Alvarez, Tatiana. McQuattie, Isabel. Scannone, Ana Cristina.

Tutor: Olavarría L, Oscar. Ortodoncista (NYU)

INTRODUCCIÓN:

El aumento de la altura del tercio inferior de la cara, es también reconocida con otros términos como: Síndrome de cara larga, rotación horaria extrema, fascie adenoidea, exceso maxilar vertical, entre otros. Consiste básicamente en el aumento de la dimensión vertical del maxilar, medida desde la espina nasal anterior al punto supradental que se localiza en la unión dentaria con el reborde alveolar. Son entidades complejas de origen multifactorial, donde tanto factores genéticos como ambientales están involucrados. Ellas pueden afectar las estructuras dentoalveolares, esqueléticas o ambas. La nariz es habitualmente delgada, generalmente el ángulo nasolabial está aumentando(1). Con la boca en reposo hay excesiva exposición de las coronas clínica de los incisivos superiores y durante la sonrisa franca hay una exposición exagerada de tejido gingival, más allá del límite de 3mm considerado como normal, lo que se conoce como sonrisa gingival o de encía, que es básicamente la mayor preocupación de los pacientes que presentan exceso vertical del maxilar.

La sonrisa gingival es una característica que tiende a afectar el desenvolvimiento social y apreciación personal del individuo, la misma es relativamente frecuente observar en pacientes que acuden a la consulta ortodóncica (2). Se puede definir como una condición caracterizada por la excesiva exposición de encía del maxilar al momento de sonreír, evidenciando lo que según la clasificación tradicional sería una línea de la sonrisa alta (3), donde se observa la totalidad de la longitud de la corona clínica de los incisivos centrales superiores, así como también una gran extensión de tejido gingival (3).

El exceso de exposición gingival puede ser causado por múltiples factores, entre ellos; un labio superior corto, coronas clínicas cortas de los dientes anterosuperiores, hiperplasias gingivales, alto rango de elevación labial durante la sonrisa debido a la hipercontracción muscular, así como el exceso de crecimiento vertical del maxilar (5) que es la causa correspondiente al caso clínico que se presentará a continuación. Es indispensable conocer los factores etiológicos de esta entidad para poder realizar el diagnóstico adecuado, de la misma manera seleccionar el plan de tratamiento correspondiente, y en consecuencia obtener resultados satisfactorios.

Existen diversos métodos para la corrección del exceso vertical del maxilar, entre ellos el ortopédico, el ortodóncico y/o quirúrgico. Dentro de las técnicas empleadas en ortodoncia se encuentra el uso de microtornillos, microimplantes u orto implantes. Este método fue introducido por Creekmore y Eklund. El tratamiento consiste en arcos continuos ligados a los dientes superiores. Los efectos e indicaciones de este sistema son similares a aquellos que propuso Burstone con los arcos de intrusión e igualmente Ricketts con los arcos de utilidad (6).

Para el empleo de esta técnica, vale la pena resaltar la importancia del anclaje en ortodoncia, debido a que es el punto estratégico sobre el cual se ejercen las fuerzas (7), con el propósito de lograr el movimiento de los dientes (8,9) y de esta manera conseguir los objetivos planteados. El tipo de movimiento dental que puede producir el anclaje con microtornillos está determinado por las mismas consideraciones y principios biomecánicos que operan durante el tratamiento ortodóncico convencional. Gracias a su longitud y espesor tienen la gran ventaja que pueden colocarse en numerosas áreas de la boca y a diferentes alturas sobre la encía en relación al plano oclusal, logrando así producirse varios tipos de movimiento dental dependiendo de la posición del mismo, la altura, la sujeción elastomérica, y la magnitud de la fuerza aplicada. Para la intrusión del sector anterosuperior, los microtornillos deben colocarse entre las raíces de los dientes anteriores, unilateral o bilateralmente, dependiendo del caso, y la fuerza puede aplicarse desde el dispositivo directamente sobre el arco principal (10). (Figura1).

En el presente trabajo se describe el caso de una paciente adulto con maloclusión Clase II de Angle, exceso vertical del maxilar superior, mordida profunda y sonrisa de encía, la cual fue tratada con microtornillos mediante la intrusión del segmento anterosuperior.


REPORTE DEL CASO CLÍNICO:

Diagnóstico y Etiología:
Paciente femenino de 54 años de edad, referido por el periodoncista, que acude a consulta por presentar sonrisa gingival. No refiere antecedentes sistémicos personales ni familiares de relevancia, y su historia odontológica presenta varias restauraciones con tratamientos endodónticos, prótesis fijas y ausencia dentarias. Presentó una higiene oral regular, sumado a una condición periodontal delicada con moderadas recesiones gingivales generalizadas, aun cuando la longitud de su encía adherida era adecuada.

En el análisis radiográfico, se observó en la panorámica inicial, ausencia del primer y tercer molar superior derecho; primero, segundo y tercer molar superior izquierdo; tercer molar inferior izquierdo y primer y tercer molar inferior derecho. (Figura 2). Adicionalmente el periodoncista indicó las extracciones del primer molar inferior izquierdo y el segundo molar inferior derecho, previo a la realización de tratamiento ortodóncico.

El análisis cefalométrico reflejó los siguientes datos: ángulo ANB de 6° lo que se corresponde con una relación molar Clase II esquelética, con el maxilar superior en posición adecuada (SNA 79°), pero con la mandíbula retrusiva (SNB 73°). El ángulo interincisal de 148.8° el cual esta aumentado, esto, evidenciado por un ángulo 1S-NS de 83° que indicó que los incisivos superiores estaban lingualizados y verticalmente localizados. Sin embargo los incisivos inferiores presentan una buena angulación con respecto al plano mandibular de 92°. (Figura 3).

En el análisis fotográfico extraoral, la paciente presenta simetría, equilibrio y balance facial (Figura 4), se observa un perfil ligeramente convexo, con un ángulo frontonasal armónico, puente de la nariz completamente recto, punta nasal bien posicionada, el ángulo nasolabial dentro de los parámetros normales. Presenta competencia labial, el surco mentolabial pronunciado y una distancia cuello mentón adecuada. (Figura 5) En la fotografía sonriendo, se puede evaluar que exhibe la totalidad de las coronas clínicas de los dientes superiores y 6 mm de tejido gingival, (Figura 6). La norma clínica refiere la exposición completa de las coronas de los incisivos superiores con un rango de flexibilidad de + o - 2 mm. Es decir, en este caso observamos sobre exposición de tejidos gingivales por encima de los niveles normales, lo que se corresponde con una sonrisa de encía.


En el análisis fotográfico intraoral, la paciente presentó una relación canina de Angle Clase II División 1 subdivisión izquierda. Coincidencia de líneas medias dentarias. Con una sobremordida horizontal de 4 mm. y sobremordida vertical de 95%, indicando una mordida profunda. Constricción moderada de la arcada inferior, evidenciada por una distancia intercanina de 23 mm. y ligero apiñamiento en la arcada superior y moderado en inferior. (Figuras 7, 8, 9,10 y 11)

Secuencia del Tratamiento:
Antes de iniciar el tratamiento de ortodoncia, el periodoncista indicó la extracción del segundo molar inferior derecho y del primer molar inferior izquierdo. Asimismo se realizaron las restauraciones en dientes con presencia de caries y la estabilización periodontal. Luego se colocó aparatología fija en la arcada superior, se utilizó brackets cerámicos y se le colocó un arco 0.016 NITI. Posteriormente se coloco un 0.016x0.022 NITI para lograr la alineación y nivelación en los primeros 2 meses de tratamiento. Al tercer mes se cambió el arco por un 0.018 acero australiano con curva de Spee acentuada y un doblez para intruir los dientes anterosuperiores y despejar un poco la mordida. Se dejó actuar el arco por dos meses y luego se colocó un par de microtornillos (Spyder Long Neck 1,5 x 10,0 mm.) en el proceso alveolar de los huesos maxilares entre los incisivos laterales y los caninos superiores de ambos lados. Inmediatamente se ató hilo elástico verticalmente desde cada microtornillo al arco superior. Una vez que se consiguió corregir el exceso de sobremordida vertical y estaban las condiciones aptas, se le colocó brackets en los dientes inferiores con un arco inferior 0.016 NITI para nivelar y alinear la arcada inferior. (Figura 12,13 y 14)

Tres meses después de haber colocado los microimplantes, se cambió el arco superior a un 0.016x0.022 CNA con loops de cierre para disminuir el overjet y cerrar algunos espacios. Se ataron los hilos elásticos de los microtornillos directamente al arco superior por seis meses cambiándolos mensualmente. A la mitad del tratamiento se indicó la extracción del primer premolar superior derecho por razones periodontales, por lo tanto el microtornillo del lado derecho sirvió como anclaje para mesializar el segundo premolar superior derecho con una cadena elástica. Se controló los espacios entre los dientes anterosuperiores con cadenas elásticas, al igual que los espacios formados entre los dientes inferiores. Asimismo se logró el engranaje anteroposterior adecuado con el uso de elásticas Clase II en el lado izquierdo.

Finalmente se removió la aparatologìa fija y en la fase de retención se le colocó una férula termoplástica superior, la cual se le indicó su uso tiempo completo y un retenedor fijo inferior adherido a las caras linguales de los incisivos y caninos inferiores.

El caso fue referido al periodoncista para la colocación de injertos óseos e implantes oseointegrados y seguidamente al protesista para su culminación.


RESULTADOS:

El tratamiento duró 23 meses aproximadamente. Se alcanzó el objetivo principal debido a la total cooperación de la paciente y tolerancia ante el uso de los microtornillos, sin presentar ningún tipo de complicación. Los resultados obtenidos fueron completamente satisfactorios ya que se logró mejorar la sonrisa gingival significativamente, exhibiendo solo 2mm de encía al sonreír. De la misma manera se corrigió el exceso de sobremordida tanto horizontal como vertical. Y por último la paciente quedó completamente satisfecha con el resultado obtenido. (Figuras 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24).

En el análisis radiográfico, se observó en la panorámica final, la presencia de cinco implantes bien oseointegrados, con sus restauraciones protésicas correspondientes. (figura 23). El análisis cefalométrico reflejó los siguientes datos: ángulo ANB de 4° lo que se corresponde con una relación molar Clase I, con el maxilar superior en posición adecuada (SNA 77.5°), con la mandíbula ligeramente retrusiva (SNB 73°). Se observa una disminución del ángulo interincisal con un valor de 134°. El ángulo 1S-NS es de 96° lo cual indica una mejoría en la inclinación de los incisivos superiores, aun cuando continúan ligeramente lingualizados. Mientras que los incisivos inferiores con respecto al plano mandibular, presentan la misma angulación que al iniciar el tratamiento con valor de 92°. (Figura 24)

DISCUSIÓN:

Las discrepancias esqueletales de carácter dentofacial siempre han sido de gran inquietud tanto para el paciente como para los especialistas involucrados en el área debido al gran impacto estético, funcional y psicosocial que las mismas presentan para el paciente, y por el reto que éstas imponen a los que la tratan.

Durante la década de los 50 y 60 la ortodoncia era la mejor opción para la corrección de problemas dentofaciales y la meta del tratamiento en ese entonces era simplemente obtener relaciones dentales adecuadas tratando, dentro de lo posible, de mejorar la estética del paciente; mientras que la cirugía ortognática estaba limitada para casos de síndromes esqueletofaciales. Para la década de los 70, diversos cirujanos plásticos y maxilofaciales tales como Hugo Obwegesser, Paul Tessier, crearon y modificaron técnicas quirúrgicas para la corrección de deformidades de carácter dentofacial las cuales revolucionaron significativamente la manera de tratar estos casos. Seguidamente estudios realizados por William Bell y colaboradores en la década de los 80 revelaron los excelentes avances en cuanto a la osteotomía Le Fort I, lo cual ofrecía resultados mucho más estables, evidenciando de manera científica que la misma constituía un procedimiento predecible y seguro para la corrección de una gran variedad de deformidades dentofaciales(11). Tradicionalmente durante los últimos 20 años el crecimiento vertical maxilar excesivo ha sido corregido mediante tratamiento ortodóncico-quirúrgico combinado (12).

Si bien es cierto que con el advenimiento de la ciencia, la cirugía ortognática constituye el tratamiento más idóneo para aquellos pacientes que presentan una condición de sonrisa gingival derivada de un exceso vertical del maxilar superior, no deja de ser un procedimiento sumamente invasivo y costoso, lo que crea cierta desconfianza y negación a gran cantidad de pacientes, sin dejar de un lado los cambios faciales postquirúrgicos que de la misma manera generan gran inseguridad en los mismos.

Es por esto y muchas razones más que los expertos de la materia no descansan en la búsqueda de tratamientos más efectivos y menos invasivos, en el área que nos ocupa de los microtornillos como una alternativa de tratamiento eficaz para estos pacientes. Cuando Pierre Ingrav Branemark logró el proceso de oseointegracion del implante en forma de raíz, nunca anticipó la transformación que esto conllevaría en la capacidad de reconstruir la estética y función del complejo estomatognático, reestructurando significativamente el enfoque del tratamiento dental en todas sus especialidades. El Dr. Jae- Hyun Sung en conjunto con McNamara expone que actualmente los microtornillos pueden proveer anclaje absoluto, el cual es utilizado en numerosas situaciones clínicas como: retracción de dientes anteriores, protracción de los posteriores, enderazamiento molar, distalización molar, corrección de mordidas en tijera, de línea media, corrección de planos oclusales inclinados y como en este caso particular, la intrusión de los segmentos tanto anterior como posterior. Convencidos de que es una técnica de anclaje que constituye una poderosa herramienta, cambia el panorama ortodóncico significativamente, ya que por medio de la misma se logra controlar el movimiento dental sin confiar en la cooperación del paciente para obtener anclaje intraoral absoluto14,15. Éstos pueden ser colocados por el propio ortodoncista, en menos de 5 minutos y sin causar ningún tipo de dolor en el paciente(10).

La paciente del presente caso se negó a realizarse una cirugía de impactación de maxilar superior, principalmente por los cambios radicales que la misma generaría, por tanto el tratamiento a seguir fue la intrusión del sector anterosuperior mediante el uso de microtornillos.

Una vez nivelados los arcos, la intrusión de los caninos e incisivos superiores fue indicada atando los microtornillos al arco principal con un hilo elástico. La simple intrusión de los incisivos proporcionó cambios en la inclinación de los dientes anterosuperiores. Cuando se realizó la superposición cefalométrica (VTO), se presenció el cambio de inclinación de los incisivos superiores de 82° a 96° produciendo una labioversión favorable para el paciente y una intrusión de 5 mm. En cuanto a los incisivos inferiores se observó una labioversión de los mismos. El ángulo de los incisivos antero inferiores respecto al plano mandibular, aumentó de 92° a 94°; lo cual proporcionó espacio para aliviar el apiñamiento de los dientes antero inferiores.

Aún cuando el perfil de la paciente y su relación anteroposterior mejoró, el ángulo ANB se redujo en 1 grado (5°). y la mandíbula en posición retrusiva. Luego de los 23 meses de tratamiento ortodóncico y posterior terapia periodontal y restauraciones protésicas, la paciente se mantiene en observación con la finalidad de evaluar la estabilidad del tratamiento. Luego de 2 años de finalizado el tratamiento no ha presentado cambios relevantes.


CONCLUSIONES:

El uso de microtornillos es una excelente alternativa de tratamiento no quirúrgico, mínimamente invasiva, que a diferencia de otras técnicas, no depende de la colaboración del paciente y ofrece resultados sumamente satisfactorios para aquellos pacientes con sonrisa gingival, por exceso vertical del maxilar superior, que no estén en condiciones de someterse a procedimientos más invasivos como una cirugía ortognática.