Od. Jahnnett Cabana Castillo

INTRODUCCIÓN

Las adenoides son órganos pertenecientes al sistema linfático, situados en la nasofaringe. Están formados por tejido linfático, por lo que colaboran en las funciones inmunológicas del cuerpo. Estas amígdalas faríngeas o adenoides junto a las amígdalas palatinas, las amígdalas peritubarias, las amígdalas linguales y todo el resto de tejido linfático que se encuentra en la faringe, forman parte de un conjunto de órganos alrededor del extremo más superior de la faringe llamado anillo de Waldeyer, de función y estructura similar. (1)

Las adenoides por su parte están cubiertos de epitelio pseudoestratificado ciliado, y a diferencia de las criptas presentan invaginaciones en forma de pliegues sin ramificaciones, al tener epitelio respiratorio producen Ig A secretora (IgAS), que tiene gran importancia como primera barrera de defensa. (1)

En condiciones normales, las adenoides no presentan ningún peligro. Sin embargo, cuando crecen exageradamente, pueden obstruir el paso del aire desde la nariz a los pulmones, causando respiración bucal y frecuentes afecciones del aparato respiratorio. En otras ocasiones, pueden infectarse con facilidad, produciendo cuadros febriles y contaminando otros órganos vecinos, como las trompas de Eustaquio (en los oídos).

Cuando se habla del desarrollo y la vida misma del ser humano, debe existir completa armonía a nivel general ya que el cuerpo humano funciona como un solo; si existe alguna alteración esta debe ser tratada, así como todo aquello que se haya desencadenado como consecuencia de la misma.

En el caso de pacientes que presentan algún tipo de obstrucción nasal, que impide el paso de aire desde la nariz y como respuesta refleja se transforman en respiradores bucales, a menudo esto viene acompañado de cambios a nivel Facial y Bucal que tienden a ser desencadenantes de mal oclusiones Dentales.

Al estar en presencia de mal oclusiones, el profesional tiende a realizar su tratamiento, la importancia de este radica en la detección de hábitos asociados para así garantizar el éxito del mismo. Esta revisión tiene como objetivo, mostrar el funcionamiento normal de las adenoides, para así poder determinar sus alteraciones y la repercusión de esta a nivel de la Cavidad Bucal. Así mismo, se presentara el caso de una paciente de 5 años y 9 meses quien presenta mal oclusión dental, asociada al hábito de respiración bucal y diagnosticada con Hipertrofia Adenotonsiliar obstructiva.


ADENOIDES. DEFINICION Y CARACTERISTICAS DE NORMALIDAD

O también conocidas como amígdalas faríngeas, son dos masas de tejido linfoide situado cerca del orificio interno de las fosas nasales, en el techo de la nasofaringe, justo donde la nariz se une con la boca y forman parte de las amígdalas.

Las adenoides están presentes en el organismo desde la vida embrionaria, pero es partir de los 2 y hasta los 7 años que se desarrollan para ofrecer la protección extra que requieren los niños para combatir infecciones. Después de los siete años el tejido adenoidal comienza a disminuir su tamaño y casi desaparece al llegar a la pubertad, etapa en que son presa fácil del ataque de microorganismos infecciosos, principalmente en quienes se inicia el hábito de fumar.


HIPERTROFIA ADENOIDEA

La palabra hipertrofia significa aumento de tamaño. Se dice que un niño "tiene vegetaciones" cuando sus adenoides crecen más de la cuenta y por esta razón provocan síntomas. En realidad, todos los niños tienen vegetaciones, el que produzcan o no problemas se debe a la relación entre su tamaño y la de la cavidad en la que se encuentran (rinofaringe).


PATOLOGIA

Puede ser dividida en infecciosa o hipertrófica, existiendo una hiperplasia inmunológica, hiperplasia infecciosa y una hiperplasia idiopática benigna.
Su estudio se puede hacer de varias formas, mediante palpación, la que es traumática (excepto durante la anestesia general), mediante rinoscopia posterior, difícil en niños para un buen diagnóstico, y mediante un estudio radiográfico, el cual es más inocuo y barato.

Se suele ver en estos niños la "facie adenoidea", que se conforma por protrusión del maxilar superior, boca abierta, hipotonía de labios, paladar ojival. La patología infecciosa de las adenoides en su mayor frecuencia es viral. Los virus más frecuentemente involucrados son el adenovirus, el virus respiratorio sincicial, virus influenza y parainfluenza. Entre las infecciones bacterianas, los gérmenes más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, y Moraxella catarrhalis.(1)

El diagnóstico de adenoiditis no siempre es fácil ya que la sintomatología se confunde con la de las rinitis o rinosinusitis bacterianas cuando se presenta con rinorrea purulenta, fiebre, inapetencia y compromiso del estado general. No siempre el tamaño de las adenoides está relacionado con los cuadros infecciosos. Se pueden ver adenoides pequeñas, pero que presenta cuadros de infecciones frecuente que afectan el oído medio y las fosas nasales.


MANIFESTACIONES CLINICAS

La sintomatología puede dividirse en síntomas Orgánicos y Funcionales (2)

Síntomas Funcionales: Debido a la insuficiencia respiratoria retronasal, se observa respiración bucal y ruidosa, especialmente nocturna, con sueño inquieto. La voz nasal también es característica, produciéndose la llamada rinofonía cerrada, que debemos diferenciarla de la rinofonía abierta, que es cuando la voz nasal se produce por insuficiencia velopalatina.

Síntomas Orgánicos: La llamada facies adenoidea, con cara afinada lateralmente, con boca entreabierta. En la región cervical se observan poliadenopatías indoloras. El examen de la cavidad bucal revela el clásico paladar ojival, con alteraciones en el ordenamiento dentario. Las amígdalas palatinas participan generalmente en la hipertrofia.

Los síntomas más característicos son los debidos a la obstrucción al paso de aire por la nariz, al estar su salida posterior obstruida. Es decir:

• Respiración bucal o dificultad para la respiración por la nariz (respira normalmente por la boca)
  
  
• Rinolalia (el paciente habla como si la nariz estuviera obstruida)
  
  
• Respiración ruidosa.
  
  
• Ronquidos durante el sueño.
  
  
• Puede tener pausas de apnea (deja de respirar durante unos pocos segundos mientras duerme).
  
  
• Faringitis granulosa: tos nocturna y tos faríngea.
  
  
• Otitis agudas con frecuencia.
  
  
• Dolores de cabeza
  
  
• Trastornos del desarrollo esquelético
  
  
• Trastornos de otros reflejos, como temores nocturnos, pesadillas, etc.

CARACTERISTICAS BUCALES RELEVANTES EN PACIENTES RESPIRADORES BUCALES

• Ligera tendencia a Clase II de tipo esqueletal.
  
  
• Mordida cruzada posterior, unilateral o bilateral, acompañada de una moderada mordida abierta anterior.
  
  
• Mordida cruzada funcional unilateral por avance mesial de los condilos y en los casos de mordida cruzada bilateral, la mandíbula adopta una posición forzada de avance produciendo una falsa clase I.
  
  
• Depresión mandibular (radiográficamente se observa como una rotación posterior y aumento de la hiperdivergencia)
  
  
• Protrusión de la arcada superior e inclinación anterosuperior del plano palatino.
  
  
• Posición baja de la lengua con avance anterior e interposición de la lengua entre los incisivos (4).

CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES

Al existir una alteración como lo es la respiración bucal esta desencadena otras alteraciones de tipo funcional, que se pueden corregir siempre y cuando sea tratado el problema inicial. Entre estas encontramos;

• Interposición lingual, que origina mordida abierta anterior o lateral
  
  
• Incompetencia lingual con presencia de labio superior hipotónico y labio inferior hipertónico
  
  
• Interposición labial (por detrás de los incisivos)
  
  
• Deglución atípica
  
  
• Lateroposición funcional mandibular si la compresión maxilar es muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar asimetría mandibular y facial
  
  
• Borla del mentón hipertónica (5)

OTRAS CARACTERÍSTICAS

• Ojos rojos.
  
  
• Palidez y ojeras debido a la pobre circulación.
  
  
• Nariz hacia arriba (saludo alérgico).
  
  
• Labios agrietados, queilitis.
  
  
• Hábito de contracción del músculo mentoniano (se frunce al tragar).
  
  
• Postura del cuello hacia adelante y cabeza inclinada hacia atrás.
  
  
• Habla imprecisa con exceso de salivación.
  
  
• Frecuentes disfonías.
  
  
• Deglución atípica y masticación ineficaz. (7)

ANÁLISIS CEFALOMÉTRICO

Este análisis permite la evaluación a nivel de las vías respiratorias altas relacionadas con el espacio nasofaringeo, altura facial inferior, morfología maxilo mandibular y la dirección de crecimiento mandibular. Pero el pronóstico preciso y objetivo de cualquier debe ser realizado por un otorrinolaringólogo (6)


EVALUACION DE LAS VIAS AEREAS

El espacio de las vías aéreas superiores posteriores puede ser evaluado mediante dos mediciones:

Diámetro Faringeo Superior: es la menor distancia desde la pared posterior de la faringea a la mitad anterior del velo del paladar. El valor promedio en adultos es de 17.4 mm, con una desviación estándar de ± 4 mm una disminución del espacio en esta área pudiera ser indicador de disminución de la capacidad respiratoria nasal del paciente (2).

Diámetro Faringeo Inferior: se mide a nivel del plano mandibular, desde la zona que se corresponde a la base de la lengua, hasta la pared posterior de la faringea. El valor promedio es de 11.3 mm para las mujeres y 13.5 para los hombres, con una desviación estándar de ± 4 mm (2).

En el caso de los respiradores bucales este espacio puede estar aumentado, al igual que en los pacientes con amígdalas hipertroficas y en pacientes con una posición adelantada de la mandíbula, o en pacientes con un marcado patrón dolicocefalico que pueden estar asociado a mordidas abiertas (2).

El efecto de la función respiratoria en la morfología dentofacial, ha constituido un tema polémico y controversial en el campo de la ortodoncia, como lo cita Canut. Menciona que han sido formuladas varias hipótesis con relación a este tema, y que ha agrupado en cuatro apartados:

• El efecto de la función respiratoria en la morfología dentofacial, ha constituido un tema polémico y controversial en el campo de la ortodoncia, como lo cita Canut. Menciona que han sido formuladas varias hipótesis con relación a este tema, y que ha agrupado en cuatro apartados:
  
  
• El primer grupo se encuentran entre los que postulan la presencia de una relación entre la respiración oral y la morfología facial. La respiración oral altera la corriente de aire y las presiones a través de las cavidades nasales y orales causando un desequilibrio en el desarrollo de estas estructuras, que es lo que se conoce como "Teoría del Excavamiento", propuesta por Bloch en 1888, el cual considera que el aumento de la presión intraoral impide el descenso del paladar con el crecimiento.
  
  
• El segundo grupo sostiene que la reparación oral altera el equilibrio muscular ejercido por la lengua, mejillas y labios sobre el arco maxilar. Piensa que el respirador al mantener la boca entre abierta, provoca que la lengua adopte una posición mas baja y adelantada quedando situada en el tercio inferior del arco mandibular, teoría que se conoce como "Teoría de la compensación", propuesta por Tomes en 1872 y apoyada por Angle, Moyers y Wooside.
  
  
• El tercer grupo sostiene que la respiración oral es consecuencia de la inflamación crónica de la nasofaringe que obstruye el paso de aire por la nariz: el factor inflamatorio seria responsable de la deformidad maxilar. Esta infrautilización de la nariz condicionaría una involución de las estructuras orales, que se reflejan en la boca, esta hipótesis fue denominada "Teoría de la atrofia por la falta de uso". Bimler basado en dicha teoría describió el síndrome de la microrrinodisplasia.
  
  
• El ultimo grupo niega que pueda existir relación determinante entre la morfología dental y el modo de respirar.
  
  
• Otra teoría interesante, fue la propuesta por Solow y Kreiborg con su hipótesis "del estiramiento de los tejidos blandos". Que describen una cadena de factores como son: obstrucción de las vías aéreas a nivel nasofaríngeo, cambios a nivel neuromuscular, cambios posturales con hiperextensión de la cabeza y estiramiento de los tejidos blandos consecuencia de este cambio postural. Estiramiento que produce fuerzas diferenciales y a su vez cambios a nivel del esqueleto facial, aumentando la obstrucción de las vías aéreas.

De acuerdo a esto se tiene que existe una relación entre la respiración y la morfología dentofacial, sin embargo; la respiración bucal, no puede ser considerada como el principal factor etiológico de las anomalías dento faciales que acompañan a las facies adenoideas, ya que este respaldo no esta comprobado científicamente, es por ello que resulta complicado realizar una predicción, de que un determinado tipo de respiración vaya a provocar una determinada alteración morfológica, aunque indudablemente potenciara la anomalía si el patrón morfogénico es sensible a la misma tendencia de desarrollo.


TRATAMIENTO DE LA HIPERTORFIA ADENOTONSILAR

Este tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario, entre los que se encuentra;

Otorrinolaringólogo: Este especialista será el encargado del despeje de las vías aéreas superiores obstruidas que causan la respiración bucal: adenoides, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de cometes, desviación del tabique nasal, pólipos (engrosamiento de la mucosa nasal y sinusal) y puede tratar alergias. Un diagnóstico precoz por parte del otorrino garantizará una rehabilitación oportuna que evite el compromiso de las estructuras óseas que muchas veces es irreversible.
Entre los tratamientos quirúrgicos que se encuentran se tiene;

• La extirpación quirúrgica de las adenoides (adenoidectomía) evita y cura, si ya existen, las complicaciones derivadas de la hipertrofia de adenoides. Se pueden utilizar antibióticos para tratar las infecciones en las amígdalas, adenoides y senos paranasales cuando se presentan.
  
  
• Sin embargo; de acuerdo a un estudio realizado por un grupo de Médicos en Kansas realizar la adenotonsilectomía; es decir, realizar la extirpación quirúrgica de las amígdalas y adenoides a pacientes con trastornos respiratorios del sueño, mejora de manera duradera su descanso y conducta (3).

Fonoaudiólogo: El fonoaudilógo juega un papel importante en el tratamiento de estos pacientes, considerando que la respiración bucal generalmente coexiste con una disfonía o sigmatismo, o alteración en la articulación de la letra "S" es el trastorno articulatorio más frecuente en el respirador bucal. En el respirador bucal de larga data se produce una disfunción maxilar, lo que junto a la mala posición lingual, produce una mala oclusión dentaria (mordida abierta), provocando dislalias fundamentalmente al tratar de emitir los fonemas S, CH, F, D, L, N, P, B y M.

Ortodoncista: es el encargado de cambiar la estructura bucal para una correcta respiración, mediante aparatos ortopédicos fijos o móviles. Trata los problemas de: compresión de maxilar, rotación posterior de la mandíbula, mordida abierta y cruzada. En el caso de los niños, se realiza la intercepción, para tratar de revertir este problema. Mientras que en los pacientes adultos se utiliza aparatología fija y en algunos casos cirugía.


REPORTE DE UN CASO

A continuación se presentara un caso de paciente femenino de cinco (5) años de edad con mal posición dentaria asociada a hábito de respiración bucal y deglución atípica, quien se remitió con el Otorrinolaringólogo para que continuara su tratamiento y se instalo sistema Trainer como sistema interoceptivo y de reducación.

Datos Personales

• Nombre: M C
  
  
• Edad: 05 años y 09 meses
  
  
• Lugar de Nacimiento: Centro Medico de San Bernardino; Caracas-Venezuela

Motivo de Consulta

Madre refiere; "A mi hija le están saliendo los dientes un poco torcido y quiero saber si eso se puede Corregir."

Antecedentes Familiares

Padre; Hipertenso Controlado, Alérgico a los mariscos y a la Penicilina. Madre; Refiere haber sido fumadora dejo el habito hace 6 años aproximadamente, en cuanto a su estado de salud se encuentra aparentemente sana.

Antecedentes Odontológicos

Padre; Refiere haber recibido Tratamiento Endodontico, Presenta Restauraciones y tiene antecedente de extracciones dentarias. Madre; Refiere haber recibido Tratamiento Endodóntico, Presenta Restauraciones, tiene antecedentes de extracciones Dentarias,


PRESENTA APIÑAMIENTO DENTAL.

Historia Médica

La paciente presenta alergia al polvo y a olores fuertes, es respirador bucal, madre refiere tenerla en control con Medico Otorrino desde hace dos (2) años aproximadamente. Se anexa Informe Medico de el año 2010; en el cual le diagnosticaron Hipertrofia Adenotonsilar y Rinitis Alérgica, en esta oportunidad le indicaron tratamiento medico y control al mes.

Historia dental

• Cronología de la erupción; dientes primarios 4 meses, dientes permanentes 4 años.
  
  
• Higiene Oral; Madre refiere que ella misma cepilla los dientes de la niña dos (2) veces al día (en la mañana y en la noche).
  
  
• Historia Psicoconductual; la paciente estudia tercer nivel, madre refiere que su promedio en notas es "A", no practica ningún deporte, pero le atrae todo lo referente a computación y tecnología. Al momento de la consulta la paciente se muestra Colaboradora y Extrovertida.

Examen Clínico

Análisis de Frente; forma de la cara triangular, presenta simetría facial y los tercios faciales son proporcionales entre si.

Análisis de Perfil; Perfil convexo y Angulo Nasolabial 89º

Análisis de la Sonrisa; la Línea Media dental superior se encuentra desviada aproximadamente tres milímetros hacia la Izquierda, mientras que la Línea Media dental inferior, desviada un milímetro a la izquierda con respecto a la superior.

Fotografías Intraorales; Presencia de Proceso Fistuloso a nivel del 1er Cuadrante, Diastema entre 11 y 21, Zona edentula a nivel del 72 y 82 por exfoliación natural, Sobremordida Vertical 4mm. La forma del arco superior e inferior es ovoide, se observa desviación de la línea media superior en relación al rafe medio, presencia de lesión de caries a nivel del 54. Se observan zonas edentulas a nivel del 72 y 82, apiñamiento antero inferior.

Análisis de los Modelos de Estudio

Forma de arco superior e inferior ovoide, espacio de primate presente en maxilar superior y ausente en el maxilar inferior, diastemas presentes entre 11 y 21, Espacios edentulos a nivel del 72 y 82, Over-jet: 4 mm, Over-bite: 4 mm, Clasificación de Angle; Clase II, División 2.

Maxilar Superior; Distancia Intermolar 34mm, Distancia Intercanina 34mm. Maxilar Inferior; Distancia Intermolar 30mm, Distancia Intercanina 23mm, curva de Spee 2,5mm.

Análisis de Dentición Mixta

Maxilar Superior:

Análisis de Nance

Maxilar Inferior:

Análisis de Nance

Análisis de Hixon y Olfather; No es posible realizar este análisis porque hay ausencia de los laterales.

Examen Radiográfico

Radiografía Panorámica; se observa en pleno intercambio dentario, no presenta ausencia de folículos permanentes.

Radiografía Cefálica lateral

Análisis Cefalométrico;

Análisis de Mc Namara

De acuerdo al análisis Cefalométrico anteriormente presentado se puede apreciar que la Base del Cráneo se encuentra inclinada, de acuerdo a los valores presentados se hace diagnostico de Clase II esquelética por retrusión mandibular, la paciente presenta un perfil óseo bastante convexo, inclinación del plano oclusal, el cual se encuentra relacionado a mordidas abiertas, tercio inferior de la cara largo e incompetencia labial. También se puede apreciar pro inclinación dental, retrusión del incisivo superior con respecto a la base del cráneo y pro inclinación de incisivo inferior. Otro dato importante realizado en el análisis, corresponde a las vías aéreas, donde se observa que hay una disminución en el valor de la vía aérea superior, lo que es indicativo de disminución de la capacidad respiratoria del paciente y que se corrobora con la clínica.

Análisis Carpal; el paciente se encuentra en Fase II o Fase de Aceleración, Estadio 2, el Potencial de Crecimiento corresponde a un Aumento progresivo del STH estrógeno, la Terapia Recomendada es la Ortopedia Funcional

Diagnostico

• Dentario; Clase I Canina y molar Clase II División 2.
  
  
• Cefalométrico; Clase II Esquelético, Retrusión Mandibular, Linguoversión de Incisivos superiores y Vestibuloversión de Incisivos Inferiores.

Lista de Problemas

• Respiradora Bucal y Apiñamiento Antero Inferior
  
  
• Plano Sagital; Clase II Molar, Linguoversión Dentaria Antero Inferior, Retro inclinación de Incisivos Superiores
  
  
• Plano Vertical; Mordida Profunda
  
  
• Plano Transversal; Línea Media Desviada

Objetivos del Tratamiento

• Corregir Hábito.
  
  
• Corregir Mordida Profunda.
  
  
• Corregir Apiñamiento antero inferior.
  
  
• Corregir retro inclinación de Incisivos superiores
  
  
• Corregir Vestibuloversión de Incisivos Inferiores

Plan de Tratamiento

• Plan de Tratamiento 1; Ortodoncia Interceptiva; eliminación de caries para mantener perímetro del arco, enseñanza de la técnica de cepillado y aplicación tópica de flúor.
  
  
• Plan de Tratamiento 2; Tratamiento con sistema Trainer T4K

Se decidió el Uso del Trainer T4K; ya que su diseño permite un mejor desarrollo en el arco dental y resulta eficaz para guiar la erupción temprana y para la corrección de hábitos mio funcionales, presenta unos canales dentales y arcos labiales que dirigen la dentición en erupción hacia una alineación correcta, el dispositivo de la lengua y el bumper labial resultan ideales para el tratamiento de hábitos. Además entre sus indicaciones, se encuentran para pacientes con apiñamiento antero inferior (ya que reduca la deglución), se usa en presencia de Clase II división 2, al corregir hábitos como respiración bucal, deglución atípica e interposición lingual (ya que permite la reducación dirigida a una posición de clase I, sobre la arcada superior), contribuye al tratamiento de la mordida profunda (permite abrir la mordida sin alargamiento facial), además es útil en el tratamiento de hábitos orales; tales como, deglución atípica y problemas de Fonación.

A continuación se mostrara secuencia fotográfica desde la instalación del sistema Trainer T4K.

Inicialmente se indico el uso del sistema Trainer T4K una hora en el día y durante toda la noche, además se hizo énfasis en retomar el control con el Otorrinolaringólogo. A demás se le mostro a la paciente como debe insertarlo y removerlo de la cavidad bucal, se mostro muy colaboradora y comprometida con el uso.

Fotografía Inicial; Nótese la Sobremordida vertical, inicialmente los dientes antero inferiores estaban contactando a nivel del paladar dejando incluso una muesca dibujada en el mismo y los laterales inferiores se encuentran haciendo erupción en posición lingual, mientras que losdientes anterosuperiores se observan retro inclinados.

Fotografía a los 15 Días con el uso del Sistema Trainer (T4K); la representante acude muy contenta a la consulta igual que la paciente; ya que manifiestan que a la semana con el uso del sistema ya habían notado cambios. En la fotografía se observa un adelantamiento de los dientes antero inferiores que ya están haciendo ligero contacto con los dientes antero superiores. La paciente refiere estar respirando un poco mejor, se recomendó nuevamente mantener control con Otorrino, la representante refirió que ya tenia la cita pautada con el mismo.

Fotografía al Mes y Medio con el uso del Sistema Trainer (T4K); en este tiempo con el uso continuo del Trainer T4K se observa muy buenos resultados los laterales inferiores ya se encuentran dentro del arco, existe un contacto anterior dentario en oclusión.

En esta última cita la representante menciono que estaba realizando exámenes Pre-Operatorios, debido que la paciente será sometida a una Adenotonsilectomia y cirugía de cornetes inferiores con cobleitor. Es importante la atención combinada entre el Medico Otorrino y el tratamiento interceptivo; ya que si solo se realiza tratamiento interceptivo y no es tratado el problema, aunque se logre un buen avance en cuanto a la corrección de la mal posición esta tendrá recurrencia.

Se Anexa ultimo informe Medico.

CONCLUSION

Esta investigación pretende inicialmente mostrar características de normalidad y el correcto funcionamiento de las Adenoides, las cuales forman parte del sistema linfático; así mismo, plantea las alteraciones que en ella se pueden producir y su relación con cavidad Bucal. Es por ello que se presenta un caso de paciente con hábito de respiración bucal y deglución atípica asociado a Hipertrofia de Adenoides. Resulta fundamental para el clínico conocer estas características de normalidad y sobretodo saber cuando remitir, ya que ante esta situación o cualquier otra situación que requiera la participación de otro profesional, se planifique el caso de la mejor manera o se coloquen los aparatos de ortodoncia Interceptiva o en su defecto tratamiento ortodóntico, pero no se cuente con un equipo multidisciplinario destinado a tratar los diferentes problemas que presente el paciente, los resultados no serán los que esperamos. En este caso se planteo la utilización del Sistema Trainer T4K y se mostraron los resultados obtenidos, pero para mantener el éxito del tratamiento y que continúe su evolución, la paciente debe someterse al procedimiento quirúrgico recomendado por su Medico Otorrino, en este caso la Adenotonsilectomia.