• Dr. José Francisco Gómez Clavel Profesor Titular A de tiempo completo. Facultad de Estudios Superiores Iztacala. UNAM.
  
  
• Mtra. María Hirose López Profesor Titular A de tiempo completo. Facultad de Odontología. UNAM
  
  CONTACTO
  Dr. José Francisco Gómez Clavel
  Laboratorio de Investigación en Educación y Odontología
  Carrera de Cirujano Dentista
  Facultad de Estudios Superiores Iztacala. UNAM, Av. De los Barrios No. 1
  Los Reyes Iztacala. Edo de México. México. C.P. 54090
  CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

Introducción

Los defectos de desarrollo del esmalte son clasificados como opacidades delimitadas, opacidades difusas e hipoplasias. Las opacidades se definen como un defecto cualitativo del esmalte que se caracteriza por una disminución de la mineralización (hipomineralización), mientras que la hipoplasia se define como un defecto cuantitativo producido por la falta de producción en determinadas zonas de la matriz del esmalte. Cuando hablamos de alteraciones del esmalte, clásicamente la atención se ha centrado generalmente en una alteración genética de baja prevalencia, la amelogénesis imperfecta, y en la fluorosis dental. Sin embargo, a partir de la década pasada otra anomalía adquirida ha preocupado a los dentistas de todo el mundo: la alteración de la mineralización del esmalte que afecta a los primeros molares permanentes e incisivos, denominada Hipomineralización Incisivo Molar (HIM). Estos defectos requieren tratamientos costosos en muchos casos, ya que ocasionan problemas estéticos e incrementan el riesgo de caries (1) (Figuras 1 y 2).

La hipomineralización del esmalte de los primeros molares permanentes es la más común de las alteraciones del desarrollo que se observan en los dientes. La prevalencia reportada para estas anomalías varía del 2.4 al 40.2 % (2). Estos molares son con frecuencia nombrados como molares de queso (cheese molars), debido a que las lesiones clínicamente se parecen al queso en color y consistencia. Otras denominaciones son: hipomineralizaciones idiopáticas del esmalte de los primeros molares permanentes, opacidades idiopáticas del esmalte de los primeros molares permanentes, hipomineralización no asociada a la fluorosis de los primeros molares permanentes, esmalte moteado no endémico de los primeros molares permanentes.(3).

El objetivo de este trabajo es el de difundir el conocimiento de la HIM como patología emergente, así como dar a conocer sus características clínicas y las opciones terapéuticas más indicadas.


Antecedentes

En 1987, Koch y colaboradores reportaron en Suecia que en el 15.4% de los niños nacidos entre los años 1966 y 1974 se presentaron graves lesiones de hipomineralización del esmalte de los primeros molares permanentes que se caracterizaban por opacidades que variaban del blanco cremoso al amarillo parduzco y que se presentaban en uno o en los cuatro molares permanentes, con afectación frecuente de los incisivos. Inicialmente esta condición se interpretó como una alteración diferente de la amelogénesis imperfecta, de la fluorosis o de las hipoplasias asociadas a trastornos ambientales ocurridos durante la amelogénesis.(4)

Alaluusua y colaboradores5 publicaron en 1996 dos estudios en los que describen los defectos de la mineralización en los molares de los seis años. Registraron los defectos del esmalte en los primeros molares permanentes, y excluyeron la hipoplasia y la fluorosis. También registraron la gravedad de los defectos de la siguiente manera: grave (pérdida de esmalte que necesita restauración, restauraciones atípicas), moderado (pérdida de esmalte) y leve (cambio de coloración), así como su tamaño, el cual se registró como: grande (>4.5 mm), moderado (=3.5mm) y pequeño (=2 mm).

En 2001 se publicaron tres estudios que reportaron la prevalencia de defectos del esmalte en primeros molares permanentes. Leppaniemi & cols. (2001) usaron los criterios de Alaluusua, mientras que Weerheijm & cols. (2001a) y Jalevik & cols. (2001) utilizaron el Índice de Defectos del Desarrollo del Esmalte (DDE), que adaptaron para poder describir el fenómeno de hipomineralización de los primeros molares permanentes. Los autores de estos reportes se reunieron en el congreso de la Asociación Europea de Odontopediatría que se celebró en Bergen en 2000, y concluyeron que habían descrito en sus trabajos la misma alteración, por lo que acordaron una definición y una nomenclatura para la Hipomineralización Incisivo Molar (HIM) 10 (Weerheijm & col., 2001a).(6,7,8,9,10)

Durante la reunión de la Asociación Europea de Odontopediatría en Atenas (2003) se establecieron los criterios para realizar estudios epidemiológicos de la HIM, mismos que pueden ser utilizados en la práctica clínica: (11)

• Se deben examinar los primeros molares permanentes e incisivos (4 molares, 8 incisivos)
  
• El examen clínico se debe realizar después de la limpieza dental, con los dientes húmedos.
  
• La mejor edad para realizar la búsqueda de HIM es a los 8 años.

En cada uno de los 12 dientes se debe registrar:

• Ausencia o presencia de opacidades
  
• Ruptura post-eruptiva del esmalte
  
• Restauraciones atípicas
  
• Extracción debida originalmente a HIM
  
• Molares o incisivos sin erupcionar

Prevalencia

La HIM es frecuente en muchas poblaciones a nivel mundial. Sin embargo, los datos publicados de su prevalencia son muy variables, con cifras que van de 2.4 a 40.2 %. La comparación entre los diferentes estudios es difícil, ya que se han utilizado diversos índices y criterios; las condiciones del examen clínico, los métodos de registro y los grupos de edades también han sido diferentes (Lygidakis & cols., 2010). Por ejemplo, Da costa-Silva & cols. (2010) revisaron 910 niños, entre los 6 y 12 años, y encontraron que la prevalencia de la HIM en áreas urbanas y rurales de Brasil es de 19.8%, de los cuales, 67.6% de los casos se consideraron con HIM moderada; los casos severos a los 6 años son pocos, aproximadamente 1%. Sin embargo el grupo de 12 años presenta un 10% de casos severos, diferencia que se explica por el mayor tiempo de exposición al medio oral y al desgaste y fractura de las superficies oclusales con hipomineralización, por lo que los niños con HIM tuvieron valores de CPO más altos.(12)


Etiología

El cuadro clínico es de origen sistémico, y se asocia con alteraciones sistémicas o agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros años de vida (13)

La HIM puede ser el resultado de la acción de diversos agentes ambientales que interactúan con los individuos afectados durante las etapas prenatal o perinatal, y que afectan el desarrollo del esmalte. Así mismo, por el momento no se puede excluir una predisposición genética (14,15)

Algunos estudios muestran una relación causal entre la ingestión de dioxinas a través de la leche materna, posterior a períodos prolongados de lactancia materna. También se ha asociado a la HIM complicaciones que dan como resultado episodios de hipoxia, como las que pueden ocurrir durante el parto o las que acompañan a enfermedades respiratorias como asma, bronquitis y neumonía. También se han propuesto, como patologías asociadas, a la insuficiencia renal, el hipoparatiroidismo, diarrea, malabsorción, malnutrición y la fiebre asociada a enfermedades infecciosas (16)

De acuerdo con reportes de Lygidakis, Dimou y Marinou en 2008, los niños con HIM presentan más problemas médicos que los del grupo control durante los períodos prenatal, perinatal y postnatal. La mayoría de estas enfermedades pueden producir hipocalcemia, hipoxia y pirexia, ya sea en el niño o en la madre. El número de dientes afectados se asocia con el tiempo en el que ocurre la agresión. Los niños con alteraciones prenatales, perinatales o postnatales presentan más dientes afectados en orden creciente. (17)

A partir de estudios experimentales en animales y en cultivo de tejidos de ameloblastos, la etiología de la HIM se ha asociado a fiebre, hipoxia, hipocalcemia, exposición a antibióticos (amoxicilina, eritromicina y un nuevo macrólido) y a las dioxinas (15)


Tratamiento

El tratamiento de los niños afectados por HIM debe ir dirigido, en primer lugar, al diagnóstico de las lesiones y al establecimiento del riesgo de caries. Cuando se presenten dientes con ruptura del esmalte y de la dentina desmineralizada, se debe emplear un manejo integral con control de la conducta y la ansiedad, con el objetivo de ofrecer a los pacientes un tratamiento sin dolor que permita la colocación de restauraciones con larga vida útil y el mantenimiento de una salud bucal adecuada, por lo que es importante establecer medidas de control de la caries.(16)

Los retos a los que nos enfrentamos al tratar a este tipo de pacientes, son un adecuado nivel de anestesia, un buen diseño de la cavidad y una selección apropiada de los materiales de restauración.

William y cols. (13) propusieron una guía de seis pasos para el manejo del paciente con HIM: .

1. Identificación del riesgo
   
2. Diagnóstico temprano
   
3. Remineralización y tratamiento de la hipersensibilidad
   
4. Prevención de caries y rupturas o fracturas post-eruptivas
   
5. Restauraciones y extracciones
   
6. Mantenimiento

La HIM puede conducir a tratamientos que requieran de extracciones y ortodoncia. Los tratamientos restaurativos frecuentemente fallan porque el esmalte de los dientes con HIM es suave, poroso, y no se delimita bien del esmalte sano (17)

Las preocupaciones de los padres y los pacientes relacionadas con la HIM incluyen aspectos estéticos, el desgaste rápido y la pérdida del esmalte, susceptibilidad aumentada a la caries, sensibilidad y, finalmente, la pérdida de dientes (16).

Cuando ocurre la ruptura y pérdida del esmalte después de la erupción de los dientes, la subsuperficie porosa del esmalte, e inclusive la dentina, se exponen, dando como resultado sensibilidad al aire frio y al agua caliente, a la comida y al cepillado (17) lo que genera una higiene oral deficiente que, a su vez, favorece la retención de placa y promueve el desarrollo rápido de lesiones de caries (7)

Los niños con HIM reciben más tratamientos odontológicos que los niños que no presentan esta anomalía del desarrollo (18) Los molares afectados requieren tratamientos extensos y pueden generar serios problemas tanto para el paciente como para el clínico, porque con frecuencia no se logra una buena profundidad de anestesia y se dificulta la colocación de los materiales de restauración de manera adecuada. La subsuperficie expuesta porosa y la dentina pueden ser invadidas rápidamente por bacterias, lo que resulta en inflamación crónica y complicaciones pulpares, que a su vez complican el uso de anestesia local (19)). Fagrell & cols (20) observaron en cortes de esmalte examinados con microscopía electrónica de barrido, bacterias adyacentes a la unión esmalte-dentina.(20)

Las investigaciones han mostrado que a la edad de 9 años, los niños afectados con HIM han recibido tratamiento odontológico diez veces más que los niños que no presentan esta anomalía, y los dientes afectados han sido tratados en promedio 2 veces (9)

Un problema que tiene que enfrentar el dentista es el manejo del miedo y la ansiedad en los niños con HIM, ya que estos pacientes tienen un historial de citas en las que han experimentado dolor (9)

Mathu-Muju & Wright (21) Propusieron un árbol de toma de decisiones para abordar el manejo terapéutico de la HIM, de acuerdo al nivel de afectación (ligera, moderada y grave), por lo que estos autores consideran los siguientes criterios:

• HIM ligera: opacidades delimitadas en los primeros molares permanentes (PMP) en áreas libres de estrés masticatorio; las opacidades están aisladas, no existen fracturas del esmalte en las áreas opacas, no hay antecedentes de hipersensibilidad dental y no hay lesiones cariosas asociadas con el esmalte afectado. Si las lesiones de hipomineralización están presentes en los incisivos, éstas son pequeñas.
  
  
• HIM moderada: se pueden observar restauraciones atípicas. Las opacidades están presentes en las caras oclusales y en los tercios incisales, sin ruptura del esmalte, pueden presentarse rupturas del esmalte producidas después de la erupción y/o lesiones de caries limitadas a una o dos superficies sin involucrar las cúspides. La sensibilidad de los dientes es reportada como normal, pero los pacientes y los padres están preocupados por el aspecto estético de los dientes.
  
  
• HIM grave: la ruptura del esmalte ocurre durante la erupción. El paciente reporta dolor o sensibilidad y con frecuencia se presentan lesiones de caries extensas asociadas al esmalte afectado, destrucción de la corona con involucramiento de la pulpa, y pueden existir restauraciones atípicas. Los pacientes y los padres están preocupados por la estética (2)

El manejo preventivo

Es muy importante iniciar con un enfoque preventivo en cuanto se realice el diagnóstico a una edad temprana, por lo que es importante brindar recomendaciones a los padres para el manejo preventivo de la HIM. Por ejemplo, se le debe indicar a un paciente con HIM la utilización de un dentífrico que contenga una concentración de fluoruro de al menos 1,000 partes por millón (22)

Otros fluoruros tópicos pueden ser útiles, como los barnices que contengan 22,600 PPM de F, ya que, a pesar de que no existen evidencias de su utilidad en pacientes con HIM, los fluoruros tópicos en general pueden reducir la sensibilidad y potenciar la mineralización de las áreas de esmalte hipomineralizadas.

Otro compuesto, el fosfopéptido amorfo de caseinato-fosfato de calcio (CPP-ACP) produce una solución estable supersaturada de calcio y fosfato que se deposita en la superficie del esmalte. Este compuesto ha sido incorporado a gomas de mascar sin azúcar, y se ha observado que promueve la remineralización de lesiones subsuperficiales en el esmalte (23) A partir de este hallazgo, se ha sugerido que la aplicación de un dentífrico CPP-ACP, puede desensibilizar los dientes afectados y servir como fuente de calcio y fosfato en los dientes con HIM que están en proceso de erupción (16)

En cuanto al uso de selladores de fosetas y fisuras, Mathu & Wright (21) sugirieron que si los surcos y fisuras son opacos y con coloración marrón, se debe utilizar un pretratamiento con hipoclorito de sodio al 5% para remover las proteínas intrínsecas del esmalte. La información del uso de selladores de fosetas y fisuras provienen del estudio de Kotsanos & cols. (2005), quienes reportaron que los selladores que aplicaron en 35 molares tuvieron que volver a ser colocados después de un período corto de tiempo.

En otro estudio, Lygidakis & cols. (14) reportaron que los selladores de fisuras en 54 niños con HIM, cuyos molares presentaban opacidades en oclusal, tuvieron una gran retención cuando se utilizaron adhesivos de 5ta generación antes de colocar el sellador.

Cuando se establece el diagnóstico de HIM, y los molares están en erupción, se pueden utilizar cementos de ionómero de vidrio como sellador, y dado que su retención es pobre, en cuanto el diente completa su erupción deben remplazarse con sellador de fosetas y fisura a base de resinas (25)


El tratamiento de los primeros molares

Después de resolver las dificultades de manejar la conducta del niño y para obtener un buen nivel de profundidad anestésica, la restauración de los primeros molares permanentes puede ser complicada respecto de la definición de los límites de la cavidad y la elección del material de restauración adecuado. La preocupación del diseño de la cavidad ha conducido a plantear dos posibles formas de abordarlas en los molares con HIM: remover todo el esmalte afectado hasta alcanzar el límite con esmalte sano (25;21) o remover sólo el esmalte poroso, o hasta que se perciba con la fresa que el esmalte es resistente. El primer acercamiento significa que se va a perder una gran cantidad de tejido, pero puede ser mejor opción debido a que el material de obturación se adherirá mejor al esmalte sano. El segundo abordaje es menos invasivo, pero puede significar que el esmalte defectuoso puede continuar desprendiéndose en pequeños fragmentos.

Existen diversos materiales que pueden ser utilizados por el dentista para restaurar cavidades convencionales, tales como ionómero de vidrio, ionómero de vidrio modificado con resina, resinas compuestas modificadas con poliácidos, resinas compuestas y amalgamas. Sin embargo, la amalgama es un material no adhesivo, por lo que su uso en estas cavidades atípicas no está indicado. Su incapacidad para proteger las estructuras remanentes, da como resultado, usualmente, la ruptura del esmalte (25)

Los pocos reportes de casos clínicos en donde se utiliza la amalgama en HIM reportan menores porcentajes de éxito que con el uso de resinas compuestas (18,27)

De la misma manera, las restauraciones con ionómero convencional o modificado con resina, no se recomiendan, y sólo deben ser usados como materiales temporales o intermedios (21)

El único material que parece ser adecuado para restaurar una o más superficies en los molares con HIM es la resina compuesta. Tres estudios clínicos muestran los resultados de estas restauraciones. Lykidakis & cols. (35) evaluaron el porcentaje de éxito de las restauraciones de composite colocados en una o más superficies, incluyendo cúspides de los molares afectados. Reportaron que, a los cuatro años, las restauraciones tuvieron un desempeño de bueno a aceptable. Después de un procedimiento clínico estricto, ninguna de las 49 restauraciones (18 de dos y 31 de tres superficies) necesitó remplazarse durante el tiempo que duró el estudio. Mejáre & cols. (27) hicieron el seguimiento de 76 niños con varios tipos de restauraciones por un período de 5.2 +/- 3.29 años. En los primeros molares permanentes, los cementos de ionómero de vidrio tuvieron el más bajo desempeño, en tanto que las resinas compuestas tuvieron el porcentaje de éxito más alto; las amalgamas y los compómeros tuvieron un desempeño intermedio. De las 34 restauraciones con composite, (29) (85.3%) tuvieron un desempeño de bueno a aceptable, las 5 restantes tuvieron que ser reemplazadas. Finalmente Kotsanos & cols. (18) reportaron un 74.4% de éxito para las restauraciones de resina compuesta que se colocaron en molares con HIM en niños de 7.7 años +/- 1.3 después de 48+/- 30.6 meses de seguimiento. Estos autores también reportaron que las restauraciones y los selladores de fisuras en los niños afectados tuvieron tres veces más probabilidad de necesitar retratamiento que los niños del grupo testigo (Figura 4).

Adhesión al esmalte hipomineralizado
El uso de diferentes sistemas adhesivos tiene ciertas limitaciones en los dientes con HIM debido a las características del esmalte afectado. El estudio de William (25) demostró que la adhesión al esmalte con hipomineralización es posible, pero la estructura del l esmalte afectado es porosa y con microfracturas, lo que disminuye la fuerza de adhesión, al igual que genera fallas cohesivas dentro del esmalte afectado.

El estudio de la ultraestructura y las características bioquímicas del esmalte (9,36,29,30) y la dentina (29,31) de los dientes con HIM, indican que el esmalte que rodea a las lesiones está menos afectado y que la dentina subyacente no tiene mayores cambios. Estos hallazgos permiten explicar los resultados aceptables de las restauraciones de resinas compuestas en los molares con hipomineralización, si previamente se ha removido todo el esmalte afectado (35)

El tipo de adhesivo utilizado también puede dar diferentes resultados, William & cols.(34) sugiere que los sistemas adhesivos autograbables tienen mejor fuerza de adhesión al esmalte hipomineralizado.


La restauración de molares permanentes con coronas totales

Las coronas preformadas de acero inoxidable están indicadas para el tratamiento de molares con hipomineralización con grandes defectos que incluyen las cúspides, y son una solución permanente. La hipersensibilidad dentinaria se elimina por completo, además de que se previene la destrucción de los tejidos dentarios asociada a la masticación y a la caries. La preparación coronaria es mínima y se recomienda cementar con ionómero de vidrio. La desventaja de esta técnica es la remoción de tejido sano interproximal, la cual se puede prevenir utilizando separadores ortodóncicos dos semanas antes de la colocación y cementación de las coronas (32) El uso de coronas elaboradas en el laboratorio no está plenamente aceptado, ya que la preparación coronaria implica la remoción de tejido dentario, aunque Koch & García-Godoy (33) presentan buenos resultados en 41 coronas que colocaron en niños de 6 a 8 años de edad.


La extracción de los molares con hipomineralización grave

El tratamiento de los primeros molares permanentes depende de varios factores como la edad, la importancia ortodóncica del diente afectado, la presencia de otras anomalías y las condiciones del diente afectado.

La edad del paciente es un factor importante cuando se tiene que tomar la decisión de cuál de los molares con hipomineralización debe preservarse o si se debe considerar la posibilidad de la extracción. Algunos autores sugieren que la edad óptima para la extracción de los primeros molares mandibulares es entre los 8.5 y los 9 años de edad. En algunos casos, los PMP con HIM presentan una destrucción rápida con sintomatología dolorosa inmediatamente a su erupción. La extracción en este período, puede generar problemas de sobreerupción del antagonista y asimetrías.

En muchos casos se recomienda una evaluación temprana por el ortodoncista. Dado que los PMP son rara vez una elección de extracción ortodóncica, el tratamiento ortodóncico posterior puede complicarse (34)


La restauración de incisivos permanentes hipomineralizados

Cerca del 71.6 % de los niños con HIM presentan afectación de los incisivos 36. La combinación más frecuente es de cuatro molares y dos incisivos afectados (35).

La distribución y gravedad de las lesiones varía aún en la misma boca, y no tienen un comportamiento simétrico. Cuando las lesiones se ubican en la cara labial de los incisivos superiores, puede generar preocupación por la estética. De acuerdo a lo reportado por Jälevik & Noren (36) las manchas amarillentas o pardas implican todo el grosor del esmalte y son más porosas, mientras que las lesiones blanco-amarillentas o color crema se localizan en la zona profunda del esmalte, por lo que la respuesta a las técnicas de blanqueamiento puede variar. Las diferentes técnicas que se emplean, como el blanqueamiento con peróxido de carbamida para las lesiones que abarcan todo el esmalte, y la microabrasión con ácido clorhídrico al 18% para remover la capa superficial del esmalte, pueden ser efectivas sólo en las lesiones superficiales.(37)

Los defectos del esmalte que no responden con una u otra técnica pueden ser tratados con una combinación de las dos. Sin embargo, los estudios que reportan el uso de las técnicas de blanqueamiento y microabrasión, se han realizado en dientes maduros, por lo que Lykidakis (2) cuestiona su uso en dientes inmaduros.

Otra técnica reportada como grabado-blanqueamiento-sellado ha sido sugerida por Wright (2002) para las lesiones pardo-amarillentas, y consiste en grabado con ácido fosfórico al 37% durante 60 segundos, blanqueamiento con hipoclorito de sodio al 5% durante 5 a 10 minutos, regrabado y colocación de un sellador o resina fluida en la superficie para ocluir los poros y prevenir la repigmentación. Es importante extremar las precauciones para evitar daño al paciente o al operador.

Otra alternativa para el tratamiento de los incisivos permanentes afectados en niños y adolescentes, es la utilización de resinas y carillas. La elección de una técnica directa o indirecta, depende de la preferencia y la experiencia del clínico, que deberá tomar en cuenta que el margen gingival de los dientes anteriores en niños y adolescentes sufre modificaciones que pueden generar problemas estéticos por la terminación cervical de las restauraciones.


Conclusiones

La HIM es una patología de origen sistémico que se asocia con alteraciones sistémicas o agresiones ambientales que ocurren durante los tres primeros años de vida, que afectan la fase de transición de los ameloblastos, y que se traduce clínicamente en un esmalte con hipomineralización. La prevalencia de la HIM parece aumentar en diversos países, y aunque no tenemos datos epidemiológicos en nuestro país, en este trabajo presentamos ejemplos de niños mexicanos con esta patología. Los niños con HIM tienen mayores necesidades de tratamiento, ya que el esmalte de los molares hipomineralizados puede sufrir fracturas, por lo que son más susceptibles de formar lesiones de caries y, por lo tanto, representan un serio problema al que se enfrenta el odontopediatra. La temprana identificación de estos niños permitirá el monitoreo de los PMP, para así asegurar que la remineralización y las medidas preventivas se incorporen a las prácticas higiénicas tan pronto las superficies afectadas sean accesibles al cepillado y a la aplicación de materiales restauradores preventivos.

Este trabajo recibió financiamiento del Programa de Apoyo para profesores de Carrera para la Formación de Grupos de Investigación 2011-2012 (PAPCA, FES Iztacala)