• Natalia Arbeláez M. Residente de segundo año de Maestría en Ortodoncia y ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO
  
  
• Beatriz Gurrola Martínez. Profesor de metodología de la Investigación del CESO y profesor de carrera de tiempo completo titular "C" en la FES Zaragoza.
  
  
• Adán Casasa A. Profesor de clínica y director del CESO.

Introducción

Los pacientes que presentan una discrepancia en la posición de las arcadas dentarias deben ser tratados a temprana edad para aprovechar el crecimiento y desarrollo del individuo en las etapas donde ocurren los cambios más evidentes (picos de crecimiento). Así vamos a obtener unos resultados mas satisfactorios y un mejor aspecto facial. La maloclusión clase III se presenta cuando la arcada inferior está en una posición mas mesial que la arcada superior dejando unas características faciales, dentales y esqueleticas claras y definidas. Cuando se presenta debido a una hipoplasia del tercio medio de la cara se observa una depresión de la región infraorbital, disminución de la zona malar, el surco naso-geniano marcado, al mirar de frente se ve la parte inferior de la esclera del ojo, el perfil cóncavo, el labio superior delgado y más pequeño que el labio inferior y el mentón, dándole un aspecto de agresividad al gesto facial. Al hacer un análisis esqueletal vamos a encontrar el ángulo SNA disminuido, el SNB aumentado, la base maxilar corta y la base mandibular larga, los incisivos inferiores retroclinados y retruidos, los incisivos superiores proclinados (como mecanismo de compensación), el ángulo ANB negativo. ¹ En la parte dental se ven relaciones molares y caninas clase III, acompañada por mordida cruzada anterior y posterior. Es muy común que estos pacientes desarrollen asimetrías tratando de compensar y camuflar el problema. El tratamiento ortopédico se inicia con Hirax o un Haas para producir la expansión maxilar acompañados de la máscara facial para hacer la protracción. Mac Namara describió la máscara facial como un aparato extra oral que consta de un vástago central vertical en la línea media de la cara, unido a dos apoyos horizontales cubiertos de almohadillas para proteger los tejidos blandos, uno en la región frontal y otra en el mentón. ² Además tiene un aditamento transversal a nivel de las comisuras labiales que sirve para colocar los elásticos que van hasta el interior de la boca y son los que hacen la tracción antero-posterior. El aparato intraoral puede ser un Haas o un Hirax que se ancla en las bandas de molares y premolares y tiene un tornillo de expansión que se activa periódicamente para producir la expansión lateral del maxilar.³ Adicionalmente tiene un arco anterior rígido de alambre de acero inoxidable calibre 0.045 y gancho en los caninos en forma de ansa para asegurar los elásticos que van a producir la protracción. Estos elásticos deben ser pesados, y de una pulgada de diámetro y 1000 gramos de fuerza, 500 a cada lado, se deben usar mínimo 12 horas al día. ^1,4,5


Reporte caso clínico

Paciente de sexo masculino de 10 años y 8 meses de edad que asiste al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, cuyo motivo de consulta referido por su madre son "dientes chuecos". Dentro del análisis facial se observa un paciente mesofacial asimétrico (Fig.1) con buena proporción de tercios faciales, su perfil es cóncavo con un ángulo mentolabial abierto y nasolabial cerrado, labios gruesos (figura 2).


Estudios radiográficos de inicio

Al análisis cefalométrico es un paciente clase III esquelética, según Witts muestra valores, normodivergente, incisivos inferiores proclinados (fig.3).

En la radiografía panorámica están presentes de los 32 dientes permanentes; los caninos superiores están incluidos y los segundos premolares inferiores aun no han erupcionado. También podemos ver que los caninos no tienen espacio para hacer erupción. Los terceros molares están en formación. (Fig.4)

Estudios intraorales

Durante el interrogatorio la madre manifiesta que el niño tiene hábito de succión de dedo y que es respirador oral.

Durante el análisis dental el paciente presenta dentición mixta con una relación canina indeterminada por falta de erupción de los caninos los cuales están incluidos .El lateral superior derecho cruzado y mordida borde a borde (Fig.5).

La molar relación clase II bilateral la podemos ver en la figura 6 lateral derecha y en la figura 7 lateral izquierda.

El arco superior tiene forma triangular, el diente 11 se observa rotado hacia mesial y se ve la falta de espacio para el lugar de los caninos figura 8.

En el arco inferior vemos en el modelo de estudio que tiene forma oval y que aún se encuentra presente la dentición mixta con la presencia de los dientes; 75 y 85 (Fig.9).

Plan de Tratamiento se dividió en 2 fases: la de Ortopedia y Ortodoncia. primera fase: Procedimiento Ortopédico, se hizo expansión y tracción maxilar al mismo tiempo, con esto se busco estimular el crecimiento del maxilar superior y obtener espacio para la erupción de caninos superiores. Se colocó un aparato de Haas con pistas en molares y premolares y se adicionaron ansas a nivel de caninos para traccionar la máscara tipo petit (Fig.10).

En la arcada inferior se colocó un arco lingual como anclaje para conservar el espacio de Leeway (fig. 11) Se colocaron en ambas arcadas superior e inferior bandas en los 6 con tubos y brackets en anteriores (4 x 2) y se hizo secuencia de arcos.

Segunda Fase. Procedimiento Ortodóncico, para conseguir la clase I molar relación derecha se extrajo el diente 17 y se colocó un péndulo pingüino activado unilateral figura.12.

Al mismo tiempo se colocaron brackets en premolares izquierdos y se hizo secuencia de arcos: nitinol 0.14 - 0.16 0.18 y acero 0.016 X 0.022 para nivelar y alinear, seccionado en sector del 13 al 26, mientras se esperaba la erupción de caninos. Se distalizaron los premolares y el canino del lado derecho, dejando el péndulo pasivo como anclaje, se alargó el arco y se hizo secuencia de arcos incorporando caninos y premolares (Fig.13)

La corrección de línea media dental inferior se consiguió realizando el stripping y utilizando elásticos de 4 onzas, 3/16 en caja en anteriores y clase II lado izquierdo y clase III derecha en arcos 19 X 25 (fig.14).

Cuando erupcionó el diente 7 se incorporó el arco con seccional y secuencia de arcos de nitinol 0.012, 0.016 y y 0.18 (Fig.15).

Final de tratamiento Una vez conseguidos los objetivos del tratamiento, se decidio retirar la aparatología a los 3 años y 11 meses de iniciado el tratamiento de ortodoncia con los siguientes resultados clínicos, estéticos y radiográficos: el paciente es hiperdivergente, simétrico, y se observa su perfil más recto con adecuado ángulo nasolabial con adecuada proporción labial, la simetría comisual es amplia, exposición completa de los incisivos superiores, el arco de sonrisa es adecuada y se observa ausencia de espacios negativos (Fig.16-17-18).


El paciente es clase I esquelética con ANB 3° y Witts de -3mm. Clínicamente presenta clase I molar y canina con relación diente a dos dientes, adecuada desoclusión y sin contactos en trabajo o balanza, Clase I molar relación y clase I canino relación, las líneas medias dental y facial coinciden (Fig.19-20) formas de arco, Ovales, Over Jet 2.2 mm y Over Bite 20%, hay máxima intercuspidacion y paralelismo radicular.


El detallado y finalización se hizo en arcos de acero 0.016 X 0.022 y 0.019 X 0.025, dobleces de primero, segundo y tercer orden, elásticos en W bilaterales.

Retención Para la retención se colocó retenedor circunferencial superior con extensión de acrílico distal para hacer presión negativa mientras erupcionó el 18 en la posición del 17 (Fig.21).

Se colocó un retenedor circunferencial inferior con extensión oclusal sobre el 47 para evitar su extrusión. (Fig.22).

Discusión Mc Namara, nos habla el desarrollo de las maloclusiones y los factores etiológicos (genéticos - ambiental) y como estas maloclusiones se pueden modificar por alteraciones funcionales, hábitos, pérdida de dientes que llevan a pérdidas de espacio y colapso maxilar. ² Autores como Mc Namara, Nanda, Goldin, Subtelny hacen referencia a la importancia de hacer el diagnóstico a una edad temprana porque se aseguran unos resultados más estéticos y funcionales. ^3,4

Conclusión Los resultados de este caso nos muestra que la decisión terapéutica temprana es muy buena opción ortopedia y ortodoncia para obtener mejores resultados clínicos y estéticos. El conocimiento de la biomecánica, el manejo adecuado del anclaje fueron claves en el logro de estos resultados. El criterio de selección de pacientes para este procedimiento debe ser basado en un diagnóstico adecuado.