María Fernanda González, Gianfranco Guida, Diana Herrera. Oscar Quirós

INTRODUCCIÓN

Un hábito puede ser definido como la costumbre o práctica adquirida por la repetición frecuente de un mismo acto, que en un principio se hace en forma consciente y luego de modo inconsciente, como son la respiración nasal, masticación, el habla y deglución, considerados fisiológicos o funcionales, existiendo también aquellos no fisiológicos entre los cuales tenemos la succión que puede ser del dedo, chupón o labio, la respiración bucal, la interposición lingual en reposo y deglución infantil.

Los hábitos bucales (no fisiológicos) son uno de los principales factores etiológicos causante de maloclusiones o deformaciones dentoesqueléticas, los cuales pueden alterar el desarrollo normal del sistema estomatognático y una deformación ósea que va a tener una mayor o menor repercusión según la edad que inicia el hábito, cuanto menor es la edad, mayor es el daño.

Si actuamos de manera temprana tendremos más posibilidades de modificar el patrón de crecimiento de los maxilares y el desarrollo de los arcos dentarios, la igual que si eliminamos el hábito deformante antes de los 3 años de edad.

La falta de amamantamiento en los niños conlleva a una serie de situaciones como la succión y deglución inadecuadas que influyen en el desarrollo del sistema estomatognático del recién nacido causando alteraciones en la oclusión.(1)


CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOS HÁBITOS:

1. Instintivos: Habito de succión, el cual al principio es funcional pero que puede tornarse perjudicial, por la persistencia con el tiempo.
   
   
2. Placenteros: Succión digital o del chupón.
   
   
3. Defensivos: En pacientes con rinitis alérgica, asma, etc,en donde la respiración bucal se torna un habito defensivo.
   
   
4. Hereditarios: Malformaciones congénitas de tipo hereditario, por ejemplo: inserciones cortas de frenillos linguales, lengua bífida, entre otros.
   
   
5. Adquiridos: La fonación nasal en los pacientes de labio y paladar hendido.
   
   
6. Imitativos: Gestos ,muecas, etc.(1)

HABITO DE SUCCIÓN DIGITAL.

Etiología

Larson considera la lactancia artificial como agente etiológico de la succión no nutritiva, debido a que con frecuencia es más breve y requiere un menor esfuerzo físico.(1) Los hábitos de succión tardía son el resultado de frustraciones psicológicas debidas a contratiempos tanto escolares como familiares. El niño se refugia en la succión para escapar del mundo real que le parece muy duro. (1)

Las repercusiones de este habito derivan de la posición baja de la lengua, que deja ejercer presión sobre el paladar, de la hiperactividad de los músculos buccinadores que tienden a comprimir el paladar, de la presión pasiva del dedo sobre las arcadas dentarias y de la fuerza que ejerce el dedo sobre el paladar. (1)

La succión del pulgar provoca generalmente una mordida abierta anterior y distalización de la mandíbula, ocasionada por la presión que ejercen la mano y el brazo (2).

La succión podría explicarse en 3 etapas:

1. Etapa I (Succión normal del pulgar, no significativa desde el punto de vista clínico):
   
   
   • Desde el nacimiento hasta aproximadamente los 3 años de edad.
     
   • Frecuentemente en la mayoría de los niños, en particular en la época del destete.
     
   • Esta succión se resuelve de manera natural.
   
   
   
2. Etapa II (Succión del pulgar clínicamente significativa):
   
   
   • De los 3 años a los 6 ó 7 años de edad.
     
   • Es una indicación de posible ansiedad clínicamente significativa.
     
   • Es la mejor época para tratar los problemas dentarios relacionados con la succión digital.
     
   • Definir programas de corrección.
   
   
   
3. Etapa III (Succión del pulgar no tratada):
   
   
   • Cualquier succión que persiste después del cuarto año de vida puede ser la comprobación de otros problemas, además de una simple maloclusión.
     
   • Requiere tratamientos ortodónticos y psicológico. (5)

Tipos de hábitos de succión

Succión del pulgar: Los músculos activos en este hábito tienen la función de crear un vacío en la cavidad oral. La mandíbula se deprime por acción del pterigoideo externo, aumentando el espacio intraoral y creando una presión negativa. Los músculos de los labios se contraen impidiendo que el paso del aire rompa el vacío formado.

Succión del dedo índice: Puede producir mordida abierta unilateral, y/o protrusión de uno o más incisivos o caninos.

Succión del dedo índice y medio: Puede producir una mordida abierta, y/o la protrusión de uno o más incisivos o caninos.

Succión del dedo medio y anular: Puede producir una mordida abierta unilateral, protrusión de uno o más incisivos o caninos, intrusión o retroinclinación de los incisivos anteroinferiores.

Succión de varios dedos: Producen problemas similares, esto va a depender del número de dedos utilizados, la frecuencia y la intensidad de la succión.(5)


Efectos bucales del hábito de succión digital:

1. Protrusión de los incisivos superiores (con o sin diastemas).
   
   
2. Retroinclinación de los incisivos inferiores.
   
   
3. Mordida abierta anterior.
   
   
4. Prognatismo alveolar superior.
   
   
5. Estrechamiento, de la arcada superior (debido principalmente a la acción del musculo buccinador).
   
   
6. Mordida cruzada posterior.
   
   
7. Dimensión vertical aumentada.(3,4)

Tratamiento de la succión digital:

1. Explicar al niño con palabras acorde a su edad de los daños que causaría persistir en el hábito y persuadirlo a dejarlo o por lo menos a disminuir la frecuencia.
   
   
2. Aparatología removible o fija (rejilla lingual)
   
   
3. Terapia miofuncional el tono de la musculatura perioral.(4)

DEGLUCIÓN NORMAL

La deglución es una función biológica y coordinada, constituida por una conexión neurológica y un mecanismo sinérgico y antagónico de acciones musculares, regidas por arcos reflejos.(2)

Se caracteriza por:

• En el momento de la deglución los dientes superiores e inferiores están apretados, contacto intercuspideo.
  
  
• La mandíbula está firmemente estabilizada por la musculatura, por el V par.
  
  
• No hay actividad contráctil a nivel de los músculos periorales, la deglución no se exterioriza en la expresión facial.
  
  
• La lengua en el momento de deglutir queda situada en el interior de los arcos dentarios, su vértice en contacto con la parte anterior de la bóveda palatina(4).

La deglución normal se divide normalmente en 3 fases:

1. Fase bucal: consciente y voluntaria.
   
   
2. Fase faríngea: consciente e involuntaria.
   
   
3. Fase esofágica: inconsciente e involuntaria.(2)

HÁBITO DE DEGLUCIÓN INFANTIL O ATÍPICA

La deglución atípica, llamada también interposición lingual, se produce cuando el patrón de deglución infantil persiste luego de la erupción de los dientes anteriores. En ocasiones, se puede afirmar también, que la deglución infantil se trata de un fenómeno secundario a la presencia de una mordida abierta anterior. Si no existiera una mordida abierta anterior, la lengua no obstruiría ese hueco para lograr el correcto sellado durante de la deglución.(1)

Etiología

1. La alimentación artificial por medio del biberón.
   
   
2. Amígdalas inflamadas.
   
   
3. Desequilibrio del control nervioso.
   
   
4. Macroglosia.
   
   
5. Anquiloglosia.
   
   
6. Perdida temprana de los dientes anteriores y presencia de un diastema interincisal grande.
   
   
7. Factores simbióticos como la respiración bucal , habito de succión digital, etc.(1)

Tipos de deglución atípica

1. Con presión atípica del labio.
   
   
2. Con presión atípica de lengua.

Deglución atípica con presión atípica del labio (interposición labial)

Ocurre en pacientes que se encuentran normalmente en reposo y los labios no están en contacto. En el momento de la deglución, la selladura de la parte anterior de la cavidad bucal no se realiza, sino mediante una fuerte contracción del labio inferior, que se interpone entre los incisivos superiores e inferiores. Los incisivos inferiores de esta manera se inclinan en sentido lingual, apiñándose mientras los incisivos superiores se vestibularizan. El labio superior se torna cada vez más hipotónico y adquiere un aspecto de labio corto. El labio inferior se torna cada vez más hipertónico así como los músculos del mentón. La pérdida del contacto funcional anterior favorece la extrusión dentaria, aumenta el resalte y la sobremordida.(4)

Tratamiento

Se usa una placa labio activa o Lip Bumper. Cuando el paciente presenta una deglución atípica con interposición del labio superior será colocado en el arco superior.

Cuando ya se ha instalado la clase II división 1, con proyección de la maxila, crecimiento horizontal y sobremordida profunda, cuta etiología es un habito de deglución atípica con interposición del labio inferior, se debe usar al mismo tiempo un Lip Bumper, placa de levantamiento de la mordía anterior y aparato extrabucal.

Para la hipotonía del labio superior se recomienda que el paciente haga algunos ejercicios, el aparato utilizado como auxiliar en los ejercicios para tonificación labial es la placa vestibular o escudo vestibular.(4)

Deglución con presión atípica de la lengua.

En el momento de deglutir los dientes no entran en contacto. La lengua se aloja entre los incisivos interponiéndose a veces entre premolares y molares. La contracción de los labios y comisuras provoca un estrechamiento del arco de los caninos y del musculo mentoniano.
La deglución con presión atípica de la lengua se clasifica en:

• Tipo I: no causa deformación.
  
  
• Tipo II con presión lingual anterior: la lengua durante la deglución ejerce presión sobre los dientes anteriores por lingual o entre ellos. Las deformaciones son: mordida abierta anterior, mordida abierta y vestibuloversión, mordida abierta anterior, vestibuloversión y mordía cruzada posterior.
  
  Tratamiento de la deglución con presión atípica tipo II (deglución atípica con interposición dental anterior): una placa de Hawley superior con una rejilla anterior o perla de Tucat, que impedirá que la lengua siga interponiéndose entre los dientes. Los aparatos citados actúan solamente como impedidores porque no corrigen el habito.4 Además de impedir y reeducar la musculatura lingual, este aparato puede tener un tornillo expansor mediano o Resorte de Coffin, con la finalidad de descruzar la mordida posterior. También se puede descruzar por medio de un Quadhelix o Bihelix.(2)
  
  
• Tipo III con presión lingual lateral: la presión lingual se realiza en la región lateral del arco, a la altura de los premolares. Las deformaciones resultantes son: mordida abierta lateral, mordida abierta lateral y mordida cruzada.
  
  Tratamiento: el aparato utilizado es el mismo de antes solo que la rejilla impedidora se colocara lateralmente y al mismo tiempo, la lengua debe ser dirigida para una posición correcta mediante el reeducador.(4)
  
  
• Tipo IV con presión lingual anterior y lateral:
  Las maloclusiones resultantes son: mordida abierta anterior y lateral, mordía abierta anterior y lateral con vestibuloversión, mordida abierta anterior y lateral con vestibuloversión y mordida cruzada posterior.(2)

Diagnóstico

Debe observarse algunos aspectos en el paciente durante el acto de la deglución tales como:

1. Posición atípica de la lengua.
   
   
2. Falta de contracción de los maseteros.
   
   
3. Participación de la musculatura perioral con presión del labio y movimientos de la cabeza.
   
   
4. Soplo en lugar de succión.
   
   
5. Tamaño y tonicidad de la lengua.
   
   
6. Babeo nocturno.
   
   
7. Dificultad de ingerir alimentos sólidos.
   
   
8. Alteraciones en la fonación.
   
   
9. Acumular saliva al hablar.(1)

Terapéutica de la deglución atípica

1. Métodos funcionales: realizados habitualmente por el fonoaudiólogo.
   
   
2. Métodos psicológicos: aplicados por psicólogos por medio de acondicionamientos e hipnosis.
   
   
3. Métodos mecánicos: ejecutado por ortodoncistas mediante aparatos que buscan impedir u orientar la posición de la lengua durante la deglución.
   
   
4. Métodos mixtos: son los más indicados, porque integran los aparatos con ejercicios mioterapéuticos específicos.

HÁBITO DE RESPIRACIÓN BUCAL

La respiración normal es aquella donde el aire ingresa libremente por la nariz con un cierre simultaneo de la cavidad bucal, creándose así una presión negativa entre la lengua y el paladar duro en el momento de la inspiración, la lengua se eleva y se proyecta contra el paladar, ejerciendo un estimulo positivo para su desarrollo.

Durante la respiración bucal lo que se produce es que durante la inspiración y expiración, el aire pasa por la cavidad bucal, y como consecuencia, provoca un aumento de la presión aérea intrabucal. El paladar se modela y se profundiza, y al mismo tiempo, como el aire no transita por la cavidad nasal, deja de penetrar en los senos maxilares, que se vuelven atrésicos, y dan al paciente un aspecto característicos (aspecto de cara larga).(1)

Etiología

Las alteraciones que produce la respiración oral pueden catalogarse en 2 tipos:

• Por obstrucción funcional o anatómica: existe la presencia de un obstáculo que impide el flujo normal de aire a través de fosas nasales.(1) Por ejemplo, la presencia de adenoides hipertróficas, cornetes hipertróficos, tabique desviado, inflamación de la mucosa por infecciones o alergias.(4)
  
  
• Hábitos bucales: entre los que se pueden encontrar deglución atípica, interposición lingual, succión del pulgar entre otros.(1)

Características faciales y dentarias de la respiración bucal

• Síndrome de la cara larga (cara estrecha y larga, boca entreabierta, nariz pequeña y con narinas estrechas, labio superior corto, labio inferior grueso y evertido, mejillas flácidas y apariencia de ojeras.
  
  
• Mordida cruzada posterior, unilateral o bilateral acompañada de una moderada mordida abierta anterior.
  
  
• Paladar alto u ojival
  
  
• Retrognatismo del maxilar inferior.
  
  
• Labio superior corto e hipotónico
  
  
• Labio inferior hipertónico
  
  
• Músculo de la borla del mentón hipertónico4
  
  
• Labios agrietados y resecos.
  
  
• Mordida cruzada posterior unilateral o bilateral.
  
  
• Paladar profundo y estrecho.
  
  
• Arcada superior en forma triangular.
  
  
• Retrognatismo mandibular.
  
  
• Vestibuloversión de incisivos superiores.
  
  
• Linguoversión de incisivos inferiores.
  
  
• Linguoversión de dientes posterosuperiores.
  
  
• Apiñamiento
  
  
• Encías hipertróficas y sangrantes.(1)

Tratamiento

Se recomienda referir al paciente con un otorrinolaringólogo, una vez eliminado el factor causal de la respiración bucal, será necesario rehabilitar la musculatura por medio de ejercicios funcionales que fortalezcan los músculos periorales, para promover el cierre de los labios.

Los ejercicios de fortalecimiento muscular deben hacerse con una placa vestibular o un trainer, los cuales van impedir la penetración del aire por la boca.(1)

HABITO DE SUCCIÓN LABIAL

Este hábito por lo general se genera de forma secundaria a un hábito de succión digital o de deglución atípica, ya que este tipo de pacientes generalmente presentan un marcado overjet.(1)

Efectos bucofaciales de la interposición labial

1. Protrusión dentoalveolar superior.
   
   
2. Retroinclinación de incisivos inferiores.
   
   
3. Labio superior hipotónico.
   
   
4. Labio inferior hipertónico.
   
   
5. Incompetencia labial.
   
   
6. Hipertrofia del musculo mentoniano.
   
   
7. La presión excesiva del labio inferior que impide el correcto desarrollo de la arcada dentaria inferior.
   
   
8. Mordida profunda.
   
   
9. Por lo general los incisivos inferiores ocluyen en la mucosa palatina.
   
   
10. Retrognatismo mandibular.(1)

Tratamiento

Utilización de Lip Bumper , este aparato va influenciar favorablemente el desarrollo de la arcada inferior, ya que al separar el labio de los dientes anteroinferiores , se produce una expansión espontanea de dicha arcada.(1)


HÁBITOS DE POSTURA

Etiología

Los arcos dentales también pueden sufrir deformaciones causadas por las presiones anormales de postura ala dormir o sentarse, siendo el más frecuente el habito de dormir con el rostro apoyado sobre la mano, sobre el antebrazo o el uso de almohadas.(1)

Otro habito frecuente es el de apoyar las manos, al leer o estudiar, con la eminencia palmar y base del pulgar, descansando sobre los premolares y molares superiores, provocando con esta presión, un desplazamiento lingual de los dientes.(2)

El habito de postura, por tanto, tiene como resultado, una mordida cruzada posterior unilateral, sin desvió de la línea media Cuando hay desvió de la línea media, la etiología de la mordida cruzada no será el habito de postura, sino desvió mandibular causado probablemente por contacto prematuro de los canino deciduos.(2)

Tratamiento

Para la corrección de un hábito de postura, se está indicada la utilización de una placa hawley con una rejilla vestibular del lado donde se esté produciendo la mordida cruzada. Este aparato servirá de recordatorio al paciente, y siempre que apoye la cabeza sobre la mano o el brazo, apretara el carrillo contra esta rejilla.

Ahora bien, si se trata de una mordida cruzada unilateral en la dentición temporal, esta se puede corregir con la utilización de una placa con tornillo de expansión unilateral.(1)


RECOMENDACIONES

• Reconocer el hábito bucal (no fisiológico).
  
  
• Interceptar y corregir a tiempo el hábito.
  
  
• Implementar una terapia terapéutica con métodos mixtos en donde se integran aparatos con ejercicios mioterapéuticos.
  
  
• Los padres ante la necesidad de usar biberón, deben elegir una tetina ortodóntica, que es más parecida al pezón materno y permite un mejor contacto entre la lengua y el paladar.
  
  
• En casos específicos de ciertos hábitos, recurrir a especialistas para que se pueda completar exitosamente la corrección del hábito.
  
  
• Hacerle seguimiento al caso para evitar posibles reincidencias del hábito.

CONCLUSIONES

Una de las principales causas de las maloclusiones en la etapa del crecimiento son los hábitos bucales (no fisiológicos), de allí la importancia de interceptarlos y erradicarlos a tiempo, para un desarrollo armónico del sistema estomatognático.