autosatisfacción y autoidentidad: también son mejores su estado físico, sus relaciones familiares y sus relaciones sociales. (4,5)

Aristóteles fue uno de los filósofos griegos que introdujo el término estética y se aplicaron al estudio de las razones por las cuales la persona resultaba bella o agradable a la vista, describieron las primeras leyes geométricas para la armonía y el equilibrio facial, establecieron los cánones de la belleza. Este concepto ha cambiado durante siglos y varía en gran medida de un lugar a otro, está sujeto a parámetros socioculturales y a la moda del momento, pero a pesar de que la percepción de la morfología facial humana ha variado a lo largo del tiempo, existe una sorprendente correspondencia entre las proporciones de cada individuo. (2,3,4,5)

Las proporciones ideales se basan en la denominada proporción áurea o dorada, también conocida como propiedad divina, regla dorada, número de oro, número dorado, sección áurea, razón áurea o media áurea, representada por Mark Barr en honor al escultor griego Fidias en 1900 por la letra griega ? (fi). Estos parámetros fueron introducidos en la odontología por Lombardi en 1973, surgió a partir del canon de proporciones, o sea el conjunto de medidas proporcionales observadas en la figura humana, reconocidas por Leonardo da Vinci en 1509, basado en la razón dorada o áurea (1/1,618) de los pitagóricos. Así también surgieron algunos instrumentos como la máscara dorada (Imág. 1) o el compás áureo (Imág. 2), formado por tres puntas móviles, siendo la del medio la que marca siempre el punto áureo, determinando dos segmentos de diferente tamaño y que se encuentran en armonía. Éste tipo de instrumento permite tanto el análisis de las proporciones dentarias como la relación de estas con el resto de las estructuras faciales y del cuerpo humano. (6,7)

Es posible realizar una proyección del tratamiento basada en las fotografías de perfil, pidiéndole al paciente que realice algunos movimientos o bien colocando algunos rollos de algodón para así visualizar de forma aproximada el perfil facial a lograr en ese individuo, contribuyendo a la toma de decisiones en el plan de tratamiento. Si existe discrepancia entre lo que indica la cefalometría y la estética facial, el diagnóstico diferencial debe guiarse por los resultados estéticos puesto que el análisis cefalométrico permite, indudablemente, incorporar datos inescrutables a la inspección o percepción directa pero no soslaya la necesaria consideración en vivo de la cara y la proyección predictiva de lo que se propone realizar. (2,3,4,5,8)

ANÁLISIS FACIAL

Las mediciones que valoran las dimensiones faciales se han realizado clásicamente sobre las fotografías de frente y de perfil del paciente, constituyendo un buen medio indirecto para analizar la morfología craneofacial, siempre y cuando estén bien tomadas, evitando magnificaciones o distorsiones que deforman la imagen real. (1,2)

Existen dos índices que han perdido vigencia por el empleo de la cefalometría pero poseen un valor didáctico para el estudio de las proporciones de la cara.

Índice de Izard: Relaciona la anchura máxima del arco cigomático (menos un centímetro correspondiente a las partes blandas) con la anchura molar máxima, la distancia bimolar suele ser la mitad de la anchura cigomática.

Índice Craneal: Es utilizado por los antropólogos como método para comparar el diámetro anteroposterior con el diámetro transversal máximo del cráneo, según las proporciones se distinguen los tipos braquicéfalo (cráneo más ancho que largo), tipo dolicocéfalo (cráneo más largo que ancho) y tipo mesocéfalo o medio. Su importancia ortodóncica es que ha servido de base para, extrapolando los términos, clasificar las caras en braquifaciales, dolicofaciales y mesofaciales. (Imág. 3) (2).

Bimler partió de la Antropología, del índice facial de Kollmann e introdujo el índice facial suborbital, relacionando la altura de la cara con la profundidad, obteniendo así dos componentes superior e inferior que relacionados entre sí, dan lugar a los 3 biotipos fundamentales: Dolicoprosópico (cara profunda y larga), Mesoprosópico (cara media, menos profunda), Leptoprosópico (cara estrecha, corta). Desarrolla la cefalometría tipológica, aplicando la biotipología a la clínica. Pedro Planas, fue uno de los primeros en insistir que clínicamente se debe considerar el biotipo para esquematizar mejor el pronóstico y la conducta terapéutica. (8).

Simon (1926) desarrolló el diagnóstico en tres planos espaciales con base en las líneas faciales. La cara se puede dividir verticalmente en dos mitades, la anchura de la cara corresponde a cinco veces el ancho de un ojo; horizontalmente, es posible dividirla en tercios de igual proporción, y con el tercio inferior subdividido también en tercios, donde el primero toca los bordes incisales de los incisivos superiores y el segundo es delimitado por una línea que pasa por el borde bermejo del labio inferior. (3,4,5,9).

1. Análisis Frontal
   Para esta evaluación o bien para la toma de la fotografía, el paciente debe estar de pie, asumiendo la posición natural de su cabeza, la cual es estandarizable y reproducible, se logra cuando este mantiene la vista hacia el frente hacia un punto distante y a la altura de sus ojos, sin esfuerzo alguno en la musculatura facial. (1,2,3,4,5,8,9)
   
   
   • Índice Facial de Kollman: Se toma como referencia el punto Trichion y se mide verticalmente hasta el punto Menton, lo que determina la altura facial, esta medida se relaciona con el ancho facial que es la distancia intercigomática y el resultado determina el biotipo facial: ancha, media o larga. Si el resultado es bajo (66%), corresponde a dolicofacial o cara larga, si resulta intermedio (66 a 78%) será mesofacial o medio y si está por encima (78%) es braquifacial o ancho.
   
   
   
   1. Simetría vertical
      Se evalúa la proporción y simetría entre los tercios faciales a través de líneas de referencia perpendiculares al plano medio sagital, que son tangentes a estructuras visibles: la raíz del cabello (punto Trichion), las crestas superciliares (punto Glabela), la línea subnasal (punto subnasal), y una última en el borde inferior del mentón (punto mentoniano), dividiendo así la cara en 3 tercios: superior, medio e inferior. El paralelismo o divergencia de estos planos verticales sirve para valorar la simetría y localizar el defecto. (Imág.4)
      
      
   2. Simetría transversal
      Se evalúa la simetría de los lados derecho e izquierdo de la cara. Se divide la cara en dos mitades trazando una línea que pase por el puente nasal, punta de nariz, filtrum y mentón. Nunca ambas mitades van a ser idénticas, pero las asimetrías deben ser muy ligeras.
      
      Para evaluar de forma más meticulosa las posibles asimetrías faciales se emplea la regla de los quintos faciales, donde se trazan líneas paralelas verticales que pasan por los cantos internos y externos del ojo y los puntos más externos de los parietales. El ancho nasal debe corresponder al quinto central. El ancho bucal se mide en las comisuras labiales y debe coincidir con los limbus mediales oculares.
      
      También es posible determinar si la asimetría se encuentra en el tercio facial inferior, marcando tres puntos: el interpupilar, el subnasal y el pogonion blando, ya que la mandíbula está transversalmente centrada con respecto al resto de estructuras faciales, este método evalúa si existe una desviación a la derecha o a la izquierda. (Imág. 5)
      
      
   3. Ángulo de la apertura facial
      Para medir este ángulo se traza una línea que va desde el punto más lateral de la órbita (punto cantal externo) hasta las comisuras labiales tanto del lado derecho como del lado izquierdo. La intersección de ambas nos va a dar un ángulo, este debe tener un valor promedio de 45° con una desviación de +/ - 5.
   
   
   
2. Análisis de Perfil
   Para analizar el perfil es necesario lograr una adecuada posición de la cabeza del paciente, el plano de Frankfurt (conducto auditivo externo-punto infraorbitario) debe ser paralelo al suelo y perpendicular al eje corporal, la cabeza no debe estar inclinada hacia adelante o hacia atrás porque al adelantar o retrasar el mentón se desconfigura el verdadero aspecto facial. (2,3,4,7,8,9)
   
   
   1. Ángulo de convexidad facial
      Se debe trazar una línea que pase por los puntos glabela, subnasal y pogonion blando. Este debe medir aproximadamente entre 165° y 175°. Si presenta un valor mayor se clasifica como un perfil cóncavo y es probable la presencia de una relación clase III dentaria y/o maxilar y si el ángulo es menor, corresponde a un perfil convexo y es probable la existencia de una relación clase II dentaria y/o maxilar. (Imág. 6)
      
      
   2. Línea E (Ricketts)
      Esta línea se traza desde la punta de la nariz pasando tangente al mentón. El labio inferior debe estar a 2 mm por detrás de ésta línea, mientras que el labio superior debe estar a 4 mm también ubicados por detrás, este parámetro puede presentar variaciones de acuerdo al fenotipo del individuo.
      
      
   3. Línea Epker
      Se debe trazar la horizontal verdadera y luego se procede a trazar una perpendicular a este plano tangente al punto subnasal. Es de utilidad para la evaluación de la posición sagital de los labios y del mentón siendo los valores normales de +2 a +4 mm para el labio superior, 0 a +2 mm para el inferior y para el mentón blando -4 a 0 mm.
      
      
   4. Ángulo nasolabial
      Para ubicar este ángulo es necesario trazar una línea que pase por la base de la nariz al punto subnasal y otra línea del punto subnasal al labio superior. La intersección de estas conformará un ángulo que debe medir 90° aprox. en individuos de género masculino y 100° o 105° en aquellos del género femenino.
   
   
   Análisis de la Sonrisa: Las características más importantes a tomar en cuenta son: la forma de la sonrisa, la alineación de los dientes, el color y formas de los dientes y de los bordes incisales, los márgenes gingivales y los corredores bucales. (11,12,13)
   
   Es necesaria la evaluación tanto de la forma y el tamaño de los labios (análisis estático) sino también la cantidad de estructura dentaria y encía que se expone durante los movimientos (análisis dinámico). La región labial no solamente indica sexo, edad y raza sino que también denota personalidad, estados de ánimo y procesos de salud-enfermedad. (11)
   
   Se deben tomar en cuenta ciertos parámetros en este sentido:
   
   
   • La longitud del labio superior se mide desde subnasal hasta la porción más inferior del labio superior en su línea media.
     
     
   • Las personas del género femenino tienden a elevar un poco más el labio superior al sonreír que aquellas del género masculino, si se presenta una sonrisa gingival puede ser producida por una hipertonicidad del labio superior.
     
     
   • Una excesiva exposición de los incisivos inferiores puede ocasionarse por una dimensión vertical maxilar disminuida. Existen cambios con la edad en exhibición de incisivos maxilares y mandibulares en reposo y al sonreír. (11,12,13)
   
   
   El arco o curva de la sonrisa invertido o completamente recto puede dar lugar a una apariencia facial poco atractiva. El arco inverso se asocia frecuentemente con marcado desgaste abrasivo de incisivos superiores.(11)
   
   Los corredores bucales o también llamados espacios laterales negativos o negros, son aquellas zonas oscuras que se observan al momento en que el paciente sonríe ubicadas entre las caras vestibulares de los molares y premolares y la mucosa correspondiente al interior de los carrillos, éstos dependen tanto de la forma como del ancho de la arcada superior así como de la tonicidad de los músculos faciales responsables de la sonrisa. (12)