Machado, R., Bastidas M., Arias E. Quirós O.

INTRODUCCIÓN:

Las tendencias actuales en la práctica de la Ortodoncia están dirigidas hacia los principios de la ortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodóncicos sin extracciones; y se han demostrado, los beneficios y los efectos ortopédicos logrados, tanto en sentido sagital como vertical, en las anomalías dento-maxilofaciales (1).

La Hendidura Labio Palatina es una malformación congénita que afecta al paciente y a su familia de muchas maneras, por lo que se requiere la intervención multidisciplinaria de diversas áreas de la salud.

Esta malformación causa además de problemas físicos y cosméticos, problemas fonéticos, auditivos, maloclusiones, anomalías y ausencias dentarias, colapso trasversal del maxilar, problemas emocionales y psicológicos.

Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contracción de la arcada dentaria superior después de los procedimientos quirúrgicos. La expansión maxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes.

El paciente con HLP requiere de múltiples intervenciones quirúrgicas para reparar el labio, el paladar o ambos. La cirugía del labio puede dar lugar a una rápida reducción del arco anterior mediante la aproximación de los segmentos divididos. Luego de la cirugía del paladar, puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de dientes primarios y permanentes, si el tejido cicatrizal inhibe la ampliación de la arcada superior (2).

Uno de los procedimientos ortopédicos más impresionantes lo constituye la separación transversal del maxilar a través de la expansión rápida palatina.

Entre los beneficios del tratamiento está el rápido incremento del ancho intermolar para aliviar las mordidas cruzadas posteriores del maxilar, sin efectos adversos en el perfil facial y se logra por tanto, la corrección de las desarmonías en el plano transversal, entre los arcos del maxilar y mandibular.

Ciertas maloclusiones transversales son tratadas por medio de expansores, que dependiendo de la necesidad se utilizará el más adecuado. En esta investigación se documentará el uso de la Expansión Rápida Maxilar (ERM), como tratamiento en las maloclusiones transversales de los pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP), siendo una alternativa en la diversidad de aparatología fija que tenemos a disposición en la actualidad.


DESARROLLO MAXILOFACIAL

El crecimiento y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio van asociados íntimamente con el crecimiento craneofacial, el cual, está directamente relacionado a la formación de los arcos branquiales, que están representados por crestas o barras arqueadas, separadas por surcos que aparecen durante la cuarta semana de vida embrionaria en la superficie ventrolateral de la cabeza del embrión. En el embrión humano se desarrollan 5 arcos separados por cuatro surcos branquiales ectodérmicos. En el mismo nivel de estos surcos externos el endodermo de la faringe presiona el mesénquima para los lados y se invagina para constituir la bolsa faríngea o branquial (Fig. 1) (3)

Cuando el desarrollo es normal, el primer arco branquial mandibular se bifurca dando origen a los procesos maxilar y mandibular que, conjuntamente con el proceso frontonasal, contribuyen para la formación de la boca propiamente dicha, labios, carrillos y fosas nasales. De esta manera, en un embrión de cuatro semanas, el estomodeo o boca primitiva de origen ectodérmico, está limitado superiormente por el proceso frontonasal, lateralmente, por lo procesos maxilares; inferiormente, por el proceso mandibular, y; al fondo, por la membrana bucofaríngea. La región del paladar se origina, en su mayor extensión, por la proliferación de los procesos maxilares, excepto en la región anterior formada a expensas del proceso nasal medial y que se constituye en la premaxila. Ésta alojará a futuro los cuatro incisivos superiores. El septo nasal surge como expansión caudal de la eminencia frontal, la cual se funde posteriormente a los procesos palatinos. Se separa, de esta manera, la cavidad nasal de la cavidad bucal definitiva (3).

Durante la formación del paladar primario surge un mecanismo de acomodación de la lengua debido al rápido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo la fusión de los procesos palatinos y la consecuente separación de la cavidad bucal de la nasal (3).

Los labios se forman cerca de la séptima semana, por la hendidura de la región gingival que, de esa manera, prosigue hasta la región de las mejillas (3).

HENDIDURA DE LABIO Y PALADAR

Cuando se altera el desarrollo normal, la falta de coalescencia o fusión entre estos procesos dará origen a las malformaciones congénitas (labio hendido, hendidura palatina, fisura facial oblicua) con profundas influencias en el posicionamiento de los dientes, en la estética facial y en la parte psicológica del paciente (3).

Las investigaciones de Stark en 1954 han confirmado el trabajo original de Sir Arthur Keith en 1941 que indica que en todas las hendiduras hay una deficiencia de tejido mesodérmico; podría incluso parecer que hay una cercana conexión entre el grado de deficiencia tisular y la severidad de la hendidura (4).

Desde el aspecto etiopatogénico para que aparezca la malformación es precisa una predisposición de tipo hereditario (causa endógena) unida a una causa exógena. De estas últimas, sólo son valorables aquella que hayan incidido en la madre durante el período comprendido entre la tercera y décima semanas de la vida embrionaria, ya que la fusión normal del paladar primario, incluido el labio, finaliza entre la sexta y la séptima semana (5).

PREVALENCIA

El Labio y Paladar Hendido son malformaciones frecuentes en nuestro país y su incidencia va en aumento al igual que la población. Algunos autores ubican su frecuencia en 1 por cada 1000 nacimientos (Takao Kimura, México), otros dicen que estadísticas mundiales hablan de una incidencia entre 1 por cada 500 y 1 por cada 700 nacimientos (Oscar Asencio, Guatemala). Mientras otras señalan para la raza amarilla 1 por 750 nacimientos, para la caucásica 1 por 1000 y la negra 1 por 2500 (6).

CLASIFICACIÓN

Existen diversas clasificaciones de estas anomalías y dentro de una misma malformación existen gran variedad de formas distintas. El enfoque terapéutico variará según la forma de hendidura que presente el paciente, por lo que es imprescindible clasificarlo antes de decidir el tipo de tratamiento que se requiere.

Olin (1960) dividió las HLP en cuatro grupos, de acuerdo a las estructuras anatómicas que se encuentran involucradas (Fig. 2) (7):

GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.

GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.

GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando el proceso alveolar.

GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar.

TRATAMIENTO DEL PROBLEMA TRANSVERSAL

Uno de los procedimientos ortopédicos más eficientes lo constituye la expansión transversal del maxilar a través de la expansión rápida palatina. Ricketts, dentro de su técnica bioprogresiva, considera la expansión rápida del maxilar como uno de los procedimientos ortopédicos y preortodóncicos necesarios en la mayoría de nuestros pacientes .

Los tratamientos que los ortodoncistas realizan pueden ser divididos en: (4)

• Tratamiento ortopédico dental.
  
• Tratamiento ortodóncico.

El tratamiento ortopédico dental propone buscar una relación normal máxilo-mandibular correcta y éstas que se encuentren en buena alineación con la base craneana. Entre los 4 y los 6 años de edad es el tiempo ideal para este tratamiento, pero si no existe la cooperación necesaria del paciente el tratamiento puede ser postergado hasta la dentición mixta (4).

El tratamiento ortodóncico es llevado a cabo durante la dentición mixta. El tratamiento es esencialmente de movimiento dental (4).

EXPANSIÓN Y DISYUNCIÓN

La expansión es el procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas dentarias de las hemiarcadas superiores por transformación de la base apical, mientras que la disyunción pretende el mismo fin pero en base a la separación de la sutura media palatina .

La expansión ortopédica, se refiere a la ERM (expansión rápida maxilar o disyunción) en la que los cambios son producidos principalmente en las estructuras esqueléticas subyacentes y no por el movimiento dentario a través del hueso alveolar (9).

La historia de dicho procedimiento ortopédico se remonta a la mitad del siglo pasado. En 1860 Emerson C. Angell fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolares ampliando el arco un cuarto de pulgada en dos semanas y observando que se producía un diastema interincisivo (Fig. 3). Este procedimiento fue refutado enfáticamente por Mc Quillen (1860) y Coleman (1865) argumentando que la separación de los dientes maxilares era imposible (10).

No fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostró el mecanismo preciso de la expansión rápida del maxilar debido a que no existen radiografías disponibles. La expansión rápida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace más de 40 años, estudios hechos en gatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959) corroboraron que la sutura media palatina se abría al utilizar este procedimiento (10).

Otros estudios realizados por Starnbach en monos demostraron que esta técnica no sólo tiene efecto sobre la sutura medio palatina sino que involucra todo el sistema circunmaxilar (10).

EFECTOS DE LA ERM EN EL COMPLEJO MAXILOFACIAL (Fig. 4) (9,10)

1. La presión aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, las curvas de los procesos alveolares, los dientes de anclaje, y poco a poco se abre la sutura.
   
   
2. La bóveda palatina mantiene su altura original.
   
   
3. Descenso y adelantamiento del maxilar.
   
   
4. Inclinación temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del hueso.
   
   
5. Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual es aproximadamente la mitad de la distancia de expansión, por lo cual esta medida no debe ser utilizada como referencia.
   
   
6. Rotación de los segmentos maxilares: el vértice lo conforma la espina nasal posterior y la base el diastema central.
   
   
7. Dientes póstero-superiores: angulación de 1° a 24° aproximadamente y ligera extrusión.
   
   
8. Estiramiento del mucoperiostio palatino.
   
   
9. Posible resorción radicular en los dientes de anclaje.
   
   
10. Rotación mandibular: la mandíbula tiende a oscilar hacia abajo y hacia atrás debido a la ligera extrusión de los dientes póstero-superiores; (por lo cual la expansión debe realizarse cuidadosamente en pacientes con plano mandibular inclinado y/o tendencia a mordida abierta).
    
    
11. Incremento de la altura facial anterior.
    
    
12. Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepción del esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansión).
    
    
13. Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz, por lo que hay incremento del flujo de aire.

DISYUNTOR

En esta investigación se contemplará el uso del disyuntor Hyrax, que es un aparato diseñado para la expansión rápida del maxilar superior cuando existe una disminución del diámetro transversal esquelético, aumentando al mismo tiempo la longitud de la arcada. Utiliza una fuerza intensa sobre los sectores alvéolodentarios de la arcada superior sin producir movilización de piezas dentarias sino abriendo la sutura media palatina y formando nuevo hueso (11).

Para el control del avance del tratamiento, además mediante radiografías oclusales, se puede confirmar que la sutura se está abriendo y se puede comprobar clínicamente porque aparece un diastema entre los incisivos centrales superiores. Ese diastema disminuye y puede llegar a desparecer en aproximadamente 15 a 20 días (11). Normalmente se cierra espontáneamente por la acción de las fibras transeptales (12).

Una expansión palatina muy rápida puede producir en niños pequeños cambios indeseables en la nariz ya que al ampliar el ancho de la bóveda palatina también lo hace el piso de fosas nasales (12).

El ensanchamiento total es la suma de la verdadera disyunción y de la inclinación coronaria (12).

En edades tempranas es necesario corroborar que las raíces hayan completado su calcificación para evitar que se presenten reabsorciones (12).

Los aparatos de expansión rápida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza (Zimring e Isaacson, 1965), es decir, entre 1.400 a 4.500 gramos (13).

El expansor tipo Hyrax en los adultos, produce cambios esqueléticos mayores cuando la expansión es asistida quirúrgicamente. (14)


EXPANSOR TIPO HYRAX

Este expansor está conformado por (Fig.6):

• Tornillo tipo Hyrax (7 a 11 mm).
  
• Conectores de acero inoxidable.
  
• Elementos de retención: bandas.

INDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

• Mordidas cruzadas posteriores.
  
  
• Maloclusiones Clase II esqueléticas, división 1, con o sin mordida cruzada posterior.
  
  
• Maloclusiones Clase III temprana.
  
  
• Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clínicamente detectado por las severas oclusiones invertidas posteriores bilaterales.
  
  
• En fisuras de Labio y Paladar
  
  
• En apiñamientos dentarios.

CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

• Pacientes que no cooperen con el tratamiento.
  
  
• Pacientes que tengan un simple diente cruzado.
  
  
• Pacientes con asimetría maxilar o mandibular.
  
  
• Pacientes con mordida abierta, plano mandibular inclinado, o perfil convexo.
  
  
• Adultos con severas discrepancias esqueletales, ya sean ántero-posteriores, transversales o verticales.

ACTIVACIÓN

El grado de apertura de activación del tornillo varía según las distintas marcas comerciales.

Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen variaciones individuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total (9).

Según Mayoral la disyunción palatina consta de tres etapas: expansión activa, estabilización y contención. Durante la primera etapa se da ¼ de vuelta al tornillo cada 15 minutos durante la primera hora y después se instruye al paciente para que siga haciendo tres activaciones por día (¾ de vuelta) (9).

Según McNamara la expansión del tornillo debe realizarse una o dos veces por día hasta alcanzar la expansión adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con alambre o acrílico para evitar movimientos. Finalizada la expansión el aparato se deja en boca como mínimo 3 meses más para permitir la reosificación de la sutura (9).

Zimring and Isaacson recomiendan; en pacientes jóvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5 días, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes adultos (etapa estacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas diarias los primeros 2 días, 1 vuelta diaria en los próximos 5 a 7 días, y 1 vuelta cada otro día para el resto del tratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato ¼ mm .

Mayoral y Aristeguieta, por medio de implantes metálicos colocados a cada lado de la sutura media palatina en la zona que está sujeta a mayor presión, demostraron que en los pacientes tratados con disyunción palatina a nivel del hueso basal no se observaba recidiva, lo que explica la aposición de nuevo hueso a través de la sutura. En cambio, a nivel de los dientes, encontraron una recidiva coronaria promedio de un 23,7% en los segundos premolares y de un 28,2 % en los molares, aunque la expansión sea siempre menor en esta zona (9).


DISCUSIÓN

De 4 reporte de casos que se encontraron en la literatura, el protocolo de activación del hyrax en pacientes con hendidura de labio y paladar fue el siguiente:

Según Tisnado-Florián C.

• En paciente masculino de 10 años de edad.
  
• Activación del hyrax: 2 veces diarias durante 3 días seguidos, con 2 días de descanso.

Según Chandrasekar R., Sridevi K.S.

• En paciente femenino de 14 años de edad.
  
• Activación del hyrax: ¼ de vuelta en la mañana y en la noche.

Según Susami T., Kuroda T., Amagasa T.

• En paciente masculino de 23 años de edad.
  
• Sometido a osteotomía del hueso alveolar maxilar por palatino y vestibular en la región premolar y molar.
  
• Activación del hyrax: al día siguiente de la osteotomía, ¼ de vuelta 2 o 3 veces por día.

Según Tae K.C., Gong S.G., Min S.K., Oh S.W

• En paciente femenina de 20 años de edad.
  
• Sometida a distracción osteogénica para movilización del maxilar.
  
• Activación del hyrax:
  
  
  • Período post-operatorio de 7 días.
    
  • Al octavo día, giro 2 veces en la mañana y 2 veces en la noche hasta la siguiente consulta 4 días después.
    
  • Luego activación por 3 días más, dándole vuelta 2 veces al día.

Observamos que:

• Los 4 reportes de caso fueron diferentes, en cuanto a edad, nacionalidad, sexo y características clínicas.
  
  
• Encontramos como característica clínica en común: fisura de labio y paladar.
  
  
• Las disyunciones en los 4 casos se realizaron previo a la colocación de aparatología fija.
  
  
• El protocolo de activación en los 4 casos se produjo como mínimo ¼ de vuelta 2 veces al día.

Es importante revisar de manera sistemática, realizando un estudio de tipo prospectivo, un mismo protocolo de tratamiento que pueda ser empleado en pacientes con hendidura labio palatina de modo que pueda extrapolarse dicho tratamiento en estos pacientes y que pueda ser evidenciado con una mejor población, ya que únicamente se consiguió reporte de casos.


CONCLUSIONES

El abordaje ortopédico, en los casos de hendiduras labio palatinas, se ha considerado como un elemento fundamental en la búsqueda del adecuado funcionamiento de la cavidad bucal y la estética facial. La interacción multidisciplinaria se evidencia en un enfoque centrado en el diagnóstico y la planificación del tratamiento para el paciente. Es necesario un análisis cuidadoso de las relaciones esqueléticas y dentarias en los tres planos del espacio antes de poder establecer un plan de tratamiento específico para las necesidades de estos pacientes. Debe tomarse en cuenta que ellos suelen desarrollar retrusión maxilar luego que la hendidura ha sido reparada; lo cual requiere ser corregido durante el período de crecimiento.

La expansión rápida maxilar es una alternativa de tratamiento para estos pacientes. Es necesario hacer una evaluación de qué tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y tener en cuenta, la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinación molar, la colaboración del paciente, y la edad como factor fundamental para conseguir la separación de la sutura media palatina, entre otros factores.

Si la alteración transversal acompaña a otra maloclusión vertical o ántero-posterior, ha de tratarse primero la transversal.

Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM serán a nivel transversal y en el perímetro del arco, siendo poco significativos en sentido sagital y vertical. La reorganización ósea sutural tras una ERM se dará en un tiempo no menor de 3 meses, esto es un factor importante para garantizar una mejor estabilidad. Una vez corregida la maloclusión transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias.

El expansor tipo Hyrax es un aparato con el cual se puede utilizar para realizar la ERM. Se obtienen resultados rápidos y bien tolerados por el paciente, es de fácil manejo, eficaz y permite una corrección esquelética del problema transversal del paciente actuando a nivel de las bases óseas. Podemos considerarlo también como un medio terapéutico complementario en pacientes respiradores bucales ya que en las fosas nasales aumenta la distancia entre las paredes laterales, con lo que favorecemos a aumentar la permeabilidad nasal, mejorando la respiración.

El ortodoncista debe tomar en cuenta los aspectos antes mencionados englobándolos todos y dirigiéndolos hacia un solo objetivo, restablecer función y estética, y complemento a esto, la autoestima de los pacientes con labio y paladar hendido.(20)