• Oswaldo Jesús Mejías Rotundo
  
  Máster en Ortodoncia Universidad Latinoamericana de Ciencias y Tecnología
  
  Profesor Instructor de Metodología de Investigación. Facultad de Odontología Universidad de Carabobo
  
  Profesor Instructor de Ortodoncia y ortopedia. Facultad de Odontología Universidad José Antonio Páez
  
  Práctica privada en Municipio San Diego Estado Carabobo Venezuela

Declaración de descargo de responsabilidad
Sírvase la presente para liberar a la Universidad Latina de Costa Rica y su revista Odontología Vital de que los datos, aseveraciones y comentarios surgidos durante la elaboración y publicación de este trabajo de investigación. Yo Oswaldo Jesús Mejías Rotundo, venezolano de cedula de identidad V-17315856 asumo toda la responsabilidad de dichos actos y de las sanciones que pudieran ocasionarse.

El apoyo material en la realización de esta investigación fue gracias al Instituto Smithsonian de Investigaciones Tropicales, sin el cual las observaciones de la muestra mediante microscopia electrónica no habrían sido posibles.



INTRODUCCIÓN

Para un ejercicio clínico apropiado, el especialista necesita un conocimiento y aplicación adecuada de las propiedades y características de los materiales usado dentro de las actividades diarias durante la consulta, esto permite un análisis lógico y eficiente del uso de los recursos materiales y humanos además de las posibles fallas.

El cementado de los brackets, es el procedimiento fundamental esencial en la ortodoncia moderna; el cual al realizarse adecuadamente permite un posicionamiento tridimensional de las piezas dentarias dentro de los arcos dentarios. Este cementado consiste en una serie de pasos que afectan la estructura micro y macroscópica del esmalte con la finalidad de acondicionarlo para el uso de cementos resinosos, o resinas; que ejercen una función de agente de unión al permitir al bracket adherirse a la superficie del esmalte.

Durante el tratamiento activo, se ocasiona con frecuencia la fractura de la unión esmalte-resina-bracket; Estudios como el de Millet et col 1 reportan un promedio de 40% de falla de esta union¹. Esta situación obliga al profesional a reacondicionar de la estructura del esmalte a través del uso de instrumentos rotatorios o de mano que eliminen los restos de resinas remanentes luego del desprendimiento del bracket en función de dejarle una apariencia óptima para reposicionar el bracket o para dejarlo con la apariencia adecuada para las funciones de estética e higiene inherente al uso de las estructuras dentarias en la vida diaria.

Al estudiar la superficie del esmalte nos encontramos con los hallazgos como el Mannenberg citado por Zachrisson² menciona el hallazgo clínico más evidente es la presencia de periquimatías. Estos son puentes horizontales que discurren en toda la superficie de la corona dental, especialmente en los niños; en los adultos estos periquimatías desaparecen y se observa un esmalte rayado por el desgaste y exposición a diversos agentes mecánicos. Por ende, el cuadro de periquimatías se va sustituyendo por un patrón de rayones con el pasar de los años.

Barrancos comenta que los periquimatías se derivan de la producción e interrupción del esmalte durante el desarrollo dental; así como las estrías de Retzius producen una línea deprimida por el cese de formación del esmalte, las zonas elevadas remanentes son las que formaran a estos periquimatías.³

La presencia de estas características, han permitido el desarrollo de varias escalas para medir el grado de desgaste que presentan estas superficies ante varios ambientes; siendo el más importante para esta investigación el desarrollado por Zachrisson² que a través del cotejo de los aspectos que presenta el esmalte calcular el nivel de desgaste presente dejado al utilizar diferentes instrumentos rotatorios que van desde fresas de diamantes, piedras de Arkansas hasta sistemas de pulido.

De igual forma investigaciones previas han comunicado sobre que se puede encontrar sobre el esmalte al descementar, acabar y pulir dicha superficie. Entre ellas la realizada por Eliades⁴ en al cual menciona que inevitablemente del procedimiento usado para la remoción de resina se ocasiona un efecto irreversible en el esmalte.

Al ser este efecto irreversible, sobre todo por la naturaleza del diente que no se puede regenerar una vez finalizado su proceso de formación dentaria; cabe la interrogante de como se puede minimizar estos daños mientras se es eficiente durante la realización de cada procedimiento clínico.

Ulusoy⁵ comparó los efectos de los sistema de acabado y pulido para restos de resina remantes después del descementado con el objetivo de evaluar la efectividad de los sistemas de pulido de un solo paso en relación a los sistemas convencionales. Sus conclusiones comentan que las fresas usadas para la remoción de los remanentes son eficientes aunque dejan cicatrices que deben ser tratadas mediante algún agente de pulido.

Ante tal situación, esta investigación busca comparar la rugosidad del esmalte dental después del uso de un sistema de pulido dental en una estructura de esmalte que previamente pasó por un proceso de remoción de remantes resinosos con tres instrumentos rotatorios; de esta forma verificar si la utilización de dicho sistema ofrece mejores condiciones estructurales para el esmalte dental.


MATERIALES Y METODOS

La investigación es de tipo experimental, como lo caracteriza Corral citando a Tamayo⁶ al expresar que en estas investigaciones hay manipulación rigurosa de una variable no comprobada para describir el cómo y porque se produce dicho acontecimiento.

La muestra de la investigación estuvo compuesta por 30 premolares humanos (tabla 1); estos dientes fueron extraídos por motivos periodontales u ortodonticos y clasificados en tres grupos de acuerdo al instrumento utilizado para la remoción de los excesos de resina posterior al descementado de brackets utilizados en una investigación desarrollada previamente en la ULACIT⁷.

Posterior a la evaluación de toda la muestra para evaluar alguna falla o perdida de alguna de las unidades de estudio se realizó una evaluación inicial de cada diente a través de microscopio electrónico de presión variable (Zeiss Evo 40BP) a una presión de 15 pascales en dos magnificaciones consecutivas, 50x y 500x por un tiempo de 3 minutos. Las imágenes obtenidas se cotejaron de acuerdo a los indicativos del Índice de Superficie del Esmalte para su clasificación.

Este índice desarrollado por Zachrisson2 menciona las características que se pueden observar en la superficie del esmalte y valorar la condición de la rugosidad que presenta el esmalte. La escala que se utiliza es la siguiente.

• Puntaje0= Superficie perfecta, esmalte intacto, periquimatías observables
  
  
• Puntaje1= Superficie satisfactoria, esmalte con finas rayas, algunos periquimatías
  
  
• Puntaje2=Superficie aceptable, esmalte rayado con algunas de estas rayas gruesas, sin periquimatías.
  
  
• Puntaje3= Superficie imperfecta, esmalte muy rayado, muchas de estas rayas son gruesas, sin periquimatías
  
  
• Puntaje4= Superficie inaceptable, con daño severo al esmalte y un rayado profundo.

Posteriormente los dientes se sometieron al procedimiento de pulido de esmalte mediante el uso de discos de fieltros con partículas de óxido de aluminio impregnadas (Polimax-TDV Brasil) teniendo en consideración que las pruebas fueron realizadas por un solo operador colocando el instrumento de mano previamente con el disco de fieltro humedecido a una velocidad de 20000 rpm realizando una presión ligera sobre el eje longitudinal de la pieza.

La orientación y movimiento de la pieza de mano fue de tipo plano; es decir, un movimiento rotacional con el eje de rotación del instrumento abrasivo perpendicular a la superficie a ser pulida, esta posición del eje de la pieza de mano se toma como referencia del estudio de Neslihan⁸ sobre los efectos de la remoción de resina en el esmalte.

Se realizaron 4 pasadas con el disco de fieltro por la superficie del esmalte, incorporando entre cada pasada una cantidad mayor de agua en intervalos de 4, 8 y 12 segundos respectivamente para facilitar la liberación del oxido de aluminio y por ende el pulido del esmalte al consistir según Ausnavie⁹ en una abrasión de tres cuerpos (esmalte, fieltro y oxido de aluminio). Una vez utilizado dicho disco fieltro era descartado y reemplazado por uno nuevo.

Como última etapa se observaron y evaluaron nuevamente todos los dientes pulidos dentro del microscopio electrónico en las magnificaciones mencionadas. Estas puntuaciones pre y post experimental se analizaron mediante una matriz ANOVA de una sola vía para comparar la variación en los valores medios de las puntuaciones obtenidas. Se utilizo para este fin el software Microsoft Excel¹⁰ durante la elaboración de tablas y gráficos estadísticos.


RESULTADOS

La valoración inicial de las superficies previa aplicación del sistema de pulido se observan en la tabla 2. Al estudiarse se percibe que en los grupos de fresas de diamante y piedra de Arkansas presentaron un puntaje muy alto dentro de la escala que demuestra una mayor destrucción de la superficie del esmalte que incluye rayones y devastación y daño severo del mismo, caso contrario en el grupo de fresas multihojas en la cuya puntuación menciona una superficie más aceptable.

Al evaluarse los posibles cambios de estas superficies posteriores al pulido dental se debe estudiar las tablas 3 y 4. En ellas se aprecia que la mayor modificación está ubicado dentro de la casilla de las fresas multihojas la cual presentaba rayones leves.

La comparación de las medias estadísticas asevera que existieron variaciones en los grupos de piedras de Arkansas y de fresas multihojas luego de la aplicación del sistema de pulido, a la vez que el grupo formado por los dientes sometidos al tratamiento por medio de fresas de diamantes no presentó cambio alguno. En los grupos que presentaron cambios estos se dirigieron hacia un puntaje menor en relación a la evaluación previa que sugiere un cambio en el estado de la superficie del esmalte al someterse al sistema de pulido de un solo paso.


DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los resultados de esta investigación son similares a los reportados en la bibliografía. autores como Zachrisson², Eliades⁴, Campbell¹¹, Hong¹² han reportado que en un primer término es inevitable rayar el esmalte y que adicionalmente la gravedad o deterioro del esmalte está sujeto al instrumento utilizado, siendo los casos tratados con fresas de diamante siendo los que quitan mayor cantidad de esmalte y dejando peores superficies mientras que las fresas multihojas dejan superficies más aceptables; estas superficies al ser posteriormente pulidas mejoran mucho mas dejándolas casi intactas.

A raíz de estos hallazgos, los resultados de la investigación son particularmente útiles al ponerlos en práctica si se conceptualiza al acabado dental como los procedimientos que eliminan defectos mediante instrumentos de corte, abrasión o ambos3. Todos los instrumentos usados que cuya conformación o material usado en su fabricación no permita la eliminación solo a través del corte lo eliminaran mediante la abrasión y por ende la superficie dejada estará más desgastada.

Por lo tanto este autor reflexiona sobre de qué forma se puede discernir al momento de seleccionar que instrumento usar dependiendo de la cantidad de resina que se debe eliminar del esmalte. Para lo cual se basa en el Índice de Adhesivo Remanente (IAR) ¹³.

El IAR describe que tanto material se mantiene en el esmalte posterior a la remoción del bracket, variando desde la ausencia de material resinoso hasta la presencia total de todo el material usado al momento de la colocación.

Al encontrarse que los mayores daños ocasionado al esmalte se realizaron con fresas de diamantes y piedras de Arkansas como resultado de su material y forma de eliminación mas abrasivos. Ellos deberían utilizarse en los casos donde exista mayor cantidad de resina remanente en el esmalte.

En una situación contraria, cuando el remanente es escaso y solo es requerido una remoción leve de resina, un instrumento de corte, como la fresa multihoja ocasionará menores efectos deletéreos y por ende una superficie dentaria satisfactoria^2,7.

Adicionalmente con estos datos el clínico puede usar su pericia para remover con un instrumento más abrasivo los grandes remanentes de resina y en la etapa final cambiar de instrumento y realizar el acabado final con la fresa multihojas o cualquier otro instrumento que opere mediante el corte.

Como ultima situación en el caso de que se desee un pulido adicional se puede utilizar sistemas de un solo paso como los discos de fieltro o fresas de baja velocidad que eliminen los rayones leves y ofrezcan una apariencia del esmalte aceptable.

En síntesis y en virtud de responder los objetivos propuesto de investigación se concluye que:

1. Los discos de fieltros con oxido de aluminio no tienen capacidad para mejorar todas las superficies del esmalte que han sido sometidas a una remoción de resina con diferentes tipos de fresas
   
   
2. Las rugosidades encontradas al inicio y al final del experimento se relacionaron con el instrumento utilizado para la remoción de restos de resina y que estas empeoraron a medida que se usaron instrumentos más abrasivos, siendo las fresas de diamantes las que ocasionaron mayor daño y las fresas multihojas combinadas con discos de fieltros la que dejaron una superficie más aceptable.
   
   
3. Los discos de fieltros tienen una acción limitada a la remoción de rayones superficiales exclusivamente, ofreciendo efecto nulo sobre rayones moderados o profundos.

Como último punto el autor recomienda que se realice Comparar los métodos de evaluación de índice de superficie de esmalte (ISE) e índice de adhesivo remanente (ARI) que permitan una evaluación cualitativa y cuantitativa de los daños ocasionados por los procesos de descementado dental en cada etapa (cementado, remoción de brackets, acabado de superficie, pulido de superficie)

Adicionalmente estudiar solamente las fresas multihojas y sistemas de pulido de un solo paso para determinar efectividad y posible beneficio de estos instrumentos solos o combinados mediante el Índice de superficie del esmalte y tiempo utilizado.