(Hábito de succión digital, hábito de deglución infantil o atípica, hábito de respiración bucal, hábito de succión labial y hábito de postura)

Valentina Alvizua*. Oscar Quirós**.

*Odontólogo, cursante del Diplomado de perfeccionamiento en ortodoncia interceptiva 2013. Universidad Central de Venezuela

**Profesor titular del Postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela

INTRODUCCION

En las últimas décadas la terapia Miofuncional ha despertado el interés entre odontólogos de diferentes especialidades y fonoaudiólogos; sin embargo no se ha logrado desarrollar un trabajo en equipo coordinado, posiblemente por falta de conocimientos de la evidencia clínica documentada existente sobre la efectividad de la terapia clínica miofuncional en alteraciones oclusales como la maloclusión tipo II de Angle y en la corrección de los diferentes hábitos orofaciales q conllevan a ella. En la presente revisión bibliográfica, se destacara la importancia de reducar la función de las estructuras implicadas en la deglución corrigiendo los hábitos orales q desencadenan alteraciones en la respiración, masticación, en la deglución y resaltar la efectividad en la intervención terapéutica fonoaudiológica o Miofuncional en los casos de imbalance muscular orofacial.


PROPOSITO

El presente artículo se realizó para difundir y guiar a quienes se inician en la aplicación de Terapia Miofuncional, para que logren transmitir los resultados de su investigación y reducir la instauración de maloclusiones que hoy en día según la OMS ocupa el 3er lugar entre las enfermedades bucales a nivel mundial; como lo mencionó la Dra. Nora Agnes Vega (2006) la publicación es una manera efectiva de producir cambios al compartir el conocimiento.


Objetivos

Objetivo General: Documentar la efectividad de la terapia miofuncional orofacial, en el tratamiento de los principales hábitos q producen una maloclusión clase II: empuje lingual, Hábito de succión digital, hábito de deglución infantil o atípica, hábito de respiración bucal, hábito de succión labial y hábito de postura; y sus efectos en la oclusión dental mediante una revisión bibliográfica.

Objetivos específicos: propiciar el trabajo interdisciplinario entre odontólogos de diferentes especialidades y terapistas del lenguaje; promover el ejercicio profesional de la terapia Miofuncional Orofacial y difundir su efectividad entre odontólogos.


METODOLOGIA

Se Clasifico esta Investigación de tipo Documental o Monográfico, Informativa (expositiva). Este escrito es básicamente una panorámica acerca de la información relevante de diversas fuentes confiables.

Se realizó una revisión bibliográfica a través de libros de textos y fuentes de información electrónica, teniendo en cuenta los artículos más recientes, a partir del año 2000.

Los términos utilizados en la búsqueda fueron: deglución atípica, maloclusiones clase II, Hábito de succión digital, hábito de deglución infantil o atípica, hábito de respiración bucal, hábito de succión labial y hábito de postura.


GENERALIDADES

Un hábito puede ser definido como la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la respiración nasal, masticación, el habla y deglución, considerados fisiológicos o funcionales, existiendo también aquellos no fisiológicos entre los cuales tenemos la succión que puede ser del dedo, chupón o labio, la respiración bucal, la interposición lingual en reposo y deglución infantil.

Los hábitos bucales (no fisiológicos) son uno de los principales factores etiológicos causante de maloclusiones o deformaciones dentoesqueléticas, los cuales pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático y una deformación ósea que va a tener una mayor o menor repercusión según la edad que inicia el hábito, cuanto menor es la edad, mayor es el daño.

Si actuamos de manera temprana tendremos más posibilidades de modificar el patrón de crecimiento de los maxilares y el desarrollo de los arcos dentarios, la igual que si eliminamos el hábito deformante antes de los 3 años de edad.

La falta de amamantamiento en los niños conlleva a una serie de situaciones como la succión y deglución inadecuadas que influyen en el desarrollo del sistema estomatognático del recién nacido causando alteraciones en la oclusión.(1)


CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOS HÁBITOS:

1. Instintivos: Habito de succión, el cual al principio es funcional pero que puede tornarse perjudicial, por la persistencia con el tiempo.
   
   
2. Placenteros: Succión digital o del chupón.
   
   
3. Defensivos: En pacientes con rinitis alérgica, asma, etc, en donde la respiración bucal se torna un hábito defensivo.
   
   
4. Hereditarios: Malformaciones congénitas de tipo hereditario, por ejemplo: inserciones cortas de frenillos linguales, lengua bífida, entre otros.
   
   
5. Adquiridos: La fonación nasal en los pacientes de labio y paladar hendido.
   
   
6. Imitativos: Gestos, muecas, etc.(1)

TERAPIA MIOFUNCIONAL:

Entendiéndose como Terapia Miofuncional; la Disciplina que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones que pueden interferir, tanto en la producción del habla como en las diferentes estructuras del sistema orofacial, desde el nacimiento hasta la vejez18; en otro sentido, es una disciplina que colabora con la medicina y la odontología coadyuvando los tratamientos del pediatra, odontopediatra, ortodoncista, ortopedista funcional de los maxilares, cirujano, otorrinolaringólogo, y también en la terapia del lenguaje. (5)

El método de corrección para el desequilibrio bucofacial, se basa en tres premisas:

• La motivación del paciente es la clave para el éxito terapéutico
  
  
• El éxito del régimen de tratamiento debe envolver todas las áreas de la función muscular que se desarrolla de manera anormal.
  
  
• La nueva conducta aprendida como patrón de los músculos bucofaciales debe estar firmemente establecida como parte normal de la función individual.

El objetivo principal de la Terapia miofuncional es la creación de una función muscular orofacial normal, y así, ayudar al crecimiento y desarrollo de la oclusión normal. No es incrementar el tamaño o la fuerza de los músculos, que a menudo es el principal propósito de los ejercicios musculares de otras partes del cuerpo. La principal razón de ser de los ejercicios mioterapéuticos es lograr la adecuada coordinación de la musculatura orofacial. (6)

Estas técnicas nos ayudan a:

• Equilibrar o compensar las estructuras óseas implicadas y las estructuras musculares a nivel orofacial y contiguas a éstas.
  
  
• Crear nuevos patrones neuromotores de comportamiento y llegar a una generalización.
  
  
• Reducir las parafunciones.
  
  
• Mejorar la estética del paciente.

HABITO DE SUCCIÓN DIGITAL

Etiología

Larson considera la lactancia artificial como agente etiológico de la succión no nutritiva, debido a que con frecuencia es más breve y requiere un menor esfuerzo físico. Los hábitos de succión tardía son el resultado de frustraciones psicológicas debidas a contratiempos tanto escolares como familiares. El niño se refugia en la succión para escapar del mundo real que le parece muy duro. (1)

Las repercusiones de este hábito derivan de la posición baja de la lengua, que deja ejercer presión sobre el paladar, de la hiperactividad de los músculos buccinadores que tienden a comprimir el paladar, de la presión pasiva del dedo sobre las arcadas dentarias y de la fuerza que ejerce el dedo sobre el paladar. (1)

La succión del pulgar provoca generalmente una mordida abierta anterior y distalización de la mandíbula, ocasionada por la presión que ejercen la mano y el brazo (2).

La succión podría explicarse en 3 etapas:

1. Etapa I (Succión normal del pulgar, no significativa desde el punto de vista clínico):
   
   
   • Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 3 años de edad.
     
   • Frecuentemente en la mayoría de los niños, en particular en la época del destete.
     
   • Esta succión se resuelve de manera natural.
   
   
   
2. Etapa II (Succión del pulgar clínicamente significativo):
   
   
   • De los 3 años a los 6 ó 7 años de edad.
     
   • Es una indicación de posible ansiedad clínicamente significativa.
     
   • Es la mejor época para tratar los problemas dentarios relacionados con la succión digital.
     
   • Definir programas de corrección.
   
   
   
3. Etapa III (Succión del pulgar no tratada):
   
   
   • Cualquier succión que persiste después del cuarto año de vida puede ser la comprobación de otros problemas, además de una simple maloclusión.
     
   • Requiere tratamiento ortodóncico y psicológico. (5)

Tipos de hábitos de succión

Succión del pulgar: Los músculos activos en este hábito tienen la función de crear un vacío en la cavidad oral. La mandíbula se deprime por acción del pterigoideo externo, aumentando el espacio intraoral y creando una presión negativa. Los músculos de los labios se contraen impidiendo que el paso del aire rompa el vacío formado.

Succión del dedo índice: Puede producir mordida abierta unilateral, y/o protrusión de uno o más incisivos o caninos.

Succión del dedo índice y medio: Puede producir una mordida abierta, y/o la protrusión de uno o más incisivos o caninos.

Succión del dedo medio y anular: Puede producir una mordida abierta unilateral, protrusión de uno o más incisivos o caninos, intrusión o retroinclinación de los incisivos antero inferiores.

Succión de varios dedos: Producen problemas similares, esto va a depender del número de dedos utilizados, la frecuencia y la intensidad de la succión.(5)


Efectos bucales del hábito de succión digital:

1. Protrusión de los incisivos superiores (con o sin diastemas).
   
2. Retroinclinación de los incisivos inferiores.
   
3. Mordida abierta anterior.
   
4. Prognatismo alveolar superior.
   
5. Estrechamiento, de la arcada superior (debido principalmente a la acción del musculo buccinador).
   
6. Mordida cruzada posterior.
   
7. Dimensión vertical aumentada.(3,4)

Tratamiento de la succión digital:

1. Explicar al niño con palabras acorde a su edad de los daños que causaría persistir en el hábito y persuadirlo a dejarlo o por lo menos a disminuir la frecuencia.
   
   
2. Aparatología removible o fija (rejilla lingual)
   
   
3. Terapia miofuncional en el tono de la musculatura perioral. Terapia miofuncional. Incluye un conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar el patrón muscular inadecuado existente en algunos pacientes con hábito de succión digital (incompetencia labial, deglución infantil, alteración del funcionamiento de la musculatura perioral) (4)
   
   
4. tratamientos conductuales para modificar la conducta: reforzamiento diferencial, técnicas aversivas (sustancias líquidas de sabor desagradable impregnadas en los dedos del niño), técnicas de prevención de respuesta (brazaletes que impiden doblar el codo, apósitos en los dedos, cosido de las mangas, uso de guantes,...)

DEGLUCIÓN NORMAL
La deglución es una función biológica y coordinada, constituida por una conexión neurológica y un mecanismo sinérgico y antagónico de acciones musculares, regidas por arcos reflejos.(2)

Se caracteriza por:

• En el momento de la deglución los dientes superiores e inferiores están apretados, contacto intercuspídeo.
  
  
• La mandíbula está firmemente estabilizada por la musculatura, por el V par.
  
  
• No hay actividad contráctil a nivel de los músculos periorales, la deglución no se exterioriza en la expresión facial.
  
  
• La lengua en el momento de deglutir queda situada en el interior de los arcos dentarios, su vértice en contacto con la parte anterior de la bóveda palatina(4).

La deglución normal se divide normalmente en 3 fases:

1. Fase bucal: consciente y voluntaria.
   
   
2. Fase faríngea: consciente e involuntaria.
   
   
3. Fase esofágica: inconsciente e involuntaria.(2)

HÁBITO DE DEGLUCIÓN INFANTIL O ATÍPICA

La deglución atípica, llamada también interposición lingual, se produce cuando el patrón de deglución infantil persiste luego de la erupción de los dientes anteriores. En ocasiones, se puede afirmar también, que la deglución infantil se trata de un fenómeno secundario a la presencia de una mordida abierta anterior. Si no existiera una mordida abierta anterior, la lengua no obstruiría ese hueco para lograr el correcto sellado durante de la deglución.(1)

Etiología

1. La alimentación artificial por medio del biberón.
   
2. Amígdalas inflamadas.
   
3. Desequilibrio del control nervioso.
   
4. Macroglosia.
   
5. Anquiloglosia.
   
6. Perdida temprana de los dientes anteriores y presencia de un diastema interincisal grande.
   
7. Factores simbióticos como la respiración bucal , habito de succión digital, etc.(1)

Tipos de deglución atípica

1. Con presión atípica del labio.
   
2. Con presión atípica de lengua.

Deglución atípica con presión atípica del labio (interposición labial)

Ocurre en pacientes que se encuentran normalmente en reposo y los labios no están en contacto. En el momento de la deglución, la selladura de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza, sino mediante una fuerte contracción del labio inferior, que se interpone entre los incisivos superiores e inferiores. Los incisivos inferiores de esta manera se inclinan en sentido lingual, apiñándose mientras los incisivos superiores se vestibularizan. El labio superior se torna cada vez más hipotónico y adquiere un aspecto de labio corto. El labio inferior se torna cada vez más hipertónico así como los músculos del mentón. La pérdida del contacto funcional anterior favorece la extrusión dentaria, aumenta el resalte y la sobremordida.(4)

Con relación a la contracción del mentón durante la deglución, observamos que esta contracción, así como la interposición del labio inferior, sucede con mayor frecuencia en pacientes Clase II de Angle, con "overjet". Al deglutir, necesitamos vedamiento (Impedimento) anterior, y éste se realiza por el contacto suave de los labios. Si el distanciamiento en el sentido antero posterior entre maxilar y mandíbula es grande, no hay forma de que los labios se toquen En algunos casos, cuando el labio superior está en posición de reposo, arriba del tercio inferior del diente superior, obligatoriamente el labio inferior, al deglutir, subirá mucho para Esta manera de deglutir, con interposición labial, puede aumentar o mantener el "overjet". Resumiendo, existirá contracción del mentalis siempre asociada con interposición, contracción, o subida exagerada del labio inferior. Tendremos interposición del labio inferior, de manera general, cuando haya "over jet".(6)


Tratamiento

Se usa una placa labio activa o Lip Bumper. Cuando el paciente presenta una deglución atípica con interposición del labio superior será colocado en el arco superior.
Cuando ya se ha instalado la clase II división 1, con proyección de la maxila, crecimiento horizontal y sobremordida profunda, cuya etiología es un hábito de deglución atípica con interposición del labio inferior, se debe usar al mismo tiempo un Lip Bumper, placa de levantamiento de la mordía anterior y aparato extrabucal.

Para la hipotonía del labio superior se recomienda que el paciente haga algunos ejercicios, el aparato utilizado como auxiliar en los ejercicios para tonificación labial es la placa vestibular o escudo vestibular.(4)

Deglución atípica con presión de la lengua (Interposición Lingual)

En el momento de deglutir los dientes no entran en contacto. La lengua se aloja entre los incisivos interponiéndose a veces entre premolares y molares. La contracción de los labios y comisuras provoca un estrechamiento del arco de los caninos y del musculo mentoniano.

La deglución con presión atípica de la lengua se clasifica en:

• Tipo I: no causa deformación.
  
  
• Tipo II con presión lingual anterior: la lengua durante la deglución ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos. Las deformaciones son: mordida abierta anterior, mordida abierta y vestibuloversión, mordida abierta anterior, vestibuloversión y mordía cruzada posterior.
  
  
• Tipo III con presión lingual lateral: la presión lingual se realiza en la región lateral del arco, a la altura de los premolares. Las deformaciones resultantes son: mordida abierta lateral, mordida abierta lateral y mordida cruzada. (4)
  
  
• Tipo IV con presión lingual anterior y lateral:

Las maloclusiones resultantes son: mordida abierta anterior y lateral, mordía abierta anterior y lateral con vestibuloversión, mordida abierta anterior y lateral con vestibuloversión y mordida cruzada posterior.(2)

Diagnóstico

Debe observarse algunos aspectos en el paciente durante el acto de la deglución tales como:

1. Posición atípica de la lengua.
   
2. Falta de contracción de los maseteros.
   
3. Participación de la musculatura perioral con presión del labio y movimientos de la cabeza.
   
4. Soplo en lugar de succión.
   
5. Tamaño y tonicidad de la lengua.
   
6. Babeo nocturno.
   
7. Dificultad de ingerir alimentos sólidos.
   
8. Alteraciones en la fonación.
   
9. Acumular saliva al hablar.(1)

Terapéutica de la deglución atípica

1. Métodos funcionales: realizados habitualmente por el fonoaudiólogo.
   
   
2. Métodos psicológicos: aplicados por psicólogos por medio de acondicionamientos e hipnosis.
   
   
3. Métodos mecánicos: ejecutado por ortodoncistas mediante aparatos que buscan impedir u orientar la posición de la lengua durante la deglución. Tratamiento de la deglución con presión atípica tipo II (deglución atípica con interposición dental anterior): una placa de Hawley superior con una rejilla anterior o perla de Tucat, que impedirá que la lengua siga interponiéndose entre los dientes. Los aparatos citados actúan solamente como impedidores porque no corrigen el hábito. Además de impedir y reeducar la musculatura lingual, este aparato puede tener un tornillo expansor mediano o Resorte de Coffin, con la finalidad de descruzar la mordida posterior. También se puede descruzar por medio de un Quadhelix o Bihelix.(2)
   
   
4. Métodos mixtos: son los más indicados, porque integran los aparatos con ejercicios mioterapéuticos específicos.(2)

Ejercicios Miofuncionales para la Rehabilitación de la deglución atípica:

1. El Botón:
   Objetivo: Aumentar la tonicidad de los músculos peribucales.
   Descripción: Se utilizará un botón plano de aproximadamente 2.5cm de diámetro, sujeto con un pabilo de 28cm de largo. El botón debe tener el tamaño para abarcar los labios sin dañar los frenillos labiales.
   
   
   • Se coloca el botón entre los labios y los dientes (en el vestíbulo bucal).
     
   • Sostener el botón con los labios, apretándolos con mucha fuerza y luego halar. (Deberá sonar un pequeño ruido como de explosivo al sacarlo de los labios).
     
   • Repetirlo entre 6 y 12 veces.
   
   Indicaciones: Hipotonía del orbicular de los labios.
   Contraindicaciones: Hipertonía del mentón.
   
   
2. Guerra de Botones:
   Con dos botones del tamaño de una moneda de 50 centavos unidos con un hilo encerado de 50 cm, se motiva a los niños para que a través de la competencia fortalezcan el orbicular.
   
   
3. Empujar la Paleta:
   Objetivo: Aumentar el tono muscular.
   Lograr el afinamiento de la lengua.
   Descripción: Colocar una paleta de frente a la boca, sostenerla firmemente, luego, sacar la lengua y tratar en lo posible de empujar la paleta. o Empujar primero suave y luego fuerte cuando la lengua haya adquirido más fuerza o También puede realizarse el ejercicio colocando la paleta sobre la lengua; el paciente empujará la paleta hacia arriba, tratando de subir la lengua.
   Indicaciones: Posición baja de la lengua.
   
   
4. Hilo Dental:
   Objetivo: Lograr el afinamiento de la lengua. Elevar la punta de la lengua.
   Descripción: Colocando el hilo dental firmemente de frente a la boca, el paciente, deberá subir la punta de la lengua, a medida que la introduce por el espacio ocupado por el hilo dental, luego bajar el hilo.
   Indicaciones: Deglución Atípica, Lengua hipotónica
   
   
5. Mantener la punta de la lengua en el paladar:
   Objetivo: Reeducar la posición correcta de la lengua.
   Descripción: Sostener la punta de la lengua firmemente en la papila palatina durante 20seg. El paciente debe sentir el contacto de la punta de la lengua con el paladar. Su boca debepermanecer abierta.
   Indicaciones: Deglución Atípica, Hipotonía de la lengua.
   
   
6. Los Juguetes:
   Objetivo: Estimular el movimiento anterior de la mandíbula, Fortalecer los músculos de la lengua.
   Descripción: Se usa una cuerda o cordón, no muy grueso al cual se le coloca al final un juguete o varios. El paciente deberá sostener el cordón con la punta de la lengua apoyada contra la papila palatina.
   Usando únicamente los labios, ir subiendo el cordón con los juguetes. Cuidar en este ejercicio la posible interposición labial que el paciente puede efectuar al subir la cuerda.
   Repetir 3 veces.
   Indicaciones: Deglución Atípica, Distoclusión
   Contraindicaciones: Maloclusiones clase III. Problemas de ATM.
   
   
7. Caballito:
   Objetivo: Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua.
   Descripción: Hacer el sonido de un caballo corriendo, chocando fuertemente la mitad de la lengua al paladar. (Chasquear la lengua contra el paladar duro).
   Indicaciones: Deglución Atípica, Posición baja de la lengua en reposo, Falta de contacto de la mitad de la lengua al paladar.
   
   
8. Chocolate:
   Objetivo: Lograr la tonicidad de la mitad de la lengua.
   Descripción: Colocar chocolate cremoso o leche en polvo en la mitad de la lengua, luego succionar la lengua al paladar procurando diluir el chocolate y saborearlo al paladar.
   Indicaciones: Deglución Atípica, En pacientes, quienes se les dificulta elevar la mitad de la
   Lengua.
   Contraindicaciones: Pacientes con un alto índice cariogénico.
   
   
9. Estiramiento del Labio superior:
   Objetivo: Alargar labio superior.
   Descripción: Con los dientes de la arcada inferior el paciente debe sujetar y mantener el labio superior.
   Indicaciones: En pacientes con labio superior corto.
   
   
10. Masaje labial: (masaje sobre y debajo de los labios):
    Objetivo: Relajar la musculatura alrededor de los labios. Aumentar la flexibilidad de los labios.
    Descripción: Usando la yema de los dedos, hacer pequeños movimientos en círculos, masajeando alrededor de los labios.
    Indicaciones: En pacientes con labio superior corto y retraído.
    
    
11. Contracción de maseteros: (tubo de goma)
    Objetivo: Aumentar el tono muscular de los músculos maseteros.
    Descripción: Con un tubo de goma de unos 5mm de diámetro y unos 15-30 cm de largo, se
    Realizan ejercicios de masticación.
    
    
    • El tubo se dobla en forma de U y los extremos se colocarán en la cara oclusal de los molares.
      
    • El paciente debe morder el tubo de goma, contactando igualmente las caras oclusales de los molares con el tubo de goma.
      
    • Se le pide al paciente que frote esta superficie y realice ligeros desplazamientos de derecha a izquierda.
      
    • Repetirlo 6 veces, 2 veces al día Indicaciones: Hipotonía de los músculos maseteros.
    
    
12. Contracción-relajación borla del mentón: (masaje del músculo del mentón)
    Objetivo: Relajar el labio inferior. Eliminar la contracción del músculo mentoniano.
    Descripción: Usando los dedos índice y medio, hacer pequeños círculos sobre el músculo mentoniano. El paciente no debe hacer resistencia mientras se realiza este ejercicio. Luego, colocando ambos dedos abiertos en "V" invertida sobre el músculo, despacio y firmemente, masajear, moviendo los dedos en dirección diagonal y hacia abajo, alejándolos de la línea media.
    Indicaciones: Mentoniano hipertónico.
    
    
13. Agua/Líquidos:
    Objetivo: Comprobar que la punta de la lengua está siendo colocada correctamente en el paladar.
    Descripción: El paciente deberá tomar un poquito de líquido, luego sin tragarlo y con la boca abierta, deberá bajar la cabeza, comprobando que el líquido no se derrama y permanece sostenido por la lengua fuertemente adosada al paladar.(15)

HÁBITO DE RESPIRACIÓN BUCAL

La respiración normal es aquella donde el aire ingresa libremente por la nariz con un cierre simultaneo de la cavidad bucal, creándose así una presión negativa entre la lengua y el paladar duro en el momento de la inspiración, la lengua se eleva y se proyecta contra el paladar, ejerciendo un estímulo positivo para su desarrollo.

Durante la respiración bucal lo que se produce es que durante la inspiración y expiración, el aire pasa por la cavidad bucal, y como consecuencia, provoca un aumento de la presión aérea intrabucal. El paladar se modela y se profundiza, y al mismo tiempo, como el aire no transita por la cavidad nasal, deja de penetrar en los senos maxilares, que se vuelven atróficos, y dan al paciente un aspecto característicos (aspecto de cara larga).(1)

Etiología

Las alteraciones que produce la respiración oral pueden catalogarse en 2 tipos:

• Por obstrucción funcional o anatómica: existe la presencia de un obstáculo que impide el flujo normal de aire a través de fosas nasales.(1) Por ejemplo, la presencia de adenoides hipertróficas, cornetes hipertróficos, tabique desviado, inflamación de la mucosa por infecciones o alergias.(4)
  
  
• Hábitos bucales: entre los que se pueden encontrar deglución atípica, interposición lingual, succión del pulgar entre otros.(1)
  Características faciales y dentarias de la respiración bucal
  
  
• Síndrome de la cara larga o Dolicofacial, asociado comúnmente con maloclusiones claseII (cara estrecha y larga, boca entreabierta, nariz pequeña y con narinas estrechas, labio superior corto, labio inferior grueso y evertido, mejillas flácidas y apariencia de ojeras).
  
  
• Mordida cruzada posterior, unilateral o bilateral acompañada de una moderada mordida abierta anterior.
  
  
• Paladar alto u ojival
  
  
• Retrognatismo del maxilar inferior.
  
  
• Labio superior corto e hipotónico
  
  
• Labio inferior hipertónico
  
  
• Músculo de la borla del mentón hipertónico
  
  
• Labios agrietados y resecos.
  
  
• Mordida cruzada posterior unilateral o bilateral.
  
  
• Paladar profundo y estrecho.
  
  
• Arcada superior en forma triangular.
  
  
• Retrognatismo mandibular.
  
  
• Vestibuloversión de incisivos superiores.
  
  
• Linguoversión de incisivos inferiores.
  
  
• Linguoversión de dientes postero superiores.
  
  
• Apiñamiento
  
  
• Encías hipertróficas y sangrantes.(1)

Tratamiento

Se recomienda referir al paciente con un otorrinolaringólogo, una vez eliminado el factor causal de la respiración bucal, será necesario rehabilitar la musculatura por medio de ejercicios funcionales que fortalezcan los músculos periorales, para promover el cierre de los labios.

Los ejercicios de fortalecimiento muscular deben hacerse con una placa vestibular o un trainer, los cuales van impedir la penetración del aire por la boca.(1)

Ejercicios miofuncionales para la rehabilitación del respirador bucal (2)

1. Trozo de tela:
   Objetivo: Lograr sellado labial.
   Descripción: El paciente debe mantener entre los labios un trozo de tela (o papel), sin apretarlos.
   La lengua debe estar en posición correcta (contra la papila palatina). Debemos estar seguro que la tela esté sostenida con los labios y no con los dientes
   Comenzar con períodos de 1min e ir aumentando hasta llegar a 10min o hasta que esta
   Conducta se convierta en un hábito.
   Indicaciones: Insuficiente nasal respiratoria. Pacientes que no logran el sellado labial anterior.
   Para trabajar la posición de reposo de los labios y lengua.
   
   
2. Pitillo:
   Objetivo: Aumentar la tonicidad de los músculos buccinadores.
   Descripción: Succionar fuertemente algún líquido, usan un pitillo de diámetro pequeño. El
   Paciente deberá sostener con los labios sólo 4mm del pitillo al realizar el ejercicio.
   Indicaciones: Incompetencia labia y en pacientes que presenten babeo.
   Contraindicaciones: ninguna.
   
   
3. Dentips: (Esponja)
   Objetivo: Estimula el sellado labial y ayuda en la propicepción de los labios y la mandíbula.
   Aumentar el tono muscular de los labios y su flexibilidad.
   Descripción: Usando el dentips, hacer lo posible por juntar los labios, sin morder la esponja, solo
   Haciendo uso de los músculos orofaciales, para apretar los labios.
   Repetir 10 veces.
   Indicaciones: Incompetencia labial. Labio superior corto y retraído.(2)

HABITO DE SUCCIÓN LABIAL
Este hábito por lo general se genera de forma secundaria a un hábito de succión digital o de deglución atípica, ya que este tipo de pacientes generalmente presentan un marcado overjet.(1)
Efectos buco faciales de la interposición labial

1. Protrusión dentoalveolar superior.
   
2. Retroinclinación de incisivos inferiores.
   
3. Labio superior hipotónico.
   
4. Labio inferior hipertónico.
   
5. Incompetencia labial.
   
6. Hipertrofia del musculo mentoniano.
   
7. La presión excesiva del labio inferior que impide el correcto desarrollo de la arcada dentaria inferior.
   
8. Mordida profunda.
   
9. Por lo general los incisivos inferiores ocluyen en la mucosa palatina.
   
10. Retrognatismo mandibular.(1)

Tratamiento

• Utilización de Lip Bumper, este aparato va influenciar favorablemente el desarrollo de la arcada inferior, ya que al separar el labio de los dientes anteroinferiores , se produce una expansión espontanea de dicha arcada.(1)
  
  
• Terapia Miofuncional

Ejercicios de Terapia Miofuncional Para Reeducación de los efectos de la interposición labial:

Hipotonía del Labio Superior:

1. Tracción del Labio Superior:
   Frecuencia: 1 vez al día cerrar con el Labio superior 25 veces durante 5 seg
   Efecto secundario: Dilatación de las alas de la Nariz

Distensión del Mentoniano:

1. Lengua Debajo del Labio Inferior
   El paciente debe colocar su lengua por delante de los incisivos inferiores en el fondo del vestíbulo y deslizarla de derecha a izquierda manteniéndola siempre en contacto con el fondo del vestíbulo.
   Frecuencia: 1 vez al día 20 veces durante 10 seg.
   Efecto secundario: contracción de los músculos orbiculares.
   
   
2. El Buchito
   El paciente introduce cierta cantidad de agua en la boca y manteniendo los labios cerrados la presiona hacia el surco vestibular inferior
   Frecuencia: 1 vez al día 20 veces durante 15 seg
   Efecto secundario: contracción de los orbiculares y distención de elevadores y depresores.
   
   
3. Masajeador:
   Con un vibrador de tamaño pequeño se desliza de arriba hacia abajo para relajar el mentoniano
   Frecuencia:1 vez al dia 25 veces durante 15 seg.(15)

HÁBITOS DE POSTURA

Etiología

Los arcos dentales también pueden sufrir deformaciones causadas por las presiones anormales de postura ala dormir o sentarse, siendo el más frecuente el hábito de dormir con el rostro apoyado sobre la mano, sobre el antebrazo o el uso de almohadas.(1)

Otro habito frecuente es el de apoyar las manos, al leer o estudiar, con la eminencia palmar y base del pulgar, descansando sobre los premolares y molares superiores, provocando con esta presión, un desplazamiento lingual de los dientes.(2)

El hábito de postura, por tanto, tiene como resultado, una mordida cruzada posterior unilateral, sin desvió de la línea media Cuando hay desvió de la línea media, la etiología de la mordida cruzada no será el hábito de postura, sino desvió mandibular causado probablemente por contacto prematuro de los canino deciduos.(2)
Tratamiento

Como en toda terapéutica lo ideal son las medidas preventivas, el niño debe ser siempre cambiado de posición en la cuna, aunque sea cada hora. Los cuidados y la atención dados al niño en la cuna deben también alternarse una vez de cada lado.

La remoción del hábito es muy difícil y exige l colaboración de los padres, cambiando al niño de posición tanto en actividades como durante el sueño. Las mordidas cruzadas una vez que se instalaron en la dentición mixta, pueden resolverse con aparatología y el empleo de elásticos intermaxilares

Para la corrección de un hábito de postura, se está indicada la utilización de una placa hawley con una rejilla vestibular del lado donde se esté produciendo la mordida cruzada. Este aparato servirá de recordatorio al paciente, y siempre que apoye la cabeza sobre la mano o el brazo, apretara el carrillo contra esta rejilla.

Ahora bien, si se trata de una mordida cruzada unilateral en la dentición temporal, esta se puede corregir con la utilización de una placa con tornillo de expansión unilateral. (1)

Se recomienda Visitar a un Fisioterapeuta para la corrección de las posturas.

Efectividad de la terapia Miofuncional Orofacial

Con el objetivo de eliminar la función anormal de la musculatura oral antes, durante y después de la intervención quirúrgica la TMFO ofrece el equilibrio del complejo muscular logrando un adecuado tono: esta idea es confirmada con una investigación realizada con 24 pacientes con mordida abierta en la universidad de Innsbruck, en el que hizo un seguimiento a 16 pacientes post-quirúrgicos teniendo en cuenta la extensión de las variables del imbalance y encontraron que los efectos fueron leves; 5 pacientes con desordenes miofuncionales severos fueron evaluados logopédica y funcionalmente y analizaron como los patrones miofuncionales pueden afectar los resultados de la cirugía y concluye que estos pacientes con desordenes Miofuncionales deben asistir a TMFO antes, durante, y después de la cirugía para prevenir recidivas (13).

Un estudio realizado para demostrar la efectividad de la TMFO en la mejoría de la oclusión dental en 1997 reconoce la importancia de las técnicas terapéuticas que son aplicables a muchos desordenes como: respiración bucal, posturas linguales inadecuadas, incompetencia labial, desajuste temporomandibulares, deglución atípica, desviación postural de la cabeza cuello y mandíbula, desordenes de la alimentación, hábitos de succión digital, patrones incorrectos de la articulación del habla, dispraxia oral y bruxismo.(14)

RESULTADOS DE ESTUDIOS REALIZADOS

En una investigación realizada en un preescolar en Victoria, Espirito Santo - Brasil, se estimó la prevalencia de Maloclusión asociada a hábitos orales, alteración orofaríngea, respiración oral, alteración de la fonación y deglución atípica en niños de 3 años. La muestra fue de 291 niños de ambos géneros. Encontraron alto riesgo en respiradores orales y asociaron la presencia de overjet comparando succión digital, succión de chupo, y mordida abierta. Los resultados indican la prevalencia de maloclusiones asociadas a hábitos orales y a alteraciones orofaríngeas. (7)

En un estudio que evaluó la prevalencia de hábitos orales y alteraciones dentales en niños de Valencia (España), se concluyó que los hábitos orales son adquiridos a través de actos repetitivos que sirven para calmar las necesidades emocionales del niño; Estos hábitos pueden cambiar la posición de los dientes y de los arcos; la muestra fue de 1.100 niños entre 14 y 11 años que fueron examinados entre enero y junio de 2003 entre un odontólogo y un pediatra especialmente entrenados para detectar hábitos anormales. Los resultados confirman que la prevalencia de cada hábito estudiado es de 53% y no encontraron diferencias por género. (8)

Entre estos hábitos la succión digital es la más común de la población infantil; Conclusión a la que llego una investigación realizada en Nigeria recientemente, con una muestra de 81 niños, 29 varones y 52 niñas entre los 13-16 años que fueron evaluados. Todos los niños presentaban hábito de succión digital. Fueron divididos en tres grupos de edades 3-6, 7-10 y 11 años en adelante.

Los efectos dentofaciales del hábito de cada grupo fueron tratados. Los overjet aumentados se observaron en 63-70% de los niños, mientras que el rango de ocurrencia de Mordida Abierta Anterior oscilo de 33,3 -80%, declinando en frecuencia con el incremento de la edad. La incompetencia labial ocurrió en un 51,8 % de los niños, dándose más frecuente en el grupo de los niños mayores. El patrón esqueletal clase II fue observado en 22,2% del total de la muestra. Por tanto, mostro que la maloclusión es el resultado frecuente de la succión del dedo, especialmente cuando es de uso prolongado y llama la atención desde el punto de vista social sobre los efectos deteriorantes de este hábito y como proponer alternativas de succión no nutritivas. (9)

Es interesante analizar el apoyo emocional y psicológico que ofrece la TMFO, como influye radicalmente en el control y eliminación de los hábitos. En un estudio se evaluó el efecto de la intervención temprana en hábitos orales en el desarrollo de la oclusión dental; la muestra fue de 40 niños de 3 años de edad, con hábito de succión digital y con mordida abierta anterior (MAA); recibieron ayuda psicológica para la intervención del hábito. Se realizaron mediciones de la MAA con una evaluación miofuncional, antes del tratamiento psicológico y 3-6 meses después de ella. El resultado obtenido mostro que 26 niños superaron el hábito de succión, y 25 de ellos mostraron una reducción de la mordida abierta, no se observaron cambios en la postura labial o lingual y se concluyó q la entrevista de apoyo favoreció la intervención del habito y la corrección de la mordida abierta anterior. (10)

Hablando de la efectividad de la TMFO se cuenta con los resultados de una investigación en la cual se estudió los cambios de la deglución por empuje lingual como resultado de esta intervención terapéutica, la muestra fue de 50 personas, quienes completaron la terapia y el éxito fue del 100%. (10)


RECOMENDACIONES

• Reconocer el hábito bucal (no fisiológico).
  
  
• Interceptar y corregir a tiempo el hábito.
  
  
• Implementar una terapia terapéutica con métodos mixtos en donde se integran aparatos con ejercicios mioterapéuticos.
  
  
• Los padres ante la necesidad de usar biberón, deben elegir una tetina ortodóncica, que es más parecida al pezón materno y permite un mejor contacto entre la lengua y el paladar.
  
  
• En casos específicos de ciertos hábitos, recurrir a especialistas para que se pueda completar exitosamente la corrección del hábito.
  
  
• Hacerle seguimiento al caso para evitar posibles reincidencias del hábito.

CONCLUSIONES

1. Una de las principales causas de las maloclusiones en la etapa del crecimiento son los hábitos bucales (no fisiológicos), de allí la importancia de interceptarlos y erradicarlos a tiempo, para un desarrollo armónico del sistema estomatognático.
   
   
2. Basado en la experiencia y en la aplicación de las técnicas de TMFO, Garliner concluye que la presencia de hábitos orales y sus consecuencias deben ser analizadas en una labor de equipo entre el fonoaudiólogo y las especialidades odontológicas, una vez el paciente haya entendido el complejo oral y los efectos de la musculatura orofacial.
   
   
3. En síntesis, la terapia miofuncional no es un sustituto de la ortodoncia, tampoco representa la solución o respuesta absoluta a todos los problemas citados. Es sin embargo, una modalidad terapéutica más que nosotros podemos aplicar al servicio del paciente. No es sólo un método para corregir o eliminar, sino una TERAPÉUTICA para una FUERZAS BUCOFACIALES EQUILIBRADAS, y de esta forma, la maloclusión corregida pueda ser retenida más eficazmente.